第二單元病毒性肝炎

1、第二單元性肝炎考情分析知識要點病原學1甲型肝炎（HAV） 屬小 RNA科嗜肝屬。HAV 對外環(huán)境抵抗力較強，含有 HAV 的糞便室溫下放置 1 個月后仍有傳染性。60加熱 1h 不能完全滅活，100 1 min可完全滅活，故常用煮沸法。對紫外線照射、過氧乙酸、及氯類等劑敏感。乙型肝炎100 15 分鐘、121醇不敏感。丙型肝炎（HBV） 屬嗜肝 DNA（助理 2006） 。 HBV 對外環(huán)境抵抗力很強， 10 分鐘可被滅活，對次氯酸、及過氧乙酸等劑敏感，對乙（HV） 屬黃屬，為單鏈 RNA。本經加熱 100 10 min或 60 10 h 或 3796 h 或 1：1 000可滅活。4丁型肝炎

2、（HDV） 是一種缺陷的單鏈 RNA，需要 HBV 的輔助才能進行，因此 HDV 與 HBV 同時或。5戊型肝炎（HEV） 屬杯狀，為小 RNA劑敏感。，HEV 對氯仿敏感，在堿性環(huán)境中穩(wěn)定，1005 min 可滅活，對常用流行病學見表 11-1。表 11-1性肝炎的流行病學特點甲乙丙丁戊傳染源急性期和床感染者急、慢人及攜帶者急、慢人及攜帶者急、慢人及攜帶者急性期和床者途徑糞-口途徑。 隨糞便排出，通過污輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；糞-口途徑 。病毒隨糞便排出，通過污染 、水、食物等經

3、口中醫(yī)執(zhí)業(yè)A1A2B1中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理A1A2B1考查要點病原學000病原學000流行病學002流行病學000發(fā)病機制及病理000000臨床表現(xiàn)200臨床表現(xiàn)100檢查及其他檢查000檢查002與鑒別000000治療000治療000預防000預防000（續(xù)表）臨床表現(xiàn)1急性肝炎（1）急性黃疸型肝炎：見表 11-2。表 11-2 急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)及體征（2）急性無黃疸型肝炎：此型較多見。起病緩慢，臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，有的壓痛，脾也可輕度腫大?？捎?、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、2慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎攜帶史，本次

4、又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以見表 11-3。為慢性肝炎，為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨可分為：輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅 1 或 2 項輕度異常。中度：癥狀、體征、檢查居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其他原因，且無門脈高壓癥者。檢查ALT 和（或）分型臨床表現(xiàn)體征持續(xù)時間黃疸前期多以發(fā)熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振、厭油等消化道癥狀。本期末尿色逐漸加深似濃茶色體征可有右上腹叩擊痛本期持續(xù)數日至 2周，平均 1 周黃疸期鞏膜首先出現(xiàn) ，繼及皮膚，

5、多于數日至 2 ，然后逐漸下降。黃疸多為肝細胞性，有的可短時表現(xiàn)為梗阻性黃疸體征除黃疸外主要表現(xiàn) 為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大本期持續(xù) 26 周恢復期黃疸消退，癥狀，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復正常本期需數周至 4 個月，平均 1 個月人群易患性人群對各型肝炎普遍易感流行特征世界各地均有發(fā)生，不發(fā)達國家為高發(fā)區(qū)，常呈周期性暴發(fā)流行，新和發(fā)病以兒童為主見于世界各地，人群中 HBsAg 攜帶率以西歐、及大洋洲最 低，而以亞洲與非洲最高，乙型肝炎的 發(fā)病無明顯季節(jié)性見于世界各要為散發(fā)，多見于成人，尤以輸血與血制品者、靜脈藥物依賴者、血液透析者、腎移植者、者等多見。發(fā)病無明顯季節(jié) 性，

6、易轉為慢性在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但主要聚集于意大利南 部、南美北部、非洲部分地區(qū)、中東國家等，我國為低發(fā)區(qū)與飲水及糞便管理有關。常以水媒流行形式出現(xiàn)；發(fā)病者以青壯年為多，兒童多為床型染、水、食物等經口性接觸性接觸性接觸天氨酸氨基轉移酶（AST）反復或持續(xù)升蛋白降低或 AG 比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡清蛋白32 gL，膽紅素大于 5 倍正常值上限，凝血酶原活動度在 4060，膽堿酯酶4 500 UL，四項檢測中有一項達上述程度者即可重度慢性肝炎。為表 11-3 慢性肝炎檢查異常程度參考指標用電泳法測定球蛋白；有條件開展 CHE 檢測的，可參考本項指標。3重型肝炎見表 11-4表

7、 11-4 重型肝炎的表現(xiàn)及理化檢查分型特點表現(xiàn)理化檢查備注急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病2出現(xiàn)極度乏 力，消化道癥狀明顯（無食欲、頻繁、膨脹等），常有高熱，迅速出現(xiàn)神經、精神癥狀（如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至 等），肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深血白細胞計數及中性粒細胞增高，血小板減少；凝血酶原時間延 長，凝血酶原活 動度低于 40亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病15 天至 24 周出現(xiàn) 極度乏力，消化道癥狀明顯，傾向明顯，常有神經、癥狀，晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道、肝性腦病等凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于 40，黃疸迅速加深，每天上

8、升17 1 molL 或膽紅素大于正常值上首先出現(xiàn)神經癥狀等肝性腦病表現(xiàn)者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型項目輕中重ALT 和（或）AST（lUL）正常 3 倍310 倍10 倍膽紅素（Bil）（molL）正常 2 倍正常 25 倍正常 5 倍白蛋白（gL）3535 經32432AG14101440.9電泳球蛋白（EP）（） 21212626凝血酶原活動度（PTA） （）7061704060膽堿酯酶（CHE）（UL）5 4005 4004 5004 5004淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫

