噻嗪類利尿劑

1、高血壓診斷與治療 北京醫(yī)院 曾學(xué)寨內(nèi)容高血壓流行病學(xué)高血壓診斷與評估高血壓治療 我國城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬人 不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 542002 18 270,00018.8 312007- 遼寧，河北，江蘇 地區(qū) 高血壓患病率 25 %我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5中國高血

2、壓的流行病學(xué)13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本中國英國美國男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1WHO建議每人每日食鹽攝入量5g，每日鉀的攝入量應(yīng)達 4.7g/日(約120 mmol/日)膳食鈉鹽攝入量平均每

3、天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一中國高血壓的流行病學(xué)我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上 中國高血壓的流行病學(xué)馬冠

4、生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民超重肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人中國高血壓高血壓防治現(xiàn)狀知曉率、治療率和控制率（）知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1美國2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg中國人群高血壓流行情況小結(jié)高血

5、壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異高血壓診斷與治療高血壓流行病學(xué)高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨

6、床疾患，需要進行綜合干預(yù)。 高血壓定義高血壓患者需評估總體心血管風(fēng)險高血壓指南特別強調(diào)了“總體心血管風(fēng)險”的概念 血壓水平 心血管危險因素 靶器官損害（TOD） 并存的臨床情況（ACC）總體心血管風(fēng)險是決定高血壓患者起始治療策略及評估預(yù)后的重要依據(jù)血壓的測量符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶。 為提高準確性，血壓建議測次，取平均值，兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。 下述種情況舒張壓應(yīng)以柯氏音第時相(變音)為準： 柯氏音不消失者老年人(尤其是70歲者) 妊娠婦女、兒

7、童(12歲) 嚴重貧血、甲亢和主動脈瓣關(guān)閉不全 血壓水平測定診所血壓自測血壓：自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg動態(tài)血壓：24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標準包括：24小時130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。 血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 夜間睡眠時 收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高 中國高血壓指南血壓水平分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 140 901級高血壓（輕） 140-159 90-992級高血壓（中） 160-179 100-

8、1093級高血壓（重） 180 110單純收縮期高血壓 140 3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動圖LVMI：男125, 女120g/m2 頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg

9、/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）新指南修改的靶器官損傷指標修改項目靶器官損害明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons38 mv或Cornell2440 mmmms；超聲心動圖左室心肌重量指數(shù)（LVMI）男性125 g/m2，女性120 g/m2頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）新指南明確左室肥厚診斷標準的實踐意義：肯定了心電圖這種簡便易行的檢查手段在LVH診斷的地位使LVH可能在早期即被識別，利于早期干預(yù)影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴臨床疾患腦血

10、管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%新版指南心血管風(fēng)險評估和分層中主要更新內(nèi)容小結(jié)危險因素：首次將IGT/IFG列入心血管危險因素根據(jù)中國人的研究數(shù)據(jù)，更新腹型肥胖的標準靶器官損傷規(guī)范LVH的

11、檢查標準增加血管損傷的評價指標PWV、踝/臂指數(shù)增加eGFR60 ml/min/1.73m2總體心血管風(fēng)險分層將糖尿病視為臨床疾病，合并糖尿病患者均為“很高?！蔽ｋU性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017中國高血壓防治指南修訂委員會,中國高血壓防治指南 (2005 年修訂版)其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP11

12、0無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版高血壓總體心血管危險分層新指南中糖尿病自單獨一項變?yōu)榕R床疾患中的一項，合并糖尿病的高血壓患者均為極高危人群高血壓診斷與治療高

13、血壓流行病學(xué)高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓降壓治療目標標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)共同之處：均強調(diào)降壓達標，并同時干預(yù)危險因素/靶

14、器官損傷/臨床疾病不同之處：降壓藥物的選擇范圍高血壓降壓治療原則綜合干預(yù)的理念：高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病早期干預(yù)的理念：高?；颊?，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預(yù)，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段強調(diào)對危險因素/靶器官損傷的綜合干預(yù)、早期干預(yù)人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在

15、150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至130/80 mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為140/90 mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關(guān)指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版普通高血壓人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情況下還可進一步降低老年高血壓SBP150mmHg應(yīng)150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；80歲以上的高齡老人目標值150/90mmHg高血壓合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降壓目標是130/80mmHg；老年或

16、伴嚴重冠心病的糖尿病患者的目標血壓是140/90mmHg高血壓合并冠心病NA一般可為130/80mmHg，但治療宜個體化；舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。 人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至130/80 mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為140/90 mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關(guān)指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版高血壓合并腎臟疾病130/80mmHg1

17、30/80mmHg高血壓合并腦卒中NA病情穩(wěn)定患者：140/90mmHg急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據(jù)，建議僅供參考高血壓合并心衰NA130/80mmHg高血壓合并代謝綜合征NA130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。2005年版指南中，中危、低?；颊叩挠^察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾

18、患生活方式干預(yù)很高危、高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測新指南縮短了中危/低?；颊叩挠^察期限，強調(diào)早期干預(yù)的理念防治高血壓的非藥物措施 減輕體重，BMI：20-24合理膳食限制鈉鹽：每人每日6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶增加及保持適當體力活動保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力戒煙、限酒：不吸煙不提倡飲酒；如飲酒，則少量降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身ACEI、ARB、CCB、利尿劑、-阻滯劑及低劑量固定配比復(fù)方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶

19、器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢降壓藥之間的總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強。CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對靶器官保護作用較好。受體阻斷劑則對預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強些。 新指南中降壓藥物適用人群的推薦CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功

20、能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適用人群（黃色表示新增人群）降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量起始。盡量應(yīng)用長效制劑。聯(lián)合用藥。指南為原則，個體化治療。降壓藥物應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。

21、大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥。級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群 ，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑中國高血壓防治指南聯(lián)合治療方案推薦聯(lián)合用藥有兩種方式采取各藥的按需劑量配比處方 優(yōu)點：可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方 優(yōu)點：其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標