抗高血壓藥學(xué)習(xí)ppt課件

1、第二十章抗 高 血 壓 藥 第二十章 抗高血壓藥 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)： 重點(diǎn)：氫氯噻嗪、哌唑嗪、卡托普利、硝苯地平的降壓特點(diǎn)、應(yīng)用及不良反應(yīng)。 難點(diǎn)：各類抗高血壓藥物作用原理，臨床選用原則，用藥護(hù)理知識(shí)。第一節(jié) 抗高血壓藥物概述 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，成人在安靜狀態(tài)、未服用降壓藥的情況下，血壓 18.712.0 kPa(14090 mmHg)，即為高血壓?？煞譃樵l(fā)性高血壓（90%95%）和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓是某些疾病的一種表現(xiàn)。高血壓根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度、重度及高血壓危象。 高血壓病早期出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣，病變發(fā)展出現(xiàn)動(dòng)脈硬化，并發(fā)心、腦、腎及

2、眼底病變。 能夠降低動(dòng)脈血壓，主要用于治療高血壓的藥物，稱為抗高血壓藥，又稱降壓藥。對(duì)于高血壓病的治療，需注意低鈉飲食、 控制體重、改變生活方式、心理平衡。此外藥物治療也非常重要。合理應(yīng)用抗高血壓藥物治療，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。 維持動(dòng)脈血壓的基本因素是心輸出量、外周血管阻力和血容量，血壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)完成的。因此影響上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)的藥物都可使血壓下降。 根據(jù)藥物的主要作用部位及作用機(jī)制將抗高血壓藥分為以下5類： 1.利尿藥 氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。 2.鈣通道阻滯藥 硝苯地平、尼群地平等。 3.腎素血管緊張素系統(tǒng)

3、抑制藥 (1)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利、依那普利等。 (2)血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦等。 (3)腎素抑制藥 雷米克林等。 4.血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪、硝普鈉、長(zhǎng)壓定等。 5.交感神經(jīng)抑制藥 (1)中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂(lè)定、甲基多巴等。 (2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明等。 (3)腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥 利血平、胍乙啶等。 (4)腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥：哌唑嗪等； 受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾等； 、受體阻斷藥：拉貝洛爾等。 利尿藥、鈣通道阻滯藥、腎上腺素受體阻斷藥、血管緊張素工轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻斷藥是WHO和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)推薦的一線降壓藥，是公認(rèn)的比較安全、有效

4、和常用的降壓藥。其他降壓藥不良反應(yīng)多，臨床較少單獨(dú)應(yīng)用 。第二節(jié) 一線抗高血壓藥 一、利尿藥 利尿藥是用于治療高血壓的基礎(chǔ)藥，包括高效、中效及低效利尿藥三類。其中高效利尿藥作用強(qiáng)，但不良反應(yīng)較大，僅短期用于重度高血壓，如高血壓危象等。臨床一般多選用中效利尿藥噻嗪類，以氫氯噻嗪最為常用。 氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 藥理作用 特點(diǎn)：降壓作用緩慢、溫和、持久；無(wú)水鈉潴留現(xiàn)象；不易產(chǎn)生耐受性；不引起直立性低血壓；鈉鹽攝人的多少可影響降壓效果。 氫氯噻嗪降壓機(jī)制： 用藥初期降壓與排鈉利尿、減少血容量有關(guān)；長(zhǎng)期用藥血容量恢復(fù)正常，其降壓作用與排Na+造成血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少

5、有關(guān)，細(xì)胞內(nèi)缺Na+可減少Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，從而使血管擴(kuò)張，血壓下降。 常與其他降壓藥合用，既可增強(qiáng)降壓效果又可減輕不良反應(yīng)。 用 途 單獨(dú)使用可治療輕度高血壓，與其他抗高血壓藥合用可治療中、重度高血壓，是抗高血壓聯(lián)合用藥方案中重要的藥物之，對(duì)鈉敏感型高血壓、老年收縮期高血壓療效顯著。 不良反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起低血鈉、低血鉀、低血鎂；降低糖耐量；引起高脂血和高尿酸血癥等。二、鈣通道阻滯藥 鈣通道阻滯藥是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，可使血管平滑肌松弛，還可影響其他Ca2+參與的病理過(guò)程等。本類藥廣泛

