多發(fā)傷護理查房-PPT課件

1、多發(fā)傷病人護理查房關節(jié)脊柱姬甜樂查房的主要內容 病例匯報 護理相關知識 主要的護理診斷及護理措施查房目的掌握多發(fā)傷病人的護理措施做好氣管切開及拔管后的護理防止并發(fā)癥的發(fā)生加快患者的康復提高護士的相關疾病護理知識患者一般資料姓名：劉秋花性別：女年齡：52歲入院日期：2014、8、11入院方式：急診送入ICU主管醫(yī)生：王朝旭（ICU）、石建偉醫(yī)療診斷：頸脊髓損傷、腰椎壓縮性骨折多發(fā)肋骨骨折、雙側橈骨遠端骨折等。病情簡介 患者以“高處墜落傷后頭面部出血、四肢癱瘓感覺消失”為主訴急診入ICU。頜面部撕裂傷、頭皮撕脫傷，傷口污染嚴重。左下唇撕裂傷。四肢肌力0級。在ICU行氣管插管、中心靜脈置管、擴充血容

2、量。入院CT示：頸椎多發(fā)棘突及橫突骨折 雙側多發(fā)肋骨骨折 L2、L3右側橫突骨折 左肺挫傷 鼻骨、鼻中隔骨折 額面部頭皮多發(fā)軟組織損傷。雙腕關節(jié)正側位X線示：雙側橈骨遠端骨折。8月11日在全麻下行“面部外傷清創(chuàng)縫合術+頭皮清創(chuàng)縫合術+雙側橈骨遠端骨折清創(chuàng)縫合+整復石膏外固定術”。8月12日在局麻下行“氣管切開術”。8月30日在全麻下行“頸后路C3-7單開門椎管擴大成型內固定術”。9月13日在全麻下行“頭皮感染清創(chuàng)縫合術”。病情簡介9月23日10:00患者由ICU轉入我科。氣管切開處人工鼻連接吸氧，應用心電監(jiān)護。右側鼻飼管通暢。右鎖骨下深靜脈置管通暢。頭枕部有一32cm皮膚破潰有淡紅血性滲出液，

3、雙上肢屈肘伸肘肌力3級，握力0級，雙下肢肌力0級。小陰唇中度腫脹，留置尿管通暢。陰道有黃白色稀薄分泌物。婦科會診：滴蟲性陰道炎。壓瘡評估評分10分。何為頸脊髓損傷?頸脊髓損傷：是指由于外界直接或間接因素導致頸脊髓損傷，在損害的相應階段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。頸脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質。頸椎解剖脊椎骨：頸7（C）胸12（T）腰5（L）骶5（S）34個尾骨分類通常分類：橫向和縱向損傷程度分類：脊髓震蕩，挫傷，牽拉，扭轉，撕裂，完全橫斷。部位分類：高位頸椎、頸髓損傷，低位頸椎、頸髓損傷 （高位頸椎、頸髓損傷）指寰樞椎發(fā)生的脫位

4、、骨折、脊髓等損傷。 （低位頸椎、頸髓損傷）指第37頸椎的損傷。（損傷最多的部位）病因一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞如何搬運病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱

5、、背馱式。1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。4.括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。臨 床 表 現(xiàn)脊髓損傷程度 完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷

6、平面以下運動、感覺完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運 動或感覺仍有部分保存治 療 方 式非手術治療手術治療非 手 術 治 療適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊 帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療手術治療目的恢復脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性并發(fā)癥功能功能障礙褥瘡泌尿道感染和結石便秘呼吸道感染體溫失調一般護理1、體位 搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和

7、制動。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術后2小時內特別注意傷口部位的出血情況，短時間出血量多，應及時的報告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。 一般護理3）、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術24-48小時后，咽部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應及時的檢查和采取措施。3、飲食護理 頸前路術后24-48小時內以流質飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質、半流質逐步過渡