9、大，肝功能檢查膽紅素明顯升高，以結合膽紅素為主。5肝炎肝硬化 早期肝硬化臨型超聲波、CT 及腹腔鏡等檢查有輔助常無特異性表現(xiàn)，很難確診，須依靠病理意義。，B凡慢性肝炎具有肯定的門脈高壓證據（如腹壁及食管靜脈曲張、腹水），影像學診斷肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬，且除外其他引起門靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。根據肝臟炎癥活動情況，還可將肝硬化區(qū)分為活動性肝硬化和性肝硬化。6慢性月以上者可攜帶者 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg 持續(xù)陽性 6 個為慢性攜帶者。及其他檢查急性肝炎早期血白細胞正?；蚵愿?。急性重型肝炎血白細胞和多個核1血細胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化時血小板常減少。

10、2肝功能檢查（1）轉氨酶：丙氨酸氨基轉移酶（轉氨酶，ALTGPT）及天氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶，ASTGOT）均存在于體內多種組織細胞中，但肝細胞中含量最多，尤以ALT 為甚。（2）轉肽酶（-GT， GGT）：此酶靈敏度高，但特異性差，肝炎時常增高。如急性肝炎持續(xù)增高常提示可能遷延不愈；在慢性肝炎中-GT 上升幅度與病情嚴重程度有一定關系；淤膽型肝炎時常明顯升高；肝癌、阻塞性黃疸、心梗、胰腺炎、酗酒者也可增高。（3）堿性磷酸酶（ALPAKP）：骨骼疾患、肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內外阻塞性黃疸者可明顯升高。肝細胞性黃疸僅輕度增高。3病原學檢查（1） HAV：見表 11-5 。表 11-5HAV

11、 的病原學檢查（2） HBV：見表 11-6。表 11-6HBV 的病原學檢查HBsAg是HBV 后最早出現(xiàn)的 學標志，可見于各種 HBV 現(xiàn)癥者，包括潛伏期、急慢性、部分肝硬化及肝癌和 HBsAg 攜帶者抗-HAVIgM抗體出現(xiàn)較早，一般在病后 1 周黃疸出現(xiàn)時即可測出，2達，12 個月滴度開始下降，34 個月大部分，為 HAV最常用的重要指標抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢復期早期出現(xiàn)（IgM 開始下降時），可在體內持續(xù)存在甚至終生。恢復期比急性期增長4 倍時有意義。目前主要用此法測定人群免疫水平其他檢測潛伏期末及急性期初糞便標本中的 HAV-RNA、 HAVAg、 HAV 顆粒等。陽性

12、可診為 HAV嚴重并發(fā)癥限的 10 倍慢性重型肝炎在慢性肝病的基礎上發(fā)?。?） HCV：見表 11-7。表 11-7HCV 的病原學檢查（4） HDV： HDV發(fā)生于 HBV；在慢性 HBV的基礎上，包括同時的基礎上發(fā)生了 HDV和。HBV 及HDV。均為急染，屬同時，屬HDV 后，血液中可出現(xiàn)抗-HDV。急人中抗-HDVIgM 一過性升高，而在慢人中抗-HDIgM 升高多為持續(xù)性，并有高滴度的抗-HDVIgG。急示丁型肝炎的慢性化。（5） HEV：見表 11-8。人若抗-HDVIgM 持續(xù)存在預表 11-8REV 的病原學檢查與鑒別1性肝炎的臨床表現(xiàn)復雜，在時切忌片面地依靠某一點或某一次異常

13、，應根據流行病學、臨床表現(xiàn)及析，并根據特異性檢查結果作出病原學檢查，結合具體情況及動態(tài)變化進行綜合分。2鑒別見表 11-9。表 11-9性肝炎的鑒別抗-HEV急性戊型抗-HEV 陽轉或滴度由低到高或抗-HEV 滴度1：20 即有意義?？?HEVIgM 單次陽性亦具意義HEVAg、 HEV-RNA和 HEV 顆粒和或糞便 HEVAg 或 HEV-RNA 陽性或糞便標本中找到 HEV 顆粒，也可診為 HEV抗-HCV抗-HCV 陽性可為 HCV?？?HCV 在后 46 周或更長的時間（平均 18 周）出現(xiàn)HCV-RNAHCV-RNA 的出現(xiàn)較抗-HCV 早，陽性表示體內有 HCV，有傳染性，可用于

14、 HCV 的早期及療效觀察抗-HBs（執(zhí)業(yè) 2006，助理 2006）此為 HBsAg 刺激機體產生的特異性抗體，是 HBV 后產生的惟一保護性抗體，對 HBV 具有中和作用。一般在 HBsAg 后隔一段時間才出現(xiàn)。見于 恢復期、HBV 既往 者和 接種后HBcAg（執(zhí)業(yè) 2006）為蛋白的組成部分，血液中一般不能查到游離的 HBcAg。用去垢劑處理 Dane 顆粒后，可出 HBcAg，如HBcAg 陽性表示血液內含有 HBV，傳染性強，HBV活躍抗-HBc此為HBV 后最早出現(xiàn)的抗體。高滴度的抗-HBcIgM 為 HBV 急性或近期的標志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、慢性 HBV 攜帶

15、者中抗HBcIgM 也可低滴度陽性，表示體內，傳染性強HBeAg（助理 2006） 和抗-HBe在HBV 后，H BeAg 可與HBsAg 同時或稍后出現(xiàn)于血中，其則稍早于 HBsAