糖尿病的中醫(yī)治療和辨病論治

1、糖尿病的中醫(yī)治療和辨病論治UKPDS對(duì)糖尿病治療的啟示UKPDS對(duì)糖尿病治療的指導(dǎo)作用目前2型糖尿病治療觀點(diǎn)：主要基于UKPDS 初始第3年第9年血糖失控與細(xì)胞功能下降相平行，與所用藥物無(wú)關(guān)50%用磺脲類或二甲雙胍多種藥物治療90%用磺脲類或二甲雙胍多種藥物治療生活方式磺脲類或二甲雙胍單一藥物治療來(lái)自UKPDS治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)抗高血糖治療會(huì)帶來(lái)潛在好處研究結(jié)果糖尿病需要新的治療方法糖尿病治療新理念以病人為中心以高質(zhì)量技術(shù)服務(wù)為核心個(gè)性化治療與指導(dǎo)相結(jié)合高血糖高血壓高血脂高血粘高脂肪肝高尿酸高微量白蛋白高炎癥反應(yīng)高胰島素血癥高體重 肥胖嚴(yán)格控制“十高一低” 多因素干預(yù)策略免疫力低下中醫(yī)對(duì)糖尿病

2、的病因認(rèn)識(shí)歷史沿革 張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄 中西醫(yī)結(jié)合唐朝近代 巢元方諸病源候論 體育鍛煉 孫思邈千金要方 飲食控制黃帝內(nèi)經(jīng) 消渴隋朝春秋戰(zhàn)國(guó)病因認(rèn)識(shí)內(nèi)因遺傳因素，先天稟賦不足外因飲食失節(jié)，勞倦內(nèi)傷和情志失調(diào)老年人發(fā)病率增高肥胖誘發(fā)糖尿病妊娠期糖尿病 1.先天稟賦不足、臟氣虛弱先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其腎臟素虛，與本病發(fā)生有一定關(guān)系。 2.飲食不節(jié)，積熱傷津損傷脾胃，運(yùn)化失司，積滯胃中成內(nèi)熱，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)為消渴。3.情志失調(diào)，郁火傷陰肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱熾盛，上灼胃津，下耗腎液，肝疏泄太過(guò)，腎閉藏失司，火炎于上，津液泄于下，發(fā)為消渴。心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛，心

3、脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟(jì)，可為消渴。 4. 房勞過(guò)度腎精虧損，陰虛燥熱，腎虛肺燥胃熱。或因腎氣不足，固攝無(wú)權(quán)，小便頻數(shù)；腎陰虧損日久損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，發(fā)為消渴。 5. 過(guò)服溫燥藥物，耗傷陰津溫燥之品，致使燥熱內(nèi)生，陰津虧損，發(fā)為消渴。6. 其它因素孕婦生產(chǎn)巨大嬰兒；感冒發(fā)燒或腹瀉；創(chuàng)傷及手術(shù)損傷；操勞過(guò)度，耗傷心脾；突發(fā)事件，神過(guò)度緊張；遺傳因素；長(zhǎng)期服激素類藥物。 中醫(yī)對(duì)糖尿病的病機(jī)認(rèn)識(shí)病機(jī)分析陰虛為本，燥熱為標(biāo)氣虛為本，血瘀為標(biāo)氣陰兩傷、陰陽(yáng)俱虛陰虛為本，燥熱為標(biāo)病變部位在肺、脾(胃)、腎，影響人體上、中、下三焦，水液的代謝、精血盈虧及其輸布。氣虛為本，血瘀為標(biāo)熱灼津虧致

