農(nóng)藥中毒分類、救治和法醫(yī)鑒定要點

1、農(nóng) 藥 中 毒分類、救治和法醫(yī)鑒定要點概 述農(nóng)藥（pesticide）： 指農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中用于消滅、控制有害動植物（害蟲、病菌、鼠類、雜草等）和調(diào)節(jié)植物生長的各種藥物。What is a pesticide?A pesticide is any substance or mixture of substances intended for: preventing, destroying, repelling, or mitigating any pest. Though often misunderstood to refer only to insecticides, the term pest

2、icide also applies to herbicides, fungicides, and various other substances used to control pests. Acute toxicityAcute toxicity of a pesticide refers to the effects from a single exposure or repeated exposure over a short time, such as an accident during mixing or applying pesticides. Various signs a

3、nd symptoms are associated with acute poisonings. A pesticide with a high acute toxicity can be deadly even if a small amount is absorbed. It can be measured as acute oral toxicity, acute dermal toxicity or acute inhalation toxicity. chronic poisoning effectsCarcinogenicity-ability to produce cancer

4、 or to assist carcinogenic chemicals. Mutagenicity-ability to cause genetic changes. Teratogenicity-ability to cause birth defects. Oncogenicity-ability to induce tumor growth (not necessarily cancers). Liver damage-death of liver cells, jaundice (yellowing of the skin), fibrosis and cirrhosis. Repr

5、oductive disorders-such as reduced sperm count, sterility, and miscarriage. Nerve damage-including accumulative effects on cholinesterase depression associated with organophosphate insecticides. Allergenic sensitization-development of allergies to pesticides or chemicals used in formulation of pesti

6、cides. 急性中毒中，農(nóng)藥居首位，有機磷占大多數(shù)，其中劇毒的甲胺磷和1605中毒占有機磷中毒大的60。分類： 用途：殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、植物生長調(diào)節(jié)劑和殺鼠劑。 化學結構：有機磷類、有機氯類、有機氮類、有機硫類、砷制劑、氨基甲酸脂類、擬除蟲菊脂類毒性 一、劇毒類 甲拌磷、內(nèi)吸磷 二、高毒類 敵敵畏、氧化樂果、 三、中度毒類 樂果、敵百蟲 四、低毒類 馬拉硫磷等。我國禁用的農(nóng)藥敵枯雙、普特丹，毒理試驗證明對動物有致畸作用；二溴乙烷、殺蟲脒，因?qū)θ祟愑兄掳┪ｋU性；二溴氯丙烷，因?qū)游镉兄峦蛔兒椭掳┳饔?，并可男性長期接觸者精子數(shù)減少，導致不育；艾氏劑、狄氏劑、六六六、DDT等，因?qū)俑邭埩艮r(nóng)藥

7、，易造成環(huán)境污染；氟乙酰胺、毒鼠強等殺鼠劑，因?qū)θ?、畜均有劇毒，且易引起二次中毒。有機磷農(nóng)藥中毒Organophosphorous pesticide有機磷農(nóng)藥廣譜、高效、低殘留，應用廣泛R1ZPR2XR1和R2為甲氧基（CH3O-)或乙氧基（C2H5O-）Z為氧原子或硫原子X為烷氧基或芳氧基磷酸脂類化合物有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥絕大多數(shù)品種為磷酸脂類化合物。屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒，除少數(shù)（敵百蟲）為固體外，其他多呈淡黃色或棕色油狀液體，有似大蒜樣臭味，一般不溶于水。Organochlorines (Continued)Properties which made them

8、 good insecticides:low volatilitychemical stabilitylipid solubilityslow rate of biotransformation and degradationOrganochlorines (Continued)These properties also led to their demise because of their persistence in the environment, bioaccumulation, and biomagnification through the food chains. 在酸性介質(zhì)中

