《院前病歷書寫規(guī)范》PPT課件

1、院前病歷書寫規(guī)范PPT課件 本PPT課件僅供學(xué)習(xí)用 本PPT課件僅供學(xué)習(xí)用 本PPT課件僅供學(xué)習(xí)用 學(xué)完請刪除！院前急救病歷基本規(guī)范院前急救病歷書寫基本規(guī)范制訂必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求。院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身的實(shí)時記錄。第一章 基本要求第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)

2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范且重點(diǎn)突出。第一章 基本要求第四條 院前急救病歷一式兩份，書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來的字跡。第一章 基本要求第七條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。實(shí)

3、習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第一章 基本要求第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系

4、人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第二章院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容院前急救病案組成院前急救病歷書寫范圍院前急救病歷基本要求一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容院前急救病歷書寫要求知情告知簽字書寫要求病歷續(xù)頁書寫要求第十一條 院前急救病案組成一般項(xiàng)目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號、病案書寫日期、病案編號、五類時間、姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、身份、民族、

5、國籍、現(xiàn)場地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、患方配合、聯(lián)系人及 ）、病史提供人。病案表格（包括疾病類型、病情、救治結(jié)果）。病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護(hù)簽名和日期時間）。知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。其它：病歷續(xù)頁等。第十二條 院前急救病歷書寫范圍（一）凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）如為聯(lián)動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。（三）中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。 第十三條 院前急

6、救病歷基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無法獲得，在該項(xiàng)中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場時間6日00：035、病案書寫時間填寫“年、月、日”， 醫(yī)護(hù)簽名時間填寫“年、月、日、時、分”，

7、患方知情告知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。第十四條 一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容（一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號：急救站編號-年月號-病歷流水號。如002021060789（二）各項(xiàng)時間1、來電時間、到達(dá)現(xiàn)場時間、到達(dá)病人身邊時間、離現(xiàn)場時間、返院（轉(zhuǎn)院）時間如實(shí)填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時間一項(xiàng)用“一”表示。3、病歷中記錄的時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。其它一般和相關(guān)項(xiàng)目1、患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)（住址）、聯(lián)系人及 要用文字和數(shù)字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)

8、書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及 若無，該項(xiàng)應(yīng)填寫“無”。2、身份、民族、國籍、現(xiàn)場地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、在相應(yīng)的項(xiàng)目上用“”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進(jìn)行書寫。身份、民族、國籍若不詳，要在其它后注明“不詳”。其它一般和相關(guān)項(xiàng)目3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選擇“輕、中、重、救前死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無法獲取病歷資料的患者；“無特殊”只適用于正?；驓堈蠗墜耄o急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現(xiàn)場救治成功，“病情”應(yīng)選擇“重”。4、患方配合選填要求，昏

9、迷、精神疾病、嬰幼兒等無民事行為能力的患者且暫無親屬的可不作選填，并在告知欄內(nèi)注明無親屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應(yīng)回院治療的患者；“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。其它一般和相關(guān)項(xiàng)目5、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場”、“途中”，并注明救后死亡時間。如“患方配合”選填“拒絕救治”的，且病情所處狀態(tài)較為穩(wěn)定暫可不救治的，應(yīng)選擇“穩(wěn)定”或“無變化”；如“病情”為“救前死亡”，現(xiàn)場采取救治措施后病情無改變，“救治結(jié)果”應(yīng)選擇“無變化”；其余根據(jù)救治結(jié)果，選擇“有效”。6、病史提供人為現(xiàn)場病史主要提供者。主訴書寫及

10、要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為“主要癥狀或體征時間”，高度概括，文字簡要。 正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。 錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。3、主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。4、病史復(fù)雜時要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。現(xiàn)病史書寫及要求1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：

11、各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。6、 一般情況：與本次主訴有關(guān)的。7、 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。既往史、藥敏史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等（四）藥敏史必須用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。體

12、格檢查書寫及要求 1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”。2、選擇“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它”處記錄。體格檢查書寫及要求4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分910分為輕度、87分為中、重度

