山東省職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、PAGE PAGE 13申請(qǐng)編號(hào)：魯衛(wèi)職申字 ( ) 第 號(hào)申請(qǐng)日期： 年 月 日山東省職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱： 青島市XX公司 （公章）填表日期： 2012 年 12 月 19 日 山東省衛(wèi)生廳制 填 表 說 明一、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫。二、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。三、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。四、“單位性質(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。五、凡文字前、后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”。六、“申請(qǐng)項(xiàng)目” 請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)項(xiàng)“”。七、本申請(qǐng)表一式二份，報(bào)省衛(wèi)生廳一站式

2、服務(wù)大廳。八、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列材料：1.法人資格證明材料； 2.申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（初申請(qǐng)）； 3.專業(yè)技術(shù)人員職稱資格證書、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書（復(fù)印件）； 4.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件； 5.計(jì)量認(rèn)證合格證明及認(rèn)證項(xiàng)目附錄（復(fù)印件）； 6.實(shí)驗(yàn)室有關(guān)資料，包括儀器設(shè)備的操作規(guī)程及規(guī)章制度等相關(guān)材料；7.完成的檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告兩份（續(xù)展）；8.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作總結(jié)報(bào)告（續(xù)展）；9.初申請(qǐng)需提供在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開展的報(bào)告或模擬報(bào)告）；10.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書原件（續(xù)展）；11. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承

3、諾書。九、申報(bào)材料要求：1、申請(qǐng)資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。2、申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，前后一致，不得涂改。 3、申請(qǐng)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件1份，電子版1份；申請(qǐng)資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件完全一致。4、所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁加蓋申請(qǐng)單位公章。單位名稱青島市XX公司單位地址青島市市北區(qū)XX路X號(hào)單位性質(zhì)有限責(zé)任郵政編碼266000E-mailabcd法定代表人XXX職 務(wù)XX聯(lián) 系 人XX職 務(wù)XX固話及手機(jī)05328XXXXXXX13XXXXXXXXX傳 真05328XXXXXXX申請(qǐng)類別初次申請(qǐng) 續(xù)展 證書編號(hào)：有 效 期： 年 月 日

4、至 年 月 日申請(qǐng) 項(xiàng)目 請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)資質(zhì)對(duì)應(yīng)的內(nèi)打： 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià) 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià) 申請(qǐng)資料清單（1）法人資格證明材料（復(fù)印件）； （2）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（初申請(qǐng)）；（3）專業(yè)技術(shù)人員職稱資格證書、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書（復(fù)印件）（4）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件；（5）計(jì)量認(rèn)證合格證及認(rèn)證項(xiàng)目附錄（復(fù)印件）； （6）實(shí)驗(yàn)室有關(guān)資料； （7）完成的檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告兩份（續(xù)展）； （8）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作總結(jié)報(bào)告（續(xù)展）；（9）初申請(qǐng)需提供在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開展的報(bào)告或模擬報(bào)告）；（10）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)

5、構(gòu)資質(zhì)證書原件（續(xù)展）；（11）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書。 申請(qǐng)理由：本單位因業(yè)務(wù)拓展，需申請(qǐng)XXXXXXXX資質(zhì)。申請(qǐng)單位：青島市XX公司法定代表人（簽字）：XXX（公章）年 月 日市級(jí)衛(wèi)生行政部門：（公章） 年 月 日檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)技術(shù)人員名單崗位姓 名職 稱科 室專 業(yè)專業(yè)工作年限證書編號(hào)衛(wèi)生評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制技術(shù)負(fù)責(zé)人其他技術(shù)人員：省衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書編號(hào) 檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠家用途購(gòu)買時(shí)間狀態(tài)注：請(qǐng)依照附表規(guī)定的基本儀器設(shè)備配置要求填寫。 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)資質(zhì)儀器設(shè)備要求采樣設(shè)備： 名 稱

6、 數(shù)量（臺(tái)/件）粉塵采樣器（包括防爆） 2空氣采樣器（包括防爆） 2粉塵個(gè)體采樣器 10毒物個(gè)體采樣器 5各種空氣樣品收集器 20（每種）壓力計(jì) 1溫、濕度計(jì) 1流量校驗(yàn)計(jì)（中 高流量） 1現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)設(shè)備：名 稱 數(shù)量（臺(tái)/件）風(fēng)速儀 1WBGT指數(shù)儀 1個(gè)體噪聲劑量計(jì) 5振動(dòng)測(cè)定儀聲級(jí)計(jì) 1微波、工頻、高頻、超高頻測(cè)試儀 1照度計(jì) 1紫外照度測(cè)定儀 1三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備：名 稱 數(shù)量（臺(tái)/件）分析天平(1/1000) 1分析天平(1/10000) 1分析天平(1/100000) 1去濕機(jī) 1普通冰箱 2靜態(tài)配氣裝置 樣品消化裝置 1磁力攪拌器 1 超聲波清洗器 1名 稱 數(shù)量（臺(tái)/件）恒溫水浴

