中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病課件

1、中西醫(yī)結(jié)合診治慢性阻塞性肺疾病 定義 慢性阻塞性肺疾患（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率逐年增高。 定義 ：診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療均按照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病協(xié)會(huì)修訂以后的慢阻肺診治指南。 診斷依據(jù)為咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上，并能排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、慢性鼻咽疾患、心臟病、心功能不全等）時(shí)。 肺 功 能 檢 查 是 診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管擴(kuò)張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC70%,可

2、確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀。 胸部X線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及其他肺部疾病的鑒別。 發(fā)病機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w也可導(dǎo)致肺部炎癥

3、；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 病理生理 在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度通氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。 危險(xiǎn)因素 引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。危險(xiǎn)因素 ：個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的某些遺傳因素為1抗蛋白酶缺乏。重度1抗蛋白酶缺乏與非吸煙患者的肺氣腫形成有關(guān)。危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染臨床表現(xiàn)：癥狀 慢性咳嗽； 咳痰； 氣短和呼吸

4、困難，這是COPD標(biāo)志性癥狀； 喘息和胸悶。 晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等， 合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)：病史COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征： 吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史； 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。 家族史：COPD有家族聚集傾向。 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。臨床表現(xiàn)：體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以

5、下體征： 視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸機(jī)如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采取縮唇呼吸以保證呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺，伴右心衰者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。 叩診：由于肺過(guò)度通氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)清音。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞及濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：1肺功能檢查2胸部X線檢查3胸部CT檢查4血?dú)鈾z查5其

6、他化驗(yàn)檢查COPD嚴(yán)重度分級(jí)級(jí) 別 分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) 0級(jí)（高危）具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀 I級(jí)（輕度）FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)（中度）FEV1/FVC70%30%FEV180%預(yù)計(jì)值（IIA級(jí)：50%FEV180%預(yù)計(jì)值；IIB級(jí)：30%FEV150%預(yù)計(jì)值）有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 。III級(jí)（重度） FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象 。COPD的分級(jí)治療 分 級(jí) 特 征 治 療 全部避免危險(xiǎn)因素流感預(yù)苗 0級(jí)(高危) 慢性癥狀（咳嗽、

7、咳痰）接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常 I級(jí)（輕度） FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)癥狀 按需短效支氣管舒張劑 II級(jí)(中度) IIA：FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)癥狀 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑 如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮吸入糖皮質(zhì)激素 康復(fù)治療 IIB：FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值有或無(wú)癥狀 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑 如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善可考慮吸入糖皮質(zhì)激素 康復(fù)治療 III級(jí)（重度） FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑 如應(yīng)用后

8、癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素 并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療；可考慮外科治療 目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：藥物治療 短效2激動(dòng)劑，如萬(wàn)托林、特布他林， 長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，如沙美特羅與福莫特羅。 抗膽堿能藥，如愛(ài)全樂(lè)（異丙托溴銨）氣霧劑。 茶堿類，如舒弗美、喘定，一般二種或三種聯(lián)合運(yùn)用。 糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素并不能阻止其FEV1的降低，只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。目前葛蘭素史克生產(chǎn)的舒利迭50/100或50/250(內(nèi)含沙美特羅50g,氟替卡松100g或250g)，特點(diǎn)是患者依從性好、吸收效完全、療效疊加。 其他用藥：如祛痰藥（沐舒

9、坦），抗氧化劑藥（N-乙酰半胱氨酸），疫苗（流感疫苗）可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。目前西醫(yī)治療COPD的現(xiàn)狀：非藥物治療 氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，具體應(yīng)用指征是：PaO255mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO2在55-70mmHg或SaO255%）。LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間15小時(shí)/天。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)

10、到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。 康復(fù)治療：康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持，精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高

11、熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。 外科治療：肺大皰切除術(shù)。 COPD加重期患者的機(jī)械通氣： 1無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣： COPD急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）可以降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者的病死率。 NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn) 選用標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中兩項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg） 呼吸頻率25次min排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌

12、梗死） 嗜睡、神智障礙及不合作者 易誤吸者（吞噬反射異常，嚴(yán)重上消化道出血） 痰液粘稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食道手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣 COPD加重期患者的機(jī)械通氣： 2有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣： 在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率35次min 危及生命的低氧血癥（PaO240 mmHg或PaO2/ FiO2200mmHg） 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25