6、用于防治心血管系統(tǒng)疾病，近年來(lái)也試用于其他系統(tǒng)疾病。常用于抗高血壓的藥物有硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等。鈣通道阻滯藥分類見(jiàn)表20-1。 硝苯地平(nifedipine) 作用與用途 特點(diǎn)： 對(duì)高血壓降壓作用顯著，對(duì)正常血壓無(wú)影響。 口服起效快，降壓作用持續(xù)時(shí)間較短，血壓下降急劇，波動(dòng)較大，對(duì)心、腦、腎等靶器官的血流量影響較大。 對(duì)血管的選擇性高，降壓時(shí)伴有反射性心率加快、心輸血量增多、腎素活性增高，與受體阻斷藥合用可減弱此反應(yīng)，并可加強(qiáng)降壓作用。 適用于輕、中、重度高血壓。可單用；血壓不能控制者可加用利尿藥或受體阻斷藥。 不良反應(yīng) 多見(jiàn)踝、足與小腿的水腫。一般臥床休息或停藥12天后可消退。還

7、可引起眩暈、頭痛、顏面潮紅、心悸及乏力等反應(yīng)。 氨氯地平(amlodipinc，洛活喜) 為長(zhǎng)效鈣通道阻滯藥，口服吸收良好，平穩(wěn)降壓可持續(xù)24h。對(duì)血管平滑肌有較高的選擇性，對(duì)心率、房室傳導(dǎo)、心肌收縮力均無(wú)明顯影響。長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)腎血流量無(wú)明顯影響；不產(chǎn)生耐受性、水鈉潴留；對(duì)血脂無(wú)不良影響。適用于各型高血壓的治療，與受體阻斷藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用效果更佳。是對(duì)靶器官保護(hù)作用良好的藥物。三、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEl)及血管緊張素受體阻斷藥 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在心血管功能調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中有重要作用。血管緊張素I(Angl)經(jīng)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶(ACE)作用，

8、轉(zhuǎn)化為血管緊張素 (Ang)，Ang通過(guò)激動(dòng)Ang受體，可產(chǎn)生多種作用：使血管收縮。促進(jìn)醛固酮分泌。促進(jìn)NA釋放。促生長(zhǎng)作用。 Ang是一種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)并促進(jìn)心肌肥大、心肌及血管膠原含量增加、心肌間質(zhì)成纖維細(xì)胞及血管壁細(xì)胞增生而致心肌及血管的重構(gòu)，參與高血壓、缺血性心臟病、心衰等心血管疾病的病理生理過(guò)程，加重加快疾病進(jìn)程。 卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸) 藥理作用 具有中等強(qiáng)度的降壓作用，起效快，持續(xù)時(shí)間較短；同時(shí)增加腎血流量，不伴有反射性心率加快。 因抑制ACE，使Ang減少，可防止和逆轉(zhuǎn)心血管疾病時(shí)出現(xiàn)的心肌、血管壁的肥厚，具有器官保護(hù)作用。 降壓機(jī)制為：抑制ACE，使

9、Ang生成減少，從而使血管舒張；醛固酮分泌減少，有利于排鈉；腎血管擴(kuò)張也可加強(qiáng)排鈉作用；通過(guò)抑制ACE，也可減少緩激肽的降解，使緩激肽增多，加強(qiáng)血管舒張；還可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。（見(jiàn) ） 用 途 適用于各型高血壓。對(duì)腎素活性高的患者降壓作用較強(qiáng)，對(duì)伴有慢性心功能不全、慢性腎功能不全、冠心病者有較好療效。尤其適用于合并有糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、急性心肌梗死的高血壓。與其他一線降壓藥合用可提高療效。圖20-1 血管緊張素原 激肽原 血管緊張素I 緩激肽 血管緊張素II 失 活 AT1受體 AT2受體 1收縮血管+釋放醛固酮：升高血壓 釋放NO，部分對(duì) 2促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心血管重構(gòu) 抗