4、血瘀；或氣滯血瘀；或氣虛血瘀；陽(yáng)虛寒凝血瘀；或痰濁阻絡(luò)血瘀氣陰兩傷、陰陽(yáng)俱虛陰損及陽(yáng)，氣陰兩傷或陰陽(yáng)俱虛，腎陽(yáng)衰微。病因病機(jī)糖尿病的辨證論治診療思路病證結(jié)合 辨病（西醫(yī)）抓主癥標(biāo)本先后辨 證基礎(chǔ)方加 減明確診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)癥情緩解指標(biāo)改善評(píng)價(jià)治療結(jié)果中醫(yī)辨證臟腑辨證傳統(tǒng)三消辨證現(xiàn)代三型辨證臟腑辨證重腎論治重點(diǎn)腎陰陽(yáng)兩虛脾胃論治 從肝論治心身同治 臟腑辨證氣血論治：補(bǔ)氣扶正，補(bǔ)氣著眼于健脾補(bǔ)腎。三消辨證上消主證：口渴多飲，隨飲隨喝，咽喉干燥，舌邊尖紅，苔黃而干，脈數(shù)中消主證：多食易饑，喜飲尿頻，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)下消主證：小便頻多，尿如脂膏，口舌干燥，渴而多飲，五心煩熱，腰酸腿軟，倦怠乏力

5、，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)三消治療原則上消治法：生津止渴，清熱潤(rùn)肺處方：人參麥冬湯加天花粉。中消治法：清泄胃熱，養(yǎng)陰生津處方：玉女煎加天花粉。下消治法：滋陰清熱，補(bǔ)腎固攝處方：六味地黃丸加五味子、枸杞子如何辨證 陰虛熱盛氣陰兩虛陰陽(yáng)兩虛三型辨證衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002 證候要素證候要素陰虛痰瘀氣虛陽(yáng)虛熱盛主要證候熱盛證：口渴引飲，易饑多食，尿頻便秘，心煩怕熱，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)等。陰虛證：咽干喜飲，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心悸失眠，舌紅少苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)等。氣虛證：倦怠乏力，氣短自汗，少氣懶言，面色晄白，頭暈?zāi)垦?，舌淡體胖，脈虛細(xì)無(wú)力等。陽(yáng)虛證

6、：形寒肢冷，神情萎靡，便溏泄瀉，面色晄白，倦怠乏力，陽(yáng)痿遺精，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力等。兼挾證候（一）痰濕證：多見體型肥胖、肌肉松軟不結(jié)實(shí)，喜食肉類、多汗、嗜睡，口中粘膩多痰，便溏。舌體胖、苔滑膩。濕熱證：脘腹脹滿，納呆惡心，渴不多飲，口有穢臭，肢體重著，頭重如裹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。寒濕證：脘腹脹滿，便溏泄瀉，面色無(wú)華，惡心嘔吐，形寒肢冷，舌淡苔白膩，脈沉遲無(wú)力等。兼挾證候（二）血瘀證： 肢體麻痛，胸痹心痛，唇舌紫暗，手足紫暗、中風(fēng)偏癱、舌下青筋顯露或舌有瘀斑、苔薄，脈細(xì)澀等。痰瘀證：心胸窒悶，頭暈?zāi)垦＃馏w胖，嗜睡痰多，口粘，胸悶氣短，肢體酸痛，舌暗邊有齒痕，苔濁膩，脈弦滑等。常

7、見證型陰虛燥熱煩渴多飲，隨飲隨喝，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 氣陰兩虛疲倦、乏力、氣短，動(dòng)則加重，口干舌燥，大便秘結(jié)，腰膝酸軟等。 常見證型肝腎陰虛兩眼干澀，視物模糊，口干咽干，大便干結(jié)，腰膝酸軟，手足心熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈沉細(xì)。 常見證型陰陽(yáng)兩虛畏寒肢冷，面色晦暗，夜尿頻多，尿少浮腫，腰膝酸軟，陽(yáng)萎早泄，便溏腹瀉，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。 常見證型濕熱內(nèi)蘊(yùn)形體肥胖，口粘口臭，脘腹痞悶，大便干結(jié)，舌苔黃膩。 常見證型瘀血內(nèi)阻胸悶胸痛，肢體麻木疼痛，口唇色暗，舌暗可見瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲。糖尿病的辨病論治辨病論治并發(fā)癥胸痹胸痛中風(fēng)壞疽肢體麻木疼痛癰疽、瘡癤眩