13、）及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭） 其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液） NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征（見(jiàn)上表） COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期）治療 1控制性治療：用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，1-2L/min，氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2抗感染藥物：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)抗生素敏感試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗感染藥物的選擇，對(duì)未能確定病原菌者可采取經(jīng)驗(yàn)治療。左旋氧氟沙星0.2 每日2次靜點(diǎn)；如青霉素皮試陰性，安滅菌2.4g 每8小時(shí)靜點(diǎn)，或氧哌嗪青霉素3g

14、每8小時(shí)靜點(diǎn)；如青霉素過(guò)敏，可給予頭孢唑林1g 每68小時(shí)1次靜點(diǎn)，或頭孢呋辛1.5g 每8小時(shí)1次靜點(diǎn)?？垢腥舅幬锏寞煶桃暡∏檩p重而定，一般12周。3支氣管擴(kuò)張劑：常用有抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)），每次4080g，每日3次吸入；2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林每次100-200g，通過(guò)定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特羅每次25g，每日2次口服；茶堿類藥物，如氨茶堿，每次0.1 每日3次口服，或氨茶堿緩釋片舒氟美0.1 每日2次口服，或喘定0.2 每日3次口服。嚴(yán)重者可用氨茶堿或喘定每次0.25稀釋后靜脈滴注。COPD中度以上急性發(fā)作期（或加重期

15、）治療 4祛痰劑：沐舒坦30mg60mg 每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg 每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦針劑30mg45mg靜脈入壺 每日3次。5糖皮質(zhì)激素：經(jīng)上述治療后氣喘癥狀仍無(wú)緩解者，可給予舒利迭250g 每日2次吸入，加強(qiáng)的松10mg 每日1次，用710天?；蛴帽乜赏?00g 每日2次吸入，加強(qiáng)的松10mg 每日1次，用710天。必要時(shí)，甲強(qiáng)龍40mg稀釋后靜點(diǎn)35天。6如肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭型），可給予川芎嗪200mg稀釋后靜點(diǎn) 每日一次和蒙諾1020mg 每日一次口服。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣功能；如無(wú)效則用有創(chuàng)機(jī)械通氣。COPD中度以上急

16、性發(fā)作期（或加重期）治療 7營(yíng)養(yǎng)支持：國(guó)內(nèi)周圍靜脈常用的高營(yíng)養(yǎng)液配方是： 8.5%氨基酸溶液（國(guó)產(chǎn)14AA-800） 250ml 25%葡萄糖溶液 500ml 10%氯化鈉溶液 20ml 胰島素 2040u ATP 40mg 輔酶A 50100u 維生素B6 100mg 維生素C 1.0g 另：20%脂肪乳250ml靜點(diǎn)。美國(guó)芝加哥Lypho醫(yī)藥公司生產(chǎn)的銅、鋅、錳、鉻微量元素制劑有其單方和復(fù)方制劑，均可用于加入到靜脈營(yíng)養(yǎng)液中滴注。 以上配制溶液為一單位，含熱量586kcal，氨基酸21.5g，每天根據(jù)病情可輸入24u。輸入高營(yíng)養(yǎng)液中注意檢測(cè)血糖及注意補(bǔ)鉀。 COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī) 慢性

17、阻塞性肺疾患屬于中醫(yī)“喘癥、肺脹”范疇。肺脹是由于長(zhǎng)期慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，以致引起五臟功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行輸布障礙而形成。因此其病位主要在肺，兼及它臟，在病理因素上可以有以下幾種情況：.水停痰凝.氣虛氣滯.痰瘀相結(jié)COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī) 水停痰凝： 肺脹多因脾腎陽(yáng)虛，以致水停痰凝而發(fā)。因脾為胃行其津液，上歸于肺，若脾陽(yáng)不足，則不能轉(zhuǎn)輸津液，水津停滯，積而為飲，飲聚成痰，痰隨氣上逆，則喘咳不已，久則阻塞于肺而為肺脹。若腎中元陽(yáng)衰微，下焦陰寒之氣，挾水飲上逆于肺，可令人咳喘氣逆而為肺脹。若水停痰凝再加外邪引動(dòng)，則使癥狀更為加重，并可見(jiàn)面浮目脫，喘逆上氣。COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī) 氣