10、AT1受體作用腎 素糜酶旁路ACERAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥 圖20-1 RAS系統(tǒng)的構(gòu)成和功能及ACEI的作用 不良反應(yīng) 短期應(yīng)用不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期應(yīng)用可致刺激性干咳，嚴(yán)重者需停藥。也可有低血壓、過(guò)敏反應(yīng)、味覺(jué)減退、眩暈、頭痛及暈厥等。少見(jiàn)白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少，與劑量有關(guān)。腎動(dòng)脈狹窄者及孕婦禁用。 依那普利(enalapril) 為第二代ACEI，作用及用途與卡托普利相似：其特點(diǎn)為：吸收受食物影響小，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)24h，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全可致蓄積。降壓作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較少。氯沙坦(losartan) 為Ang受體阻斷藥。Ang受體有兩種亞型：即AT1和AT2受體

11、。氯沙坦可非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗Ang對(duì)AT1受體的激動(dòng)作用，從而產(chǎn)生擴(kuò)張血管，降低血壓，防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管重構(gòu)的作用。 本類藥降壓作用平穩(wěn)，起效慢，作用強(qiáng)度與依那普利相似?？捎糜诟餍透哐獕旱闹委煟部捎糜诼孕墓δ懿蝗闹委?。不良反應(yīng)與卡托普利較相似，但較少引起干咳和血管神經(jīng)性水腫。同類藥物：纈沙坦(valsartan)、 伊白沙坦(erbesartan)等。四、腎上腺素受體阻斷藥 哌唑嗪(prazosin) 作用與用途 選擇性地阻斷血管平滑肌上的1受體，使血管擴(kuò)張、血壓下降。對(duì)阻力血管的擴(kuò)張作用強(qiáng)于容量血管，所以舒張壓下降明顯。 降壓作用特點(diǎn)： 作用中等偏強(qiáng)，不伴有反射性心率加快； 不增加腎素分泌

12、； 不減少腎血流量； 對(duì)正常血壓無(wú)影響； 尤其是對(duì)代謝無(wú)不良影響，可改善脂質(zhì)代謝。 適用于輕、中度及伴有心、腎功能不全的高血壓患者，也可用于難治性心力衰竭。 不良反應(yīng) 常見(jiàn)頭痛、乏力和鼻塞等。部分患者出現(xiàn)“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為惡心、眩暈、心悸、直立性低血壓，嚴(yán)重者可致暈厥。將首次劑量改為o.5 mg，睡前服用可避免“首劑現(xiàn)象”。偶有視力模糊、便秘、口干、抑郁等。 普萘洛爾(propranolol) 特點(diǎn)： 降壓作用中等、緩慢而持久； 伴有心率減慢和心輸出量減少； 降壓過(guò)程平穩(wěn)，不引起直立性低血壓； 長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生受耐性。 可單獨(dú)用于治療輕、中度高血壓，也可與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓。 阻

13、斷1受體抑制心肌收縮力，可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)或加重心力衰竭。阻斷2受體可誘發(fā)支氣管哮喘。長(zhǎng)期用藥時(shí)突然停藥，可發(fā)生停藥綜合征。 拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定) 拉貝洛爾同時(shí)阻斷1和受體，具有雙重降壓作用。降壓作用強(qiáng)，起效快；伴有心率減慢，心輸出量減少。適用于各型高血壓，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的高血壓也有效。靜注可用于高血壓危象。第三節(jié) 二線抗高血壓藥 一、中樞性降壓藥 可樂(lè)定(clonidine) 具有較強(qiáng)的中樞性降壓作用，還具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并可抑制胃腸分泌及運(yùn)動(dòng)。用于其他降壓藥物無(wú)效的中度高血壓，尤其是伴有消化性潰瘍病的高血壓患者。近年來(lái)，也用于阿片類鎮(zhèn)痛藥物依賴患者