8、暈水腫眼底病變肺痿泄瀉糖尿病合并肝病糖尿病冠心病氣虛血瘀 癥見心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，心中動(dòng)悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色白。治宜補(bǔ)益心氣，通經(jīng)利脈。通心絡(luò)膠囊、參芍片、麝香保心丸 糖尿病冠心病脾虛濕盛、痰瘀交阻 心胸疼痛，胸悶憋氣，納呆腹脹，頭暈倦怠，肢體重著，舌胖質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。治則：健脾燥濕，活血止痛方藥：溫膽湯合失笑散加減糖尿病冠心病伴心律失常胸陽(yáng)不振、寒凝瘀阻 胸悶憋氣，形寒怕冷，胸脅隱痛，脈沉遲或結(jié)代，舌胖質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩。治則：溫陽(yáng)化瘀，寬胸宣痹方藥：冠心蘇合丸、生脈飲糖尿病冠心病伴高血壓心脾不足、肝腎陰虛 心悸氣短，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，腰酸脅痛，脈弦細(xì)，舌胖質(zhì)

9、淡，苔薄白。治則：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎方藥：生脈飲合杞菊地黃丸糖尿病腎病氣陰虧虛 ：黃芪注射液肺腎兩虛：偏氣虛者，生脈飲或玉屏風(fēng)散；偏陰虛者，六味地黃丸合生脈散。肝腎陰虛：杞菊地黃丸。脾腎氣陰虧虛：濟(jì)生腎氣丸。糖尿病腎病脾腎陰陽(yáng)兩虛: 金匱腎氣丸。急則治標(biāo)：尿毒清顆粒、大黃蘇打片等。緩則標(biāo)本兼顧：金匱腎氣丸；脾虛胃逆，參苓白術(shù)散合二陳丸；氣虛水停、絡(luò)脈瘀阻，黃芪注射液、血塞通。并發(fā)癥證治反復(fù)泌感（淋證）：腎水不濟(jì)，心火下移者，知柏地黃丸；下焦?jié)駸嵴撸接冒苏⒀鄄。鸿骄盏攸S丸神經(jīng)病變（足軟、肢體麻木）：虎潛丸高血壓眩暈：天麻鉤藤顆粒；愈風(fēng)寧心片糖尿病性自主神經(jīng)病變臟腑功能失常導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)痰濕

10、、瘀血、燥熱、宿食等受累臟腑心、肝、腎、膀胱、脾胃、大腸等嘔吐、泄瀉或便秘、異常出汗（自汗、盜汗）、失眠糖尿病胃腸神經(jīng)病變寒濕傷脾證：泄瀉清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴惡寒發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，小便短少。舌苔薄白或白膩。脈濡緩。藿香正氣丸（軟膠囊）糖尿病胃腸神經(jīng)病變濕熱下注證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，或伴見煩熱口渴，小便短黃。舌紅，苔黃膩。脈滑數(shù)或濡數(shù)。葛根芩連微丸、香連片等。 糖尿病胃腸神經(jīng)病變傷食泄瀉證：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減，兼脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁或厚膩，脈滑數(shù)。保和丸、越鞠保和丸、消食健脾丸等 糖尿病胃腸

11、神經(jīng)病變脾虛濕盛證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，完谷不化，飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增多，面色萎黃，神疲倦怠。舌淡苔白。脈弱。參苓白術(shù)丸、補(bǔ)脾益腸丸等。糖尿病胃腸神經(jīng)病變肝郁脾虛證：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。舌淡紅。脈弦。逍遙顆粒等。糖尿病胃腸神經(jīng)病變脾腎陽(yáng)虛證：黎明臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝痠軟。舌淡苔白。脈沉細(xì)。四神丸、固本益腸丸等。 調(diào)理脾胃參苓白術(shù)散【藥物組成】人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、扁豆、蓮子薏苡仁、砂仁、桔梗?！緫?yīng)用要點(diǎn)】補(bǔ)脾健胃，利濕止瀉。適用于脾胃虛弱之食