18、虛氣滯 氣根于腎，主于肺，咳喘日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，由肺及腎，必至肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，肺腎之氣不能交相貫通，以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。如諸病源候論.氣病諸候說(shuō)：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道塞，故氣上喘逆。”亦有因年老體弱，下元虛憊，以致氣不歸根，逆而上沖，下虛上盛，使肺氣脹滿，發(fā)為本病的。 COPD的中醫(yī)治療：病因病機(jī) 痰瘀相結(jié) 肺脹咳逆，日久不愈，不僅損傷肺腎之氣，而且，勢(shì)必導(dǎo)致瘀滯，蓋氣不煦則血不濡，而成氣血瘀滯之證，脾為生痰之源，脾虛則痰生，痰處瘀結(jié)，則可出現(xiàn)唇暗舌紫，手足青黑

19、，痰涎壅盛等痰瘀相結(jié)的證候。如丹溪心法咳嗽說(shuō)：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。 COPD的中醫(yī)治療：治法方藥 一寒飲射肺 癥狀：外感風(fēng)寒以致惡寒發(fā)熱，身痛無(wú)汗，咳逆喘促，膨膨脹滿，氣逆不得平臥，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲飲，苔白滑，脈象浮緊。 治法：溫肺化痰，益氣活血 方藥：黨參 20克 桂枝 12克 陳皮 12克 生黃芪 20克 蘇子 15克 干姜10克 厚樸 12克 制半夏12克 芡實(shí) 15克 瓜蔞 15克 炙麻黃 10克 代赭石 30克先下 水蛭粉 3克沖 如咳喘，痰白粘、不易咳出，用上方去桂枝加生石膏15克先下。COPD的中醫(yī)治療：治法方藥 二痰熱壅肺 癥狀：外

20、感風(fēng)熱，或外感風(fēng)寒化熱，發(fā)熱不惡寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，目如脫狀，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。 治法：清熱平喘，益氣活血 方藥：黃芩 15克 瓜蔞 15克 魚(yú)腥草 20克 天竺黃 12克 陳皮 12克 丹參 30克 桑白皮 15克 代赭石 30克先下 厚樸 15克 生黃芪 12克 制半夏 12克 葶藶子 20克 西洋參10克另煎服 如大便干，加生大黃6克后下；如痰濁蘊(yùn)肺，痰多黃粘，加竹茹10克、海浮石20克。 如痰迷心竅，神昏譫妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鳴，加安宮牛黃丸1丸 每8小時(shí)一次。 另：5%GS250ml加清開(kāi)靈20ml靜點(diǎn)，每日2次；生脈飲50

21、ml靜推，每6小時(shí)一次。 COPD的中醫(yī)治療：治法方藥 三陽(yáng)虛水泛 癥狀：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。 治法：益氣通陽(yáng)，健脾利水 方藥：生黃芪30克 制附片10克先下 桂枝12克 豬茯苓30克各 桑白皮15克 陳皮12克 制半夏 12克 澤瀉15克 生白術(shù)10克 厚樸15克 代赭石30克先下 蘇子15克 牛膝10克 水蛭粉3克分沖 瓜蔞15g 如：心悸喘滿，倚息不得臥，加沉香3g（分沖），葶藶子20g，椒目10g。 另：紅參10g水煎服；參附針50ml，每8小時(shí)靜推一次。 COPD的中醫(yī)治療：治法方藥 四肺腎氣

22、虛 癥狀：胸滿氣短，語(yǔ)聲低怯，動(dòng)則氣喘，或見(jiàn)面色晦暗，或見(jiàn)面目浮腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。 治法：補(bǔ)肺益腎，止咳平喘 方藥：黃精 12克 熟地 12克 生黃芪 30克 生山藥 15克 瓜蔞 15克 芡實(shí) 15克 山萸肉 12克 制半夏 10克 陳皮 12克 淫羊藿 12克 巴戟天 12克 代赭石 30克先 水蛭粉3克沖 另：百令膠囊 5粒日3次口服；紅參50克、蛤蚧2對(duì)共研末1.5克日2次口服。 如胸滿煩躁，手足心熱，動(dòng)則氣促，口干喜飲，舌紅少津，脈象細(xì)，上方去陳 皮、制半夏、黃精，加麥冬15克、五味子6克、玄參15克、西洋參10克。 如四肢不溫，畏寒神怯，小便清長(zhǎng)，冷汗自出，呼多吸少，舌質(zhì)淡胖，