14、的戒毒治療。 常見(jiàn)口干、嗜睡、乏力及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。久用有水鈉潴留現(xiàn)象，與利尿藥合用可避免。 二、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥 利血平(reserpine) 特點(diǎn)：作用緩慢、溫和、持久。伴有心率減慢。降壓機(jī)制：抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素再攝取、減少其合成及貯存，最終導(dǎo)致NA耗竭，使交感神經(jīng)張力降低，血管擴(kuò)張，血壓降低。還有鎮(zhèn)靜、安定作用。適用于輕度高血壓，對(duì)伴有心悸、精神緊張者較為適宜。但因降壓作用弱，不良反應(yīng)較多，目前僅用于復(fù)方制劑。 不良反應(yīng)癥狀有鼻塞、胃酸分泌增多、腹痛、腹瀉和心率減慢等，中樞癥狀有嗜睡、疲憊，嚴(yán)重時(shí)精神抑郁。伴有消化性潰瘍的高血壓患者、精神抑郁患者禁用。 三、直

15、接擴(kuò)張血管藥 肼屈嗪(hydralazine，肼苯噠嗪) 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，使血壓下降。對(duì)靜脈無(wú)明顯擴(kuò)張作用。降壓同時(shí)可引起明顯的反射性心率加快、心輸血量增多、腎素活性增高、水鈉潴留，從而影響降壓效果。常與利尿藥及受體阻斷藥合用于中度高血壓，不宜單用。 常見(jiàn)頭痛、心悸、顏面潮紅、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)癥狀。長(zhǎng)期大劑量 (一日400 mg以上)應(yīng)用可致紅斑狼瘡樣綜合征。心絞痛及心功能不全患者禁用。 硝普鈉（sodium nitroprusside） 本藥口服不吸收，主要以靜脈滴注給藥。可直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷。降低血壓作用強(qiáng)大、迅速、短暫。靜滴30s顯效，2

16、min血壓降至最低水平，停藥5min內(nèi)血壓回升。主要用于高血壓危象、高血壓腦及惡性高血壓的緊急救治。也可用于難治性心力衰竭。 用藥護(hù)理提要 抗高血壓藥應(yīng)用原則：長(zhǎng)期用藥并將血壓平穩(wěn)降至最佳水平，即中青年血壓 17.311.3 kPa(13085 mmHg)，老年人血壓18.712.0 kPa(14090 mmHg)；從小劑量開(kāi)始漸增，劑量個(gè)體化；中、重度高血壓可聯(lián)合用藥，不同降壓機(jī)制的藥物可合用，同類藥不可合用；選長(zhǎng)效藥平穩(wěn)降壓。 抗高血壓藥用藥期間定期測(cè)定血壓水平，固定測(cè)量時(shí)間及條件。注意直立性低血壓的發(fā)生，特別是用藥早期。切勿突然停藥。 用藥護(hù)理提要 硝苯地平與雙香豆素、強(qiáng)心苷類、苯妥英鈉、奎尼丁、華法林等合用，可使這些藥物游離濃度增加。用藥期間，注意監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及患者心前區(qū)癥狀，當(dāng)收縮壓 12 kPa(90 mmHg)時(shí)，立即停藥。使用緩釋片或控釋片時(shí)，要整片服用，不可嚼碎或掰開(kāi)服用。 氨氯地平與吸入烴類麻醉藥合用，可引起低血壓；與鋰劑合用毒性增加；與雌激素合用，易致體液潴留而血壓增高；擬交感胺類藥可減弱本品的降壓作用。用藥護(hù)理提要 卡托普利宜在餐前1 h服。首次使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，