12、少便溏、氣短咳嗽、肢體乏力等癥。糖尿病性便秘五仁丸桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陳皮【特點(diǎn)】油潤(rùn)腸道，潤(rùn)滑力專，重在潤(rùn)腸理氣【適應(yīng)證】糖尿病性便秘日久不愈，腸道枯澀糖尿病性便秘麻仁潤(rùn)腸丸【藥物組成】火麻仁、大黃、陳皮、木香、杏仁、白芍。【應(yīng)用要點(diǎn)】潤(rùn)腸通便。適用于老年人腸燥便秘、產(chǎn)婦便秘、習(xí)慣性便秘、痔瘡便秘者。糖尿病性便秘通便靈膠囊【藥物組成】番瀉葉、當(dāng)歸、肉蓯蓉。【應(yīng)用要點(diǎn)】瀉熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便。適用于熱結(jié)便秘、老年人習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)期臥床便秘者。汗癥玉屏風(fēng)顆粒【藥物組成】黃芪、白術(shù)(炒)、防風(fēng)【功能與主治】益氣，固表，止汗。用于表虛不固，自汗惡風(fēng)，面色無(wú)華，或體虛易感風(fēng)邪者。【用法用量

13、】開水沖服，一次5克，一日3次。 糖尿病陽(yáng)痿補(bǔ)益肝腎、化痰去瘀補(bǔ)益肝腎：金匱腎氣丸或六味地黃丸調(diào)節(jié)情志、長(zhǎng)期服藥小結(jié)目前2型糖尿病治療觀點(diǎn)：主要基于UKPDS中醫(yī)對(duì)糖尿病的病因認(rèn)識(shí)：內(nèi)因遺傳因素，先天稟賦不足外因飲食失節(jié)，勞倦內(nèi)傷和情志失調(diào)中醫(yī)對(duì)糖尿病的病機(jī)認(rèn)識(shí)：陰虛為本，燥熱為標(biāo)氣虛為本，血瘀為標(biāo)氣陰兩傷、陰陽(yáng)俱虛糖尿病的辨證論治：臟腑辨證、傳統(tǒng)三消辨證和現(xiàn)代三型辨證注意糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥中藥在2型糖尿病治療中的應(yīng)用常用中成藥口服藥口服藥+胰島素胰島素飲食運(yùn)動(dòng) 中國(guó)： 30% 52% 9% 8% 美國(guó)： 12% 54% 12% 22%Roper Starch ; 1996 口服中成藥 中藥與

14、西藥聯(lián)合應(yīng)用湯劑為主 + 西藥，占用湯劑 中成藥為主 + 西藥，占用中成藥 西藥為主 + 中成藥，占用西藥 57.34%資料資料降糖中成藥治療合并癥中成藥 選用中成藥原則以患者中醫(yī)證型為依據(jù)陰虛燥熱金芪降糖片、消渴康顆粒 氣陰兩虛降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖顆粒 肝腎陰虛六味地黃丸、杞菊地黃丸陰陽(yáng)兩虛金匱腎氣丸痰濕香砂六君子丸、參苓白術(shù)丸、人參健脾丸血瘀證降糖通脈寧膠囊、血府逐瘀膠囊選用中成藥原則結(jié)合患者并發(fā)癥或合并癥選藥冠心病復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸高血壓腦立清 、養(yǎng)血清腦顆粒、牛黃降壓丸眼底病變杞菊地黃丸 、明目地黃丸便秘麻仁潤(rùn)腸丸 、新清寧 、三黃片 、復(fù)方蘆薈膠囊 消渴康顆粒 組成：