23、脈細(xì)，上方去山萸肉、生山藥、熟地，加桂枝12克、干姜10克、制附片10克（先）、煅龍牡各30克。 另：百令膠囊 5粒 日3次口服；紅參150克、蛤蚧2對(duì)共研末，2克日2次口服。 COPD的中醫(yī)治療：治法方藥 緩解期治療黃芪60g、紅參50g、防風(fēng)60g、紫河車60g、山萸肉60g、淫羊藿60g、巴蕺天50g、炒白術(shù)120g、丹參60g、陳皮60g、制半夏60g。以上藥共研細(xì)末煉蜜為丸重6g，3天，或研細(xì)末做水丸6g，3次天。這方以肺脾腎氣虛為主。另：百令膠囊5粒，每日3次。黃芪60g、紅參50g、熟地60g、蛤蚧3對(duì)、五味子30g、川貝母45g、紫河車60g、淫羊藿60g、山萸肉50g、胡桃肉

24、60g、補(bǔ)骨脂60g。研細(xì)未裝膠囊三粒，3次天。這方以肺腎氣虛為主。另：水蛭粉（分沖）3g；百令膠囊5粒，每日3次。敷貼法（冬病夏治消喘膏）白芥子、延胡索各24g，甘遂、細(xì)辛各12g，共為末加麝香0.6g，或冰片1g，和勻，在夏季三伏中，分三次用姜汁調(diào)敷，貼背部肺俞、心俞、膈俞，橡皮膏固定，一般貼46小時(shí)去掉，間隔710天貼一次，即初伏、二伏、三伏各一次，共貼三次，一般連續(xù)貼三年。 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）藥物治療進(jìn)展慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，19

25、90年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因1965-1998年間美國(guó)的死亡率%變化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.5059%64%35%+163%7%冠心病中風(fēng)其他心血管疾病COPD所有其他原因COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPDCOPD診斷不足2002年8月美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國(guó)健康調(diào)查中使用的問(wèn)卷中，同時(shí)詢問(wèn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根

26、據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國(guó)大約有 2470萬(wàn) COPD患者而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬(wàn)前者是后者2.5倍COPD中國(guó)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果大部份的COPD 患者未能得到良好控制 無(wú)論是在三級(jí)還是在二級(jí)醫(yī)院中，幾乎 50% 的因COPD而就診的患者處于急性加重期（惡化）絕大多數(shù)的COPD 患者的生活質(zhì)量受到了很大的影響COPD 的治療手段還很單一，在接受調(diào)查的患者中幾乎沒(méi)有患者接受 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑和ICS(ISIS 2002，5-7 上海)患者狀態(tài)橫軸下括號(hào)內(nèi)指所有患者院外患者： 75%住院患者： 25% 87.5%就診目的橫軸下括號(hào)內(nèi)代表所有患者人數(shù)急性加重期近 6

27、 個(gè)月的發(fā)作天數(shù)基于752例患者 COPD急性發(fā)作并非短期影響，需6周才能恢復(fù)到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費(fèi)用不高，常是醫(yī)療消費(fèi)的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30% 社會(huì)負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量的惡化4,5病情日益惡化6,7住院的增加1,2病情惡化對(duì)病人意味著?極大的焦慮3肺功能下降1,21. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 20004. Seemungal T et al. 19985. Pauwels Pet al. 20016. Seemungal T

28、 et al. 20007. Garcia-Aymerich J et al. 20038. Anto JM et al. 2001癥狀的增加 (如：呼吸困難) 6死亡率的增加 8如何面對(duì)？如何改進(jìn)我們的治療？我們可以做得更好嗎？COPD定義： COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)（GOLD，2003） GSKCOPD病理生理的多個(gè)方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊戦L(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑Salmeterol 在 COPD中的應(yīng)用 GSK 2002長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑在COPD的作用位點(diǎn)（綠色部分）Sal

29、meterol 減輕 COPD 急性發(fā)作的頻率1.000.80.60.2024681012Weeks of treatmentMahler et al. Chest 1999ProbabilityPlaceboSALM0.4Salmeterol 治療1年急性加重的下降率* p 0.0011.501.0Placebo(n = 678)Median exacerbation rate yearSalmeterol50 g bd (n = 682)0.519% *GSK Data on file氣促指數(shù) (Borg scale)Salmeterol 減輕活動(dòng)后氣促* p 0.0005ODonnell