8、到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。何為氣管切開術？氣管切開術是切開頸段氣管，放入氣管套管，氣管切開術以解除喉原性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy的一種常見手術。 目的：保證呼吸道通暢，保證有效通氣。適應癥喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 取氣管異物 頸部外傷伴有氣管損傷 氣道濕化濕化方式的選擇： 溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻） 霧化器霧化吸入 應用推注泵持續(xù)靜注濕化液 氣道內注入或滴入濕化液氣管切開后的護理1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用加濕器，定時以紫外線消毒室內空氣，每天

9、按時通風。氣管切開后的護理2、病人體位顱內壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手術及鼻飼病人取半臥位，根據病情也可給予側臥位，經常轉動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯，要經常叩背。氣管切開后的護理3、護士了解氣管套管的結構，以免危急時因慌忙而造成錯誤。4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部。5、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進入套管內。6、密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。氣管切開后的護理7、及時吸痰：吸痰時間是病情而定，吸痰時向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安增進護患關系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除

10、氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。 氣管切開后的護理8、保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應及時更換）。術后護理個別問題喂養(yǎng)及胃管最好在入院48小時內開始在喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充氣情況使用小號胃管避免胃內容積的過量胃管最好安置到幽門以下（鼻空腸管的應用）小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好 注意事項氣管切開拔管護理呼吸道梗阻解除后病人可經喉正常呼吸時,可試堵內套管,如病人呼吸平穩(wěn),咳嗽排痰功能佳,痰液可經喉自口內咳出,安睡正常,一般24-48小時可拔管,拔管一般在白天,以便于觀察病

11、情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在.(患者胸悶,大汗,從新出現(xiàn)呼吸困難,應立即拔出堵塞,過幾天在考慮重新堵管.氣管切開拔管護理拔管后頸部創(chuàng)口不必縫合(因甲狀軟骨愈合較快,縫合后反是肉芽向內生入氣管)可用油紗布或消毒紗布遮蓋,及用蝶形膠布固定。一般一周左右,創(chuàng)口可自行愈合.該患者目前治療級護理鼻飼飲食口腔護理霧化吸入尿管護理膀胱沖洗陰道擦洗陰道塞藥必要時吸痰應用氣墊床氣道護理應用抗生素：左氧氟沙星、頭孢他啶等應用促進神經恢復（甲鈷胺）、化痰平喘（氨溴索、氨茶堿等藥物治療。該病人有哪些護理診斷及措施？清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳嗽有關保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強觀察和保持氣道

12、通暢2.吸氧3.減輕脊髓水腫4.加強呼吸道護理翻身叩背、輔助咳嗽排痰、吸痰、霧化吸入、持續(xù)人工鼻濕化氣道5.深呼吸鍛煉6.氣管切開及拔管后護理（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管（2）學習有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續(xù)輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。（3）避免氣道干燥：持續(xù)人工鼻濕化護理（4）氣管切開者需指導患者學習用動作表情，書寫或圖片方式與陪護人員交流。5）拔管后護理：當原發(fā)疾病治愈，病人可經喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管2448h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創(chuàng)口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。效果評價： 負

13、壓吸引呼吸道分泌物，患者學會有效咳嗽。低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關1、給氧2、根據病情監(jiān)測血氣分析3、氣管切開連接給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背 預期目標：病人適當時間逐步安全停氧氣 效果評價：血氧飽和度維持在95-100恐懼焦慮：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護理過程，減輕其焦慮預期目標：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護理評價：病

14、人的恐懼焦慮減輕，配合治療護理體溫升高：與肺部感染、泌尿系感染、頭皮撕脫傷有關1)評估病人早期體溫過高的癥狀及體征，Q4h測量體溫，脈博及呼吸，遇體溫不正常，隨時測量與記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間進行，以保證病人有足夠的時間休息。3）及時補充營養(yǎng)和水分。4）病人寒顫是注意保暖，高熱時物理降溫，大汗時及時更換衣服及被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理6）遵醫(yī)囑足量應用有效抗生素藥物。評價：病人體溫37.7-38.7。體溫調節(jié)無效：與體溫調節(jié)中樞紊亂或自主神經功能障礙有關1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時，觀察局部皮膚情況3、必要時遵醫(yī)囑使用藥物