13、，6分為極重度。5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進(jìn)行血糖測量。檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。6、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。3

14、、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列。初步診斷書寫及要求5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸熬惹八劳?，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r間”記錄在診斷

15、后，并加括號。救治措施書寫要求1、除藥物應(yīng)用外，院前對患者采取的救治措施，在相應(yīng)項(xiàng)目的文字上用“”選擇，如：“止血、包扎”等。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點(diǎn)滴 （標(biāo)明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在“其它：”后用文字書寫注明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。醫(yī)護(hù)簽名及日期時間書寫要求1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。知情告知簽字書寫要求（一）告知患者的內(nèi)容，要在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字下打“”。1、凡

16、是正常完成的院前急救病案，第一項(xiàng)是必告知內(nèi)容。 2、如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在“其它：”后詳細(xì)書寫注明。 （二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加以說明。 （三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。 （四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。病歷續(xù)頁書寫要求現(xiàn)場（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁上?，F(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標(biāo)明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護(hù)簽名及完成日期時間。院前搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要

17、求執(zhí)行。其他院前急救醫(yī)療文書第十八條 院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計劃實(shí)施的急救措施的書面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進(jìn)行的特殊檢查治療、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送過程中存在的風(fēng)險、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時間。第十九條 院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實(shí)施的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35

18、號第88條）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其他院前急救醫(yī)療文書第二十條 院前院內(nèi)交接記錄（記載在病歷續(xù)頁上）由院前急救醫(yī)生在轉(zhuǎn)達(dá)病人到達(dá)接診醫(yī)院后書寫，是對患者院前急救階段病情、診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。院前院內(nèi)交接記錄包括交接病人日期時間、病人一般情況、病情判斷、主要病史、生命體征及(現(xiàn)場檢查中的陽性體征)和重要的陰性體征、心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)測等輔助檢查情況及初步印象（危重者床邊交接）、主要救治措施摘要、送達(dá)時間、送達(dá)醫(yī)院、交接雙方醫(yī)務(wù)人員簽字、完成記錄時間等。時間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。打印病歷內(nèi)容及要求第二十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病

19、歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他第二十四條 本規(guī)范自2021年3月1日起施行。比賽病歷一2021年6月5日，接到120指揮調(diào)度大廳指令，A醫(yī)院急救站（綜合醫(yī)院，A急救站）于6：53出診，途中與報診地址美好嘉園1號樓1單元1樓、報診 號碼為123456的b先生聯(lián)系得知：b先生愛人a女士自昨天早上6點(diǎn)始出現(xiàn)腹痛，嘔吐，共4次，排稀水樣便共7次，量大，前一

20、晚曾食用冰箱中未徹底加熱的飯菜，自行口服“氟哌酸膠囊”后，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，半小時前出現(xiàn)全身乏力。a女士65歲，漢族，2001年始患高血壓病，一直口服降壓藥治療；2021年診斷為急性冠脈綜合癥，曾住院內(nèi)科治療；1月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，未進(jìn)一步診治；沒有藥物過敏史。出診急救醫(yī)師甲和護(hù)士乙于7:02到達(dá)現(xiàn)場，急給a女士查體，腱反射稍減弱，余未見明顯異常，查快速血糖值為15.8，做心電圖如圖（一），給予相應(yīng)處理后，剛把a(bǔ)女士搬運(yùn)到救護(hù)車內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)抽搐、喊之不答應(yīng)，血壓測不出，無大動脈搏動，心音、呼吸音均聽不到，急給予處理，心電圖如圖（二）。給予20分鐘的處理， a女士仍喊之不答應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)如圖（三），于7:25開始返回醫(yī)院，7:33到達(dá)本醫(yī)院進(jìn)一步治療。圖一圖二圖三病例二 2021年3月6日8:10，a先生與愛人b女士行走至經(jīng)緯路和南京路交叉口處時，被司機(jī)c駕駛的面包車撞倒，a先生右小腿被軋傷，出現(xiàn)局部疼痛、中下段腫脹、畸形，局部無破損，無出血。b女士急撥打120 求救。a先生68歲，回族，患“糖尿病”