危重病人的營養(yǎng)支持和檢測要點

1、危重病人的營養(yǎng)支持和檢測要點主要涉及內(nèi)容創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變危重病人臨床營養(yǎng)支持的目的病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定營養(yǎng)支持的時機、途徑、方法危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)掌握的原則腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN）危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測 能量 機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要. 測定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運動、代謝反應(yīng) 維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動 來源：1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 K

2、cal ( 4555%) 代謝率變化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常燒傷面積多發(fā)創(chuàng)傷嚴重感染長骨骨折腹膜炎中小手術(shù)后中度禁食創(chuàng)傷或感染后外科病人的能量需要變化二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素腎上腺素胰高糖素能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降 胰島素創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變的關(guān)系兒茶酚胺胰島素抵抗各種手術(shù)后的氮丟失乳腺癌手術(shù)腹股

3、溝疝修補術(shù)闌尾炎腹腔感染迷走神經(jīng)切斷及 幽門成形術(shù)胃次全切除術(shù)粗隆下截骨術(shù)膽囊切除術(shù)（復(fù)雜）潰瘍病穿孔修補術(shù)（感染）全胃切除術(shù)平均氮丟失(g)151849546575114136175時限（天）1012101055101010營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾 病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長 營養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費用增高臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡 保持瘦肉體 維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能促進病人康復(fù) 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝

4、紊亂與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 營養(yǎng)支持與ICU預(yù)后MICU調(diào)查：N138，營養(yǎng)攝入過低和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人預(yù)后。 Robinson L,et al.CCM.2004;32:350. MICU調(diào)查：N200,有計劃的營養(yǎng)支持管理，明顯縮短了機械通氣時間。 ；125：1445571.病史 營養(yǎng)不良的原因2.靜態(tài)指標(biāo)人體測量指標(biāo)體重(kg) = 100 體重 實測體重標(biāo)準(zhǔn)或平時體重 體重下降和營養(yǎng)不良狀況標(biāo)準(zhǔn)值 營養(yǎng)狀況 90 無營養(yǎng)不良 8090 輕度營養(yǎng)不良 6080 中度營養(yǎng)不良 30： 肥胖 18-20：可

5、能營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風(fēng)險極大 BMI20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳 老年人BMI10mm 40%50%* 30%39%* 13mm上臂中部肌周長 男20.2cm 40%50%* 30%39%* 18.6cm 肌酐/身高指數(shù) 1 60%80%* 40%59%* 40%* 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 2000 12002000 9001200 15g* 營養(yǎng)不良的篩查和評價經(jīng)驗性估計：輕度應(yīng)激：2030kcal/天；中度應(yīng)激：3040kcal/天；重度應(yīng)激：4050kcal/天；特殊病例（嚴重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：6080kca

6、l/天。Harris-Benedict預(yù)計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75體重+5身高-6.76年齡REE(女)=65.09+9.56體重+1.85身高-4.68年齡 危重病人能量需求的評估間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來間接計算代謝率。是現(xiàn)代臨床的金標(biāo)準(zhǔn)。危重病人能量補充原則 “允許性”低熱卡應(yīng)激早期合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人能量供給在2025 kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo),即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。補充代謝需要的底物，避免加重應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽、脂代謝

7、障礙與脂肪沉積等 營養(yǎng)支持的時機1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。營養(yǎng)支持途徑與選擇原則通過鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）為主要的營養(yǎng)供給方式TPN PN+EN TEN腸外營養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN應(yīng)用指征 TPN: 1）胃腸道功

8、能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 腸外營養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）不宜給予腸外營養(yǎng)支持的情況：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；嚴重高血糖尚未控制。 碳水化合物種類: 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、功能: 提供能量; 構(gòu)成細胞，構(gòu)成神經(jīng)組織； 保肝解毒作用；需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中