15、降溫4、合理使用抗菌素5、注意觀察手術傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴格無菌操作預期目標：病人體溫正常評價：脊髓損傷不能自主調節(jié)體溫軀體活動感知障礙：與脊髓損傷，神經功能障礙有關1、評估頸椎局部疼痛，壓痛情況2、評估上下肢肌力，關節(jié)活動度、運動和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評估膀胱的功能5、持續(xù)監(jiān)測病人的病情變化，注意有無截癱平面的升高或下降預期目標：病人的神經功能處于較平穩(wěn)狀態(tài)評價：病人無新的損傷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與獲得食物困難或無能力獲得食物有關指導病人進食易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；遵醫(yī)囑給予靜滴

16、腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。注意鼻飼飲食量、時間、溫度。評價：患者可經口進食營養(yǎng)物質皮膚完整性受損:與病人外傷有關1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。 2、兩小時翻身一次，日夜堅持。3、對骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。使用適量皮膚保護劑。4、傷口定期消毒更換輔料。預期目標：預防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人無壓瘡。評價：病人無壓瘡。泌尿系感染：與留置尿管、陰道炎有關1、留置尿管期間，注意引流管的位置，如仰臥時引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側臥時尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿

17、常規(guī)及細菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無菌，注意尿道口的常規(guī)護理。4、遵醫(yī)囑補充液體，防止泌尿系統(tǒng)結石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素給予陰道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌陰道膠囊陰道填塞。預期目標：病人了解預防感染的有關注意事項，愿意配合做好泌尿系統(tǒng)的護理，無泌尿系統(tǒng)感染。評價：患者尿液澄清，滴蟲性陰道炎繼續(xù)治療。 肺部感染：與肺挫傷有關1、鼓勵病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。2、定時翻身、叩背，幫助痰液引流?？諝庀?。3、每日作霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，氣管切開吸痰，操作前后手消毒。4、合理使用抗菌素及祛痰藥物，霧化吸入。5.協(xié)助做好體位排痰。預期目標：病人了解預防

18、感染的重要性，能配合各種護理，盡量減少發(fā)生肺部感染的可能評價：血常規(guī)：紅細胞壓積：30.5%（正常35-49），中性粒細胞百分比:64.5%（正常50-70）,淋巴細胞百分比%:27.7%（正常20-40）白細胞：7.7（正常4-10）。雙肺聞及散在孝鳴音，對癥治療應用氨溴索、氨茶堿。 便秘：與長期鼻飼飲食有關1、用腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應用開塞露、液體石臘，必要時23天灌腸一次。4、訓練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，堅持做一階段直至反射建立，當用手指按壓肛門后就可排便。預期目標：病人

19、排便正常評價：通過藥物灌腸，病人有大便排出潛在并發(fā)癥： 肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。幫助患者被動活動四肢。預期目標：病人能配合被動并自主經功能鍛煉評價：目前病人無明顯肌肉痙攣、關節(jié)攣縮潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，抬高患肢15-30，以利于靜脈回流。經常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應及時報告醫(yī)生并做相應的處理。病情允許的情況下，盡早進行功能鍛煉,幫助患者進行患肢股

20、四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓練量。鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序應用氣壓泵等。評價：患者下肢無腫脹，血液循環(huán)好。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥 骨折復位固定后，臥床時應抬高患肢，以利于腫脹消退；嚴密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴重，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、腫脹明顯，應立即檢查，匯報醫(yī)生，適當放松外固定。評價：重整石膏，血液循環(huán)好。潛在并發(fā)癥-肢體血液循環(huán)障 1、對新行石膏固定的病人進行床頭交接班，擦凈末梢皮膚上的石膏，以便觀察血液循環(huán)。 2、抬高患肢以利靜脈血液和淋巴液回流：上肢可用托板或懸吊架；下肢可用枕頭墊起，使患處高于心臟水平20cm。 3、教會病人及其家屬觀察肢體血液循環(huán)障礙的先兆，當出現(xiàn)肢體疼痛難忍、末梢腫脹明顯、皮溫較健側低、感覺遲鈍、足背動脈或橈動脈搏動減弱中的任何一項時，均應及時報告醫(yī)護