9、水解速度較慢，在堿性介質(zhì)中水解速度較快。在氧化劑或生物酶催化下容易被氧化。多數(shù)不能耐受較高溫度的作用。有異構化現(xiàn)象。中毒途徑皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。分類劇毒:LD5010mg/kg，甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、八甲磷高毒: LD5010100mg/kg，甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒: LD50100 1000mg/kg，敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒: LD5010005000mg/kg，馬拉硫磷(4049)。有機磷農(nóng)藥磷酸酯類：如敵敵畏、磷胺、速滅磷 硫代磷酸酯類：如對硫磷、甲基對硫磷、辛硫磷、內(nèi)吸磷二硫代磷酸酯類：如樂果、甲拌磷（3

10、911）、馬拉硫磷（4049）膦酸酯類：如敵百蟲、丁酯磷等氟磷酸酯類：如甲氟磷（甲胺氟磷）、丙胺氟磷等酰胺基磷酸酯類：如育畜胺磷、八甲磷等。焦磷酸酯類：如特普、雙硫磷等。 P174表格有機磷農(nóng)藥中毒原因suicidehomicide accident沙林毒氣的受害者令人毛骨悚然。有機磷農(nóng)藥毒理作用進入人體途徑：呼吸道、消化道以及完整的皮膚。體內(nèi)分布：迅速分布到全身各組織臟器并與組織蛋白牢固結合。代謝：512h血中濃度最高，體內(nèi)代謝迅速，大部分經(jīng)過腎臟排出，24h難測出，48小時完全消失。毒物的吸收和代謝吸收:皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。代謝:分解與氧化(肝)，氧化后毒性增強，分解后毒性降低。對

11、硫磷氧化成對氧磷毒性增強300倍，內(nèi)吸磷氧化成亞楓毒性增強5倍。排泄:腎臟、糞便、呼氣、出汗有機磷在體內(nèi)轉化氧化作用：使毒性增加昆蟲。 （1）氧化脫硫反應。（2）硫醚腱氧化變?yōu)轫炕騺嗧俊＃?）O脫烷基反應。水解反應：解毒反應哺乳動物。 參與的酶：（1）磷酸酶，（2）羥基酯酶，（3）酰胺酶。中毒機制對乙酰膽堿酯酶的抑制：主要抑制膽堿酯酶的活性，造成乙酰膽堿在體內(nèi)堆積，引起膽堿能神經(jīng)的高度興奮。（可逆不可逆（磷?；├匣福?對神經(jīng)病靶酯酶（NTE）的抑制: organophosphate induced delayed neuropathy OPIDN-有機磷遲發(fā)性神經(jīng)病：某些種類的有機磷農(nóng)藥，

12、在中毒后12周，部分病人可發(fā)生周圍神經(jīng)病。中毒機制對心肌損傷：心肌酶改變免疫毒理機制：其他毒性作用：體內(nèi)代謝紊亂有機磷中毒死亡原因：呼吸衰竭主要死因呼吸中樞麻癖主要作用肺水腫、呼吸機麻癖、支氣管痙攣及支氣管內(nèi)積聚黏液加重因素中毒致死量P174 有機磷中毒癥狀急性膽堿能危象（acute cholinergic crisis, ACC ） 可伴心衰、心率、心電圖、心肌酶改變中間綜合征(intermediate syndrome, IMS)有機磷遲發(fā)性神經(jīng)病(organophosphate induced delayed neuropathy- OPIDN )acute cholinergic cr

13、isis (ACC)、毒蕈堿（M）樣癥狀： 多數(shù)腺體分泌、平滑肌收縮，及括約肌松弛。腺體分泌表現(xiàn)多汗，流涎、流淚、鼻溢、痰多級肺部濕羅音。平滑肌收縮表現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、瞳孔縮小、視力模糊、腹痛腹瀉、惡心嘔吐。括約肌松弛表現(xiàn)大小便失禁。acute cholinergic crisis (ACC)、煙堿（N）樣癥狀： 交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)皮膚蒼白、心率增快、血壓升高。作用與骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭，表現(xiàn)肌束震顫，肌無力，肌麻痹，呼吸機麻癖可至呼吸停止。、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀： 輕者頭暈頭痛，緊張興奮，情緒不穩(wěn)；重者抽搐驚厥，昏迷。嚴重者呼吸與循環(huán)中樞抑制，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