30、 et al. AJRCCM 2002SALMPlacebo6053120124568運(yùn)動(dòng)時(shí)間 (min)4*73COPD 全球倡議（GOLD 2003）藥物治療支氣管舒張劑-主要治療措施 2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物/茶堿 1 已證明能增加COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力 2 吸入沙美特羅（50微克 BID）已證明能顯著改善健康狀態(tài) ICS對(duì)COPD的研究 GSK 2002吸入性皮質(zhì)激素的作用位點(diǎn)（橙色部分）長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用影響較大的臨床試驗(yàn)Pauwels RA, Lofdahl C-G, Latinen LA, et al, for the European Respiratory

31、Society Study on chronic obstructive pulmonary disease. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340: 1948-1953.Vestbo J, Sorensen T, Lang P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic o

32、bstructive pulmonary disease: a randomized controlled trail. Lancet 1999; 353: 1819-1823.The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:1902-1909.Burge PS, Calverley PMA, Jone

33、s PW, et al on behalf of the ISOLDE study investigators. Randomized, double blind, controlled study of fluticasone propionate in patient with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303.Don DS, Jack VT. Inhaled corticosteriods and the tisk of

34、mortality and readmission in elderly 病人 with chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-584.ISOLDE（歐洲吸入性糖皮質(zhì)激素在COPD的研究） 減少急性加重 25%* p = 0.0261.501.0Placebo每年惡化中位數(shù)FP0.51.320.99Burge et al. BMJ 2000ISOLDE-輔舒酮減緩健康狀況(生活質(zhì)量)衰退59%圣喬氏評(píng)分的改變Years2812000.51.01.52.02.53.01046FPThr

35、eshold of clinical significance+ 59%PlaceboSpencer et al. AJRCCM 2001WorseBetterp = 0.004吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性加重治療藥物 療程急性加重FP 1000 g24 周 急性加重的程度FP 1000 g3 年 次數(shù) 25%TAA 1200 g3 年 次數(shù) 53%FP 1000 g1 年 次數(shù) 35%研究項(xiàng)目PaggiaroISOLDELHS IITRISTAN吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南COPD病人氣道內(nèi)存在的炎癥為使用吸入激素提供了依據(jù)(依據(jù) A).GOLD指南:“對(duì)于有癥狀的

36、COPD病人，在FEV12 ! GSK 2002吸入激素+吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑的作用部位（橙色綠色）2003 ERSTristan研究入選標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去3年中出現(xiàn)過(guò)惡化 低可逆性 ( 10% FEV1預(yù)計(jì)值)用藥前FEV1 25-70% 預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% 排除標(biāo)準(zhǔn)目前診斷為哮喘、濕疹、過(guò)敏性鼻炎的病人過(guò)去4周使用過(guò)全身激素、抗菌素或改變?cè)菴OPD用藥的病人013395226-2WeekPlaceborun-in雙盲治療期Seretide 50/500g bidFluticasone 500g bidSalmeterol 50g bidPlaceboPlaceb

37、oTristan, data On FileTristan研究設(shè)計(jì)清晨PEF的改變(1-52周)050454035302520151050-5-10Mean Change in PEFR (L/min)246810121416182022242628303234363840424446485052Tristan, data On FileweekPlaceboSalmeterol 50FP 500Seretide 50/500FEV1的變化(1-52周)PlaceboSalmeterol 50FP 500Seretide 50/5002432405281642016012080400-40-8

38、0Mean Change in FEV1 (ml)Tristan, data On Fileweek無(wú)需急救用藥的天數(shù)(%)05101520PlaceboSalmeterolFPSeretideMedian % days* p0.004 vs placebo, Salm or FPTristan, data On File0病人的生存率比例01.00.90.80.70.60.5Survival Probability568414214028196224252280168336364392240308Tristan, data On FileDAY*Treatment Difference FP

39、 500 & v Placebo p 0.001*Treatment Difference SAL 50 v Placebo p 0.013*PlaceboSalmeterol 50FP 500Seretide 50/500-6-5-4-3-2-10* p0.039 vs PLA and FP*SGRQ: 終點(diǎn)時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分PLA Salmeterol 50 FP 500 Seretide 50/500Tristan 表明 吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑(Seretide) 是治療COPD的有效藥物 比其單一成份更有效。小結(jié)總結(jié)ICS 減少急性加重的次數(shù)和脫落率LABA 也能達(dá)到上述目標(biāo)，但

40、效果不如ICS，尤其對(duì)重度COPD患者ICS 與 LABA 聯(lián)合治療可取得更佳效果舒利迭將改觀對(duì)COPD治療的結(jié)果. . . 嚴(yán)重程度分級(jí)（GOLD 2003)分級(jí) 指標(biāo)0: 危險(xiǎn)期 正常肺功能 慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰)I: 輕度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 有或無(wú)慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰)II: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted 有或無(wú)慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰、氣促)III: 重度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted有或無(wú)慢性的癥狀 (咳嗽、咳痰、氣促)IV: 極重度 F

