肝性腦病病人的護(hù)理知識

1、肝性腦病病人的護(hù)理知識目 錄第二部分 病因第一部分 概念第六部分 診斷要點(diǎn)第三部分 發(fā)病機(jī)制第四部分 臨床表現(xiàn)第五部分 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第七部分 治療要點(diǎn)第八部分 常見護(hù)理診斷及措施第一部分 概念肝性腦病:過去稱為肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。第二部分 病因 1、大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多 見，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，如果連亞臨床肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70%。 2、小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝功能

2、衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。 3、肝性腦病的發(fā)生常有明顯的誘因，常見有：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、藥物如鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、低血糖、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。第三部分 發(fā)病機(jī)制 1、氨中毒學(xué)說 肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入人體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。 2、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，均可在實(shí)驗(yàn)室動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可

3、能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，般腦病者增高更明顯。為此有學(xué)者提出胺、硫醇和短鏈脂肪酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。第三部分 發(fā)病機(jī)制 3、假性神經(jīng)地質(zhì)學(xué)說 正常時(shí)：芳香氨基酸在肝分解清除。 肝衰竭時(shí)：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，產(chǎn)生假性神經(jīng)地質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。 4、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假性神經(jīng)地質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。第四部分 臨床表現(xiàn)分 期主要癥狀 體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變

4、和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性異常三期（昏睡期）昏睡和神經(jīng)錯(cuò)亂 撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫仍不能引出，淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失。明顯異常第五部分 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血氨： 正常人空腹靜脈血氨為40-70ug/dl,動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多為正常。腦電圖檢查： 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的

5、預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。第五部分 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查誘發(fā)電位： 是體可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。心理智能測驗(yàn)： 目前認(rèn)為心理智能測驗(yàn)對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。影像學(xué)檢查： CT/MRI:腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)、磁共振波譜分析、臨界視覺閃爍頻率檢測。第六部分 診斷要點(diǎn)1.嚴(yán)重的肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)；2.精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷；3.肝性腦病的誘因；4.明顯肝功能損害或血氨增高；5.撲翼

6、樣震顫和典型的腦電圖改變。第七部分 治療要點(diǎn) 肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。 1.去除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病 2.減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收 1）飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。 2）灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或是其他含氮物。 3）抑制腸道細(xì)菌生長：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌腸第七部分 治療要點(diǎn)3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂: 1) 降氨藥物 2）糾正氨基酸代謝紊亂藥物 3）GABA/BZ復(fù)合體拮抗藥 4）減少門體分流 5）人工肝第七部分 治療要點(diǎn)4、對癥治療： 1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡：入液總量不超過2500/天為宜，肝硬化腹水以尿量加1000毫

7、升為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷，及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒。 2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。 3）保持呼吸道通常：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。 4）防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。 5）也可以進(jìn)行腹膜透析或血液透析等。第八部分 常見護(hù)理診斷及措施感知改變 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧角色困難 與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 與肝功能減退、消化吸收障礙、以及時(shí)控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。于機(jī)體需要量缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識護(hù)理診斷第八部分 常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理措施：減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量飲食成

8、份 護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20克，然后每3-5天增加10克，逐漸增加至每天40-60克，以植物蛋白為主。熱量每日50006700KJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液。維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第八部分 常見護(hù)理診斷及措施加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持： 絕對臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激。 對煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。第八部分 常見護(hù)

9、理診斷及措施病情觀察1）肝性腦病的早期征象2）觀察病人思維及認(rèn)知的改變3）生命體征及瞳孔變化4）肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖5）原發(fā)肝病的癥狀、體征。第八部分 常見護(hù)理診斷及措施去除和避免誘發(fā)因素：1)避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉3）防治感染4)防止大量輸液5）保持大便通暢，防止便秘，可采用灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收。6）積極預(yù)防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。8）禁用堿性溶液灌腸第八部分 常見護(hù)理診斷及措施昏迷病人的護(hù)理：1）病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給3）做好口腔、眼部的

10、護(hù)理，用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡。5）留置導(dǎo)尿管6)給病人做肢體的被動運(yùn)動，防止血栓和肌肉萎縮第八部分 常見護(hù)理診斷及措施用藥的護(hù)理：1）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈滴注時(shí)控制速度2）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血PH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。3）精氨酸：不宜和堿性藥物配伍。靜脈輸液速度不宜過快。4）新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害5）乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2-3次，糞便PH值5-6為宜。6）葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第八部分 常見護(hù)理診斷及措施心里護(hù)理：1）家庭成員負(fù)擔(dān)重2）照顧角色緊張3）了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難4）與照顧者共同制定照顧計(jì)劃5）對清醒的病人提供情感支持第八部分