14、intermediate syndrome, IMS多發(fā)生與中毒后2496小時（或27天），發(fā)生于ACC與OPIND之間。并非每個中毒者都發(fā)生。表現(xiàn)：肌無力。 （頸肌、肢體近端肌、腦神經(jīng)和所支配肌肉，重者累及呼吸?。C制: 與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關。 死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹及顱N受累 瞼下垂、眼外展障礙和 面癱 organophosphate induced delayed neuropathy- OPIDN常在急性重度中毒癥狀消失后12周（部分35周）出現(xiàn)癥狀。首先累及感覺神經(jīng)，后至運動神經(jīng)。表現(xiàn)為四肢（先下肢后上肢）末端感覺麻木、疼痛等感覺異常，向

15、近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能觸物。2周后，疼痛變?yōu)槁槟?，運動障礙表現(xiàn)為肢體無力、逐漸發(fā)展為遲緩性麻癖，活動受限、肌肉萎縮等周圍神經(jīng)病變癥狀、體征，尤以下肢為重。organophosphate induced delayed neuropathy- OPIDN反跳：有機磷中毒患者，經(jīng)過治療，癥狀明顯緩解后（中毒后恢復期，約1周內(nèi)），突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類中毒者。與（1）毒物清除不徹底，殘留毒藥重新吸收。解毒藥停用過早或減量過快有關。 （2）有機磷在肝內(nèi)逐漸代謝氧化后增強了毒性。Mechanism of ActionBoth organophosphate

16、and carbamate insecticides act by inhibiting the action of acetylcholinesterase (AchEase) at the synapse between two neurons or between a motor neuron and a muscle.AChEase is the enzyme responsible for the breakdown of the neurotransmitter acetylcholine (ACh).Organophosphate compounds are irreversib

17、le inhibitors of AChEase while carbamate compounds are reversible inhibitors of AChEase.Mechanism (Continued)The reaction between an organophosphate and the active site on AChEase (a serine hydroxyl group) results in the formation of an intermediate that undergoes partial hydroylsis with the loss of

18、 the Z group, leaving a stable, phosphorylated, permanently inhibited enzyme.Signs and symptoms are prolonged and persistent. Without intervention, the toxicity will persist until sufficient amounts of new AChEase are synthesized in 20 to 30 days.Mechanism (Continued)Carbamate compounds attach to th

19、e serine hydroxyl group, the X group is removed by hydrolysis forming a carbamylated enzyme, and then decarbamylation occurs regenerating free, active AChEase.Carbamate pesticides are really just poor substrates for AChEase. 有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準（GB7794-87）- 四級觀察對象：輕度癥狀，ChE活力70 以上。輕度中毒：有一定M/N/C癥狀， ChE活力7050中度

20、中毒：癥狀加重，ChE活力5030、肌顫、瞳孔縮小。 重度中毒：癥狀加重，ChE活力30、上述癥狀 十 昏迷，肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。尸體檢驗所見急性中毒尸表：尸斑顯著，呈暗紫紅色。尸僵早而強，肌肉痙攣。瞳孔縮?。ㄉ贁?shù)兩側瞳孔大小不對稱），眼結膜散在點狀出血?？诒侵車邪咨菽趦?nèi)異味，夏季可見口周死蠅。尸體檢驗所見急性中毒消化系統(tǒng)： 胃內(nèi)可聞到有機磷特殊味道，有時可見黃色或白色胃內(nèi)容與農(nóng)藥混合液。 胃及十二指腸粘膜充血并有點狀出血，腐蝕性（敵敵畏）胃可呈灰白或灰褐色壞死。 鏡下：胃粘膜表層壞死、點狀出血，粘膜下層充血、水腫，并有少量中性粒細胞浸潤。胃腸壁平滑肌收縮波，小腸壁縱行肌層明顯。