41、EV1/FVC 70%; FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted 伴有呼吸衰竭COPD每一階段的推薦治療摘要(2003 GOLD 指南)* 避免危險(xiǎn)因素（包括戒煙）以及 對(duì)所有階段都推薦注射流感疫苗 Add in as severity increases階段II: 中度 III: 重度 ：極重度 FEV1 預(yù)計(jì)值和可能的癥狀/特征FEV1 /FVC 70% 但80%FEV1預(yù)計(jì)值 咳嗽，多痰按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑推薦治療*FEV1預(yù)計(jì)值在50-79%間 咳嗽，多痰呼吸急促, 癥狀發(fā)作常規(guī)使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑(如：LABAs,抗膽堿劑）肺功

42、能修復(fù)術(shù)FEV1預(yù)計(jì)值在30-49%間 咳嗽，多痰, 呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量若反復(fù)發(fā)作(如，在過(guò)去的3年里發(fā)作3次），加入吸入激素治療FEV1預(yù)計(jì)值30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床癥狀I(lǐng): 輕度若呼吸衰竭，進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可考慮手術(shù)COPD在每個(gè)階段的治療舊版本（2001年）0：高危I: 輕度II: 中度IIA IIBIII: 重度新版本（2003年）0：高危I: 輕度II: 中度III：重度IV：非常嚴(yán)重特征慢性癥狀危險(xiǎn)因素暴露史肺功能正常FEV1/FVC 70 %FEV1 80 %預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀FEV1/FVC

43、 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀FEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值，慢性呼吸衰竭或右心衰竭避免危險(xiǎn)因子；流感疫苗接種需要時(shí)加用短效支氣管擴(kuò)張劑增加一種或一種以上支氣管擴(kuò)張劑的規(guī)律治療增加康復(fù)治療如果有反復(fù)加重，增加吸入性糖皮質(zhì)激素如果慢性呼吸衰竭，增加長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療FEV150%開(kāi)始舒利迭那么什么時(shí)候開(kāi)始使用舒利迭GOLD(2003):GOLD2003指出，在規(guī)律支氣管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上增加吸入性糖皮質(zhì)激素的治療，適用于FEV150%（嚴(yán)重度III期和IV期）并且伴有頻繁急性加重的的患者。反復(fù)加重：過(guò)去三年，有三次加重早期和持續(xù)治療的重要性大部分的慢阻肺患者

44、的氣流阻塞性病變?cè)谠缙谑强赡娴?，故提倡要早期治療?duì)于已形成的慢性病變，通過(guò)積極防治， 也可防治病情的進(jìn)一步加重COPD不會(huì)自行消失，它需要治療，而且越早治越好COPD 管理的目標(biāo)GOLD預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率舒利迭減少COPD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)舒利迭改善病人的生活質(zhì)量，減少病人的痛苦，還能節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用COPD患者的每一次急性發(fā)作的花費(fèi)是昂貴的 每次發(fā)作的費(fèi)用：門診:300500元 住院:500010000元舒利迭50/

45、250每年的費(fèi)用約3600元，可以減少42的急性發(fā)作舒利迭COPD主要信息COPD是一種多因素的疾病，應(yīng)該采用長(zhǎng)效2激動(dòng)劑和吸入激素（LABA+ICS)聯(lián)合治療COPD is a multicomponent disease and should be treated with long-acting B2-agonist (LABA/inhaled corticosteroid (ICS) combination therapy 舒利迭提高肺功能，減少急性加重，改善癥狀控制，改善健康狀態(tài)并使之保持。Seretide improves lung function, improves sympt

46、om control, improves and sustains health status and reduces exacerbations 舒利迭有潛力提高生存率并延緩疾病進(jìn)程。Seretide has the potential to improve survival and impact disease progression - TRISTAN study- Torch study療效顯著（改善癥狀、改善生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作、改善肺功能）病人容易掌握吸入方法足量治療（Seritide 50/250、50/500)安全性良好，但仍應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)防長(zhǎng)程治療舒利迭應(yīng)用于COPD病人的臨床體會(huì)謝謝！危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素吸煙 吸煙為COPD重要發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬滅活菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。 危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素職業(yè)性粉塵和化