9、毒)腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 1腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則1重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，強化胰島素治療控制血糖水平。 脂肪組成:大豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 濃縮的能源; 2. 構(gòu)成機體組織； 3. 必需脂肪酸的來源; 4. 促進脂溶性維生素的吸收; 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空). 需求: 1. 占總能量的 30%50% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3%腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則2細胞膜腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則2常用類型：長鏈脂肪乳劑（

10、LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml將分別提供（500kcal）（1000kcal）和（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的4050，1kgd腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則2脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用產(chǎn)生影響含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。 氨基酸/蛋白質(zhì) 腸外營養(yǎng)的核心。目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。輸入要求：氮量足夠，同時有足夠的非蛋白熱量供給。組成：結(jié)晶L-氨基酸。含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：

11、11：3 。 腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則3腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則3細胞內(nèi)氨基酸的平衡支鏈氨基酸（BCAA）BCAA強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。精氨酸能調(diào)理機體的免疫功能，在復(fù)方氨基酸液增加精氨酸的含量達2%， 將有利于增加病人的免疫功能。腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則3谷氨酰胺 利于蛋白質(zhì)合成 改善免疫功能 是腸粘膜細胞，淋巴細胞所需的能量底物 組織特殊營養(yǎng)非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應(yīng).建議標(biāo)準(zhǔn): NPC : N = 150 :

12、 1腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則3 礦物質(zhì), 微量元素包括: 鈉、氯、鉀 (電解質(zhì)) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經(jīng)細胞壁的轉(zhuǎn)運. 3. 參與神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮. 4. 構(gòu)成機體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營養(yǎng)支持主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則4電 解 質(zhì)鉀和磷是細胞內(nèi)的主要離子，每4180kj（1000kcal）營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷。鈉是細胞外液主要的陽離子，每日需125150mmol（911g/d）。氯離子的輸入量與鈉相當(dāng)。鎂在體內(nèi)其半量在細胞外液中，另半量在

13、骨中，每日需鎂10mmol。鈣是骨骼的構(gòu)成物。每日應(yīng)輸入鈣25mmol。腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 1.外周靜脈貴要靜脈簡便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高 PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。 3.中心靜脈鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥 危重病人營養(yǎng)液的配制及用法1 熱量： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (術(shù)后早期 1

14、:120)3 電解質(zhì)4 維生素5 微量元素TNA配制的步驟為：1 將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2 將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4 將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重病人營養(yǎng)液的配制及用法1 將安達美及無磷酸鹽 的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內(nèi)。 5 將含有復(fù)合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的

15、方法混勻袋中 內(nèi)容物。 1 液中葡萄糖的濃度應(yīng)25%；2 鈉、鉀離子的總量應(yīng)150mmol/L，鈣與鎂離子應(yīng)4mmol/L；3 TNA液的pH值應(yīng)；4 應(yīng)含有足量的氨基酸；5 不加入其他藥物；6 保存在425，并要求在2448h內(nèi)輸注。7 嚴格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意：胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化學(xué)屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化

16、液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）EN優(yōu)點改善和維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征與時機應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。EN時機：早期EN是指：“進入ICU 24-4

17、8小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 當(dāng)重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腹臥位腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑無誤吸風(fēng)險有

18、誤吸風(fēng)險時間長于6周無誤吸風(fēng)險有誤吸風(fēng)險配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病

19、、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管飼(1)一次投給,每次250400ml,一日46次(2)間歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)1624小時腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘

20、留量如果潴留量200ml，維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估有助于增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的措施：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可予促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受 病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？ 腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方 高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方 需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方重癥病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測液體平衡血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、血脂測定、血常規(guī)檢查體重、氮平衡肌酐/身高指數(shù)免疫功能測定代謝調(diào)理與營養(yǎng)藥理學(xué)一、代謝調(diào)理1、環(huán)氧化酶抑制劑2、促蛋白質(zhì)合成因子的作用二、營養(yǎng)藥理學(xué)：Gln、精氨酸、膳食纖維、魚油、核苷酸等的作用。危重病人營養(yǎng)