15、石膏、知母、生地黃、麥冬、天花粉、玉竹、玄參、牛 膝、丹參、澤瀉、黨參、山茱萸等十四味。 適應(yīng)證：陰虛熱盛型2型糖尿病應(yīng)用要點(diǎn)：口渴喜飲，消谷易饑，怕熱心煩，大便干結(jié)參芪降糖顆粒組成：人參、五味子、山藥、地黃、麥冬黃芪、覆盆子、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子。適應(yīng)證：氣陰兩虛型2型糖尿病應(yīng)用要點(diǎn)：體倦乏力、氣短懶言。糖脈康顆粒 組成：黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝麥冬、黃精。 適應(yīng)證：氣陰兩虛、血瘀型2型糖尿病 應(yīng)用要點(diǎn)：倦怠乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛消渴丸 組成：葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥、格列本脲。 適應(yīng)證：氣陰兩虛型2型糖尿病 應(yīng)用要點(diǎn)：口渴喜

16、飲、多尿、多食易饑、消瘦、體倦乏力氣短懶言。 注意事項(xiàng)：本品每10丸含格列本脲。 六味地黃丸組成：熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉 功效：滋陰補(bǔ)腎 應(yīng)用要點(diǎn)：頭暈耳鳴，腰膝酸軟。 知柏地黃丸 組成：知母、黃柏、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥茯苓、澤瀉。 功效：滋陰清熱 應(yīng)用要點(diǎn)：潮熱盜汗，耳鳴遺精，口干咽燥，尿黃。 金匱腎氣丸 組成：桂枝、附子、牛膝、車前子熟地黃山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉 功效：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水 應(yīng)用要點(diǎn)：畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便不利，水腫。 杞菊地黃丸 組成：枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸(制)牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。功效：滋腎養(yǎng)肝 應(yīng)用要點(diǎn)

17、：眩暈、耳鳴、目澀畏光、視物昏花。 明目地黃丸組成：菊花，當(dāng)歸，白芍，蒺藜，石決明 熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。功效：滋腎，養(yǎng)肝，明目。 應(yīng)用要點(diǎn)：目澀畏光，視物模糊，迎風(fēng)流淚。 石斛夜光丸 組成：石斛、熟地黃、枸杞子、菟絲子、牛膝、菊花、蒺藜（鹽炒）、青葙子、決明子、水牛角濃縮粉、羚羊角。功效：滋陰補(bǔ)腎，清肝明目。 應(yīng)用要點(diǎn)：內(nèi)障目暗，視物昏花，口干舌燥，心煩易怒，大便干結(jié)。血府逐瘀膠囊桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草【特點(diǎn)】活血行氣?？固悄虿≈兴幮滤幯芯窟M(jìn)展抗糖尿病中藥開發(fā)現(xiàn)狀中成藥：清熱瀉火、益氣生津，改善臨床癥狀。單味藥及其活性成分

18、抗糖尿病的研究進(jìn)展胰島素樣作用苦瓜皂苷醛糖還原酶抑制劑黃芩苷抗糖尿病中藥開發(fā)現(xiàn)狀蛋白質(zhì)糖基化抑制劑：葛根、柴胡、地黃、人參的醇提物，槲皮素和水飛薊賓改善血液流變：虎杖、紅景天、絞股藍(lán)、丹參、黃精、玉竹提高胰島素受體敏感性：玉竹甲醇提取物復(fù)方制劑防治糖尿病及其血管并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變中西復(fù)方制劑中藥新藥現(xiàn)狀處方大同小異改善血糖力度軟弱量效關(guān)系一般不明確制藥成本高中藥西藥合用 中醫(yī)藥抗糖尿病治療優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)理、法、方、藥自成體系治未病辨證論治天然藥物毒副作用小不足降血糖的力度弱于西藥個(gè)體化毒副作用肝腎毒性動(dòng)物慢毒實(shí)驗(yàn)安全性資料田洪等收集了1997年、1998年兩年國(guó)內(nèi)71種醫(yī)藥期刊中所載209篇文獻(xiàn)，共報(bào)告中藥不良反應(yīng)678病例，其中涉及到血糖方面的有3篇“消渴丸致過(guò)敏性休克”“消渴丸引起低血糖致偏癱”“參苓白術(shù)散致低血糖反應(yīng)”湖南中醫(yī)學(xué)院院報(bào) 19