21、肝淤血、水腫。胰腺包膜下及間質(zhì)可見灶性出血，胰腺腺泡上皮細胞漿內(nèi)可見空泡形成。尸體檢驗所見急性中毒心血管系統(tǒng)： 右心房及右心室輕度擴張，右心及大靜脈內(nèi)充滿暗紅色流動性血液。心肌間質(zhì)充血、水腫。 遲發(fā)性急性死亡者：可見心肌損害，心肌局部Z帶消失，有小灶性肌細胞溶解壞死。尸體檢驗所見急性中毒呼吸系統(tǒng)： 氣管及支氣管內(nèi)有較多白色泡沫液體，肺水腫明顯。 鏡下：肺顯著淤血、水腫及灶性出血。細小支氣管痙攣收縮，管壁肌層增后，支氣管粘膜形成向腔內(nèi)聚集 “花邊樣“改變。肺氣腫，肺不張。尸體檢驗所見急性中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 軟腦膜淤血水腫，腦內(nèi)小血管淤血擴張，呈明顯腦水腫，部分見小血管周圍腦組織出現(xiàn)疏松淡染區(qū)。部

22、分見少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫脹和小血管周圍紅細胞滲出。尸體檢驗所見急性中毒其他：腎淤血及輕度水腫，腺體上皮細胞空泡變性。OPIDN：周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，繼發(fā)脫髓鞘改變。中毒性疾?。M紋肌的肌原纖維變性、壞死）檢材采集現(xiàn)場：嘔吐物、洗胃液、剩余食物、可疑容器?？诜何竷?nèi)容、胃組織和血液。呼吸道：肺、血液。注射：局部皮膚、皮下組織及肌肉。皮膚形成水泡者，抽取水泡液。遷延死亡：肝、腎膀胱充盈：尿液。法醫(yī)鑒定要點有接觸有機磷農(nóng)藥機會提取檢材送檢，檢出致死量有機磷農(nóng)藥。尸體解剖，病理檢驗有中毒表現(xiàn)。尸體解剖，未發(fā)現(xiàn)其他疾病、外傷。案情排除暴力作用。法醫(yī)鑒定注意點有典型有機磷中毒表現(xiàn)，懷疑中毒。檢材檢出

23、毒物，也可測血中ChE 。在尿中檢出對硝基酚對硫磷或?qū)ξ幌趸?，檢出二氯乙醇敵敵畏或敵百蟲。膽堿酯酶在冷藏條件下穩(wěn)定。陰性結果考慮：檢材采取處理是否得當。分析方法是否靈敏。有機磷農(nóng)藥施藥規(guī)范第二節(jié) 氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒化學結構歸屬于氨基甲酸酯類氨基甲酸酯類殺蟲劑：選擇性強、殺蟲譜廣，對人類和魚類有低毒、結構簡單、易于合成。分類：取代苯基氨基甲酸酯 雜環(huán)氨基甲酸酯 氨基甲酸肟酯中毒原因自殺服毒 誤食 他殺投毒加工生產(chǎn)過程意外毒理作用入體途徑：呼吸道、消化道吸收，皮膚（慢）。分布：很快分布肺、腎、肝、心、腦。 胃血肺腎肝心腦 代謝：體內(nèi)無蓄積，代謝迅速，代謝形式氧化（鼠、兔），水解，結合（人）毒理作

24、用毒作用機制： 類似有機磷農(nóng)藥。膽堿酯酶抑制劑。與有機磷農(nóng)藥不同點：作用快恢復快對紅細胞膽堿酯酶親和力明顯大于血漿膽堿酯酶肟類化合物復能劑可以影響氨基膽堿酯酶的復能，而對有機磷僅能在老化前有效。中毒致死量P185中毒癥狀癥狀同有機磷相似。不同點：癥狀急而嚴重，如未死亡，短時間內(nèi)恢復。實驗室檢查：膽堿酯酶活性，代謝產(chǎn)物測定接觸。尸體檢查所見類似有機磷檢材采取類似有機磷法醫(yī)鑒定要點類似有機磷毒物分析陰性考慮：取材是否及時。分析方法是否正確。與有機磷區(qū)別：中毒癥狀較輕。胃內(nèi)容無氣味，瞳孔大小不規(guī)則。第三節(jié) 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒擬除蟲菊酯類農(nóng)藥：殺蟲活性高，合成工藝復雜，生產(chǎn)工藝精細。主要用于棉花、果