7、箱 1離心機(jī) 1高溫爐 1干燥箱 1白金坩堝 瓷坩堝 10瑪瑙研缽 1生物顯微鏡（含測(cè)微尺） 1酸度計(jì) 1分光光度計(jì) 1原子吸收分光光度計(jì) 1原子熒光分光光度計(jì)（根據(jù)項(xiàng)目定） 高效液相色譜儀（根據(jù)項(xiàng)目定） 氣相色譜儀 1 放射衛(wèi)生檢測(cè)與評(píng)價(jià)資質(zhì)儀器設(shè)備要求項(xiàng)目名稱主要設(shè)備名稱放射工作場(chǎng)所防護(hù)監(jiān)測(cè)X、射線測(cè)量?jī)x環(huán)境X、劑量率儀、表面污染監(jiān)測(cè)儀中子測(cè)量裝置醫(yī)用輻射設(shè)備的衛(wèi)生防護(hù)診斷X射線機(jī)(不包括CT機(jī)、DSA)X射線劑量?jī)x數(shù)字式X射線曝光時(shí)間測(cè)量?jī)x千伏（kVp）測(cè)量?jī)xX射線質(zhì)控檢測(cè)工具X射線CT機(jī)CT劑量?jī)x/專用電離室性能檢測(cè)模體頭部劑量模體體部劑量模體X射線數(shù)字減影裝置（DSA）X射線劑量?jī)x數(shù)

8、字式X射線曝光時(shí)間測(cè)量?jī)xkVp測(cè)量?jī)xDSA性能檢測(cè)模體X射線質(zhì)控檢測(cè)工具放射治療裝置(鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)等，不包括大型醫(yī)用設(shè)備)放療劑量?jī)x/電離室標(biāo)準(zhǔn)充水模體熱釋光測(cè)量裝置醫(yī)用加速器放療劑量?jī)x/電離室；掃描水箱熱釋光測(cè)量裝置；中子測(cè)量裝置刀與X刀放療劑量?jī)x；0.03cm3電離室專用模體；低感光度膠片核醫(yī)學(xué)設(shè)備(SPECT、PET、照相機(jī))SPECT性能測(cè)試模體PET性能測(cè)試模體活度計(jì)非醫(yī)用輻射設(shè)備的衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)（由具備的儀器設(shè)備確定檢測(cè)范圍）非醫(yī)用加速器(不包括中(高)能加速器)X、劑量率儀熱釋光測(cè)量裝置中子測(cè)量裝置放射源、含源裝置及射線裝置工業(yè)射線探傷機(jī)、核子計(jì)、中子發(fā)生器、密封型放

9、射源、非密封型放射源、X射線衍射儀X、劑量率議環(huán)境X、劑量率議中子測(cè)量裝置、表面污染監(jiān)測(cè)儀放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)X、Y射線個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）熱釋光劑量元件熱釋光測(cè)讀裝置退火裝置膠片劑量元件膠片元件測(cè)讀裝置中子射線個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）中子測(cè)量用徑跡片蝕刻裝置顯微鏡或其他測(cè)讀裝置射線個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）射線個(gè)人劑量計(jì)射線個(gè)人劑量測(cè)讀裝置人淋巴細(xì)胞染色體畸變分析（放射工作人員和其他受檢者）光學(xué)顯微鏡培養(yǎng)箱超凈工作臺(tái)淋巴細(xì)胞微核實(shí)驗(yàn)（放射工作人員和其他受檢者）光學(xué)顯微鏡培養(yǎng)箱超凈工作臺(tái)環(huán)境與生物樣品的放

10、射性測(cè)量環(huán)境樣品（大氣、水、土壤及其他固體，疑被污染的各類場(chǎng)所）空氣取樣裝置低本底、測(cè)量?jī)x低本底能譜議能譜議環(huán)境X、劑量率議灰化裝置生物樣品（糧食、蔬菜、水果等食品，動(dòng)物、人體組織和器官，毛發(fā)等）低本底、測(cè)量?jī)x低本底能譜議能譜議環(huán)境X、劑量率議灰化裝置氡（室內(nèi)、外，礦山、水、土壤）固體徑跡探測(cè)元件元件測(cè)讀裝置氡測(cè)量?jī)x核設(shè)施與輻照加工裝置、中(高)能加速器等大型設(shè)施（帶*號(hào)者允許與其他單位共享）X、劑量率儀放療劑量?jī)x能譜儀低本底、測(cè)量?jī)x低本底能譜儀*環(huán)境X、劑量率儀低本底液閃測(cè)量?jī)x*中子測(cè)量?jī)x 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目清單檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目工作場(chǎng)所空氣中粉塵檢測(cè)氨(六)苯的氨基

11、及硝基化合物總塵氮氧化合物苯胺呼吸性粉塵甲醛硝基苯纖維計(jì)數(shù)性粉塵硫酸二甲酯三硝基甲苯游離二氧化硅含量分析其他：對(duì)乙氨苯其他：其他：二、放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)（三）窒息性氣體（一）工作場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)： 一氧化碳(七)其他化學(xué)物質(zhì) 射線檢測(cè)硫化氫酚射線檢測(cè)氰及腈類化合物(氰化氫)砷化氫、表面污染檢測(cè)其他：丙烯酰胺（二）醫(yī)用輻射設(shè)備磷化氫（三）非醫(yī)用加速器氟及其化合物（四）含源裝置、射線裝置 （四）有機(jī)溶劑四乙基鉛（五）職業(yè)人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)二硫化碳有機(jī)錫射線苯羰基鎳射線甲苯、二甲苯磷及其化合物（六）環(huán)境與樣品的放射性測(cè)量正己烷其他：（七）其他：汽油二氯乙烷四氯化碳(八)農(nóng)藥三、工作場(chǎng)所和送檢樣品中化學(xué)物質(zhì)檢測(cè)甲醇有機(jī)磷農(nóng)藥(一)金屬及類金屬丙酮氨基甲酸酯類農(nóng)藥鉛及其化合物酯類殺蟲