25、樹、茶葉的病蟲防治、家庭滅蚊蠅。中毒原因自殺操作不當他殺意外毒理作用入體途徑：皮膚、胃腸道。分布:全身，中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量高，血液、肝、脂肪、皮膚含量較高。代謝：肝酯酶和微粒體混合功能氧化酶催化分解。作用機制：不清。作用部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)。毒理作用震顫、四肢痙攣、驚厥性扭曲、舞蹈樣癥狀。某些中樞性神經(jīng)遞質(zhì)有關。瘙癢、發(fā)麻、刺痛、燒灼感等皮膚刺激癥狀刺激神經(jīng)末梢。中毒致死量P187中毒癥狀皮膚接觸、口服神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛頭暈、乏力、失眠、胸悶、視物模糊、委光等。口服消化道癥狀明顯。對全血膽堿酯酶活性無明顯影響。臨床分級：輕度、中度、重度尸體檢驗未有特征性表現(xiàn)提取臟器毒物分析檢材采取胃內(nèi)容嘔吐物血尿

26、腦肝法醫(yī)鑒定要點接觸機會中毒癥狀檢材毒物分析排除疾病、暴力外傷案情調(diào)查第四節(jié) 有機氮農(nóng)藥中毒殺蟲脒防治水稻害蟲中毒原因自殺誤服使用不當毒理作用入體途徑：皮膚接觸、消化道吸收。分布：肝腎、脂肪、肌肉代謝：快，體內(nèi)代謝成多種物質(zhì)，無明顯蓄積。中毒機制：不清。中毒致死量P190中毒癥狀嗜睡、青紫、出血性膀胱炎神經(jīng)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他：尸體檢驗無特征性表現(xiàn)提取檢材毒物檢驗檢材提取胃內(nèi)容血尿液法醫(yī)鑒定要點同前第五節(jié) 沙蠶毒素類農(nóng)藥中毒代表藥：巴丹、殺蟲雙中毒原因：自殺、誤服，偶有他殺毒理作用：體內(nèi)吸收、代謝和排除都快。 毒作用可逆。 中毒機制-競爭性地占據(jù)占據(jù)膽

27、堿能神經(jīng)遞質(zhì)受體，阻斷突觸傳導。殺蟲雙中毒致死量P192中毒癥狀殺雙蟲輕中度中毒：神經(jīng)中毒，消化道癥狀，低熱，意識障礙。重度中毒： 呼吸衰竭死亡。尸體檢查： 無特殊特征。 提取血、尿、肝作毒物分析。法醫(yī)鑒定要點： 同前。第六節(jié) 五氯酚鈉中毒中毒原因：防護不當，自殺，意外。毒理作用： 通過皮膚、呼吸道和胃腸道吸收，皮膚吸收迅速。吸收后肝、腎含量高。 毒作用機制氧化磷酸化的解偶聯(lián)劑，使得生物氧化產(chǎn)生的能量不能用于ADP的磷酸化。 中毒致死量P193中毒癥狀： 急性 慢性尸體檢驗所見：檢材采取：法醫(yī)鑒定要點：第七節(jié) 矮壯素中毒中毒原因毒理作用中毒致死量：矮壯素中毒中毒癥狀：尸體檢驗所見：檢材采?。悍?/p>

28、醫(yī)檢驗要點：第八節(jié) 除草劑中毒除草醚中毒2、4滴丁酯中毒敵草快中毒百草枯中毒第九節(jié) 其他農(nóng)藥中毒滅幼脲中毒暑瘟錫中毒溴甲烷中毒代森鋅中毒滅幼脲中 毒-治療1.催吐 ： 水300500ml/次， 2. 洗胃 ： 時間 ： 6小時最好 液體：一般用水 敵百蟲禁用NaHCO3 對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、 甲胺磷、樂果、馬拉 硫磷禁用 PP溶液 迅速清除毒物： 催 洗 導包括用肥皂水清洗污染的皮膚、洗胃、導瀉、血液灌流或換血等。 九、IMS的治療：支持療法 機械通氣：長托寧（阿托品）：維持量給藥。 支持療法：注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持循環(huán)，防治感染。大劑量復能劑：有人認為機械通氣的同時給予突擊量的氯

29、磷定有效，1.0/h3 im，以后 1.0/2h3，以后至24h。24h后每連用23天。十、有機磷中毒的診斷要點史：有機磷毒物接觸史；流：四流：流汗、流涎、流涕、流淚；痛：腹痛腹瀉；難：呼吸困難迷：躁動昏迷；?。和卓s??；顫：肌束震顫；十、診斷要點急：急性肺水腫抽：抽搐吐：嘔吐血：血壓先升高后降低休：休克速：心動過速蒜：呼氣及嘔吐物有大蒜味十一、急救措施清除毒物：洗胃、清洗身體、脫去污染衣物復 能 劑：氯磷定、解磷定iv im“阿托品化”（長托寧化）：長托寧（阿托品）1mg 5mg iv. 盡早“阿托品化”并保持；使用阿托品警惕過量作用反轉導致中毒！長托寧（鹽酸戊乙喹醚）簡介1、新型抗膽堿藥：

30、我國獨創(chuàng)的國家級一類新藥。獲國家科技進步二等獎，衛(wèi)生部推廣項目：取代阿托品救治有機磷農(nóng)藥中毒。2、選擇性抗膽堿作用強，半衰期長，有中樞作用和抗N膽堿作用，起效快，用量小，副作用少，療效高?？山档椭卸净颊咚劳雎?。3、除了取代阿托品救治有機磷農(nóng)藥中毒，還可用于多種疾病的搶救和治療（如休克、HBP ARDS、麻醉前給藥等）。長托寧救治有機磷中毒的特點1. 中毒癥狀消失快(毒蕈堿樣癥狀小時)。2. ChE活性恢復快（治療后1天為65. 75.5%）。3. 治愈時間短（治療后1 2天）。4. 不良反應少或輕(心動過速6.6 13.0%，尿潴留 2.3%， 視力模糊3.8%)。5. 未出現(xiàn)反跳或藥物中毒病

31、人。6. 給藥次數(shù)少（長托寧2 7次，氯磷定2 3次）。7. 用藥總量少（長托寧3 12mg，氯磷定0.6 4g）。8. 病死率低（0 0.8%）。長托寧 的藥理作用特點1. 對外周和中樞M、N受體均有作用， 作用比阿托品全面(阿托品對N受體無作用)。2. 對外周和中樞M受體的抗膽堿作用比阿托品強。3. 對M受體亞型有選擇性，毒副作用比阿托品小。4. 抗膽堿作用持續(xù)時間比阿托品明顯長。長托寧救治有機磷農(nóng)藥中毒的實施（1）病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外， 鹽酸戊乙奎醚首次用藥均須與氯磷定伍用，其用量見表。成人首次用藥劑量(mg/人) 中毒程度 鹽酸戊乙奎醚 氯磷定* 輕

32、 度 12 01000 中 度 24 10001500 重 度 46 15002500 *1g氯磷定相當解磷定重復給藥（2）首次給藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（ChE）活力低于50%時， 再給予首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力50%，可暫停藥觀察。 （3）首次給藥后12小時，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn)和全血ChE活力低于50%時， 再給首次用藥的半量，同時應重新洗胃等。 （4）中毒病人病情基本好轉后，如僅有部分毒蕈堿（M）樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等），可肌注鹽酸戊乙奎醚12 mg； 如僅有菸堿（N）樣癥狀（肌顫等）或全血ChE活力低于50%

33、， 可肌注氯磷定。維持給藥和停藥（5）中毒48小時后如ChE已老化或中毒癥狀基本消失但全血ChE活力仍低于50%以下時， 應酌情肌注鹽酸戊乙奎醚 1 2 mg（每612小時1次）， 維持 “阿托品化” 至 ChE活力恢復至5060%以上。“阿托品化”指標為：口干和皮膚干燥（不能以瞳孔擴大和心跳加快等作為“阿托品化”的指標，鹽酸戊乙奎醚對心跳無明顯加快作用）。 （6）中毒癥狀基本消失和全血 ChE活力恢復至60%以上（含60%）可停藥觀察，停藥24小時如ChE活力仍保持在60%以上可考慮出院。長托寧救治有機磷中毒的療效*組 別 中毒 例數(shù) 毒蕈堿樣癥狀 治愈 治愈率 總治愈率 程度 消失時間 (

34、h) 時間 (d) （%） （%） 輕度 420.50.5 1.00.0 100 1 中度 591.01.5 2.00.0 100 99.2 重度 302.03.0 2.01.0 96.7 輕度 630.50.3 1.00.0 100 2 中度 940.50.3 2.01.0 100 100 重度 510.50.5 2.01.0 100*未出現(xiàn)反跳和藥物中毒病人，1組均為口服中毒病人，2組77.5%為口服中毒病人MQR長托寧的臨床應用1. 急性中毒： 有機磷毒物（農(nóng)藥）、氨基甲酸酯類農(nóng)藥(呋喃丹、西維因）、毒蕈、河豚魚中毒和其他中毒。2. 麻醉前給藥3. 休克4. 循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、心律失

35、常等。5. 呼吸系統(tǒng)疾?。撼扇撕粑狡染C合征、慢性阻塞性肺病、肺水腫和支氣管哮喘等。6. 消化系統(tǒng)疾?。何改c潰瘍、激惹性腸綜合征等。有機磷中毒救治簡記法 史流痛難迷小顫 急抽吐血休速蒜去毒早給“復能劑”“長托寧化”勿中斷病因生產(chǎn)、運輸、保管和使用農(nóng)藥不當:生產(chǎn)過程中，設備、工藝落后或管理不善，出現(xiàn)跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運輸和銷售時，包裝破損；使用時，缺乏個人防護、施藥器械溢漏、逆風噴灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等。 生活性中毒:服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。生產(chǎn)過程中毒應用殺蟲劑過程中毒中毒機制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮乙酸膽堿毒

36、蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酶酯酶72小時老化，不易復能。病情評估病史:接觸史、誤服史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，詢問陪伴人員。潛伏期:經(jīng)皮膚吸收多在26小時后出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等，呼吸道吸入或口服后多5-10分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；吸入者視物模糊、呼吸困難等。主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅穼埂焿A樣癥狀:骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動，牙關緊閉，全身

37、抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)癥狀: 頭痛、頭暈、乏力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停止。植物神經(jīng)癥狀: 血壓升高、心率加快，病情進展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。次要臨床表現(xiàn)中毒后“反跳”:中毒后恢復期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關。中間型綜合征:急性中毒后14天可發(fā)生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無力綜合征”。包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難，眼球活動受限，復視，面部表情肌運動受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因

38、呼吸肌麻痹而死亡。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關。遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復后23周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關。中毒分級輕度中毒: 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%70% 。中度中毒: 上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30%50%。重度中毒: 除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。實驗室檢查全血膽堿酯酶(CHE)活力測定診斷中毒程度羥胺比色法(羥

39、肟酸鐵比色法)、 DTNB比色法硫代膽堿a-硝基苯甲酸法、檢壓法、pH法BTB紙片法、全血膽堿酯酶快速測定盒比色法 尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定對硫磷、甲基對硫磷中毒尿中排出對硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇 救治原則迅速清除毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗?？诜卸緫M早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂果、對硫磷禁用)或2碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液3050ml導瀉。解毒劑:對癥治療，吸氧。特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞

40、抑制。用藥原則:早期、適量、快速、反復給藥阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100-120、肺部濕啰音消失。用法:輕度中毒者12mg皮下或肌注，14小時重復；中度中毒者用35mg肌注或靜注，之后每30分鐘給藥1次；重度中毒者510mg靜注，510分鐘給藥1次，達到阿托品化后，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間，也可用靜滴維持藥量。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時，如病情無反復，可停藥。輕度中毒可單用阿托品，中重度中毒時合并應用膽堿酯酶復能劑，合并用藥有協(xié)同作用，阿托品劑量應適當減少?？鼓憠A藥長效托寧長效托寧(鹽酸戊乙奎醚):使用簡便、安全、長效和療效確實。特異性強、作用時間長和毒副作用小。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為、和，根據(jù)癥狀可重復半量。長效托寧的應用劑量充足的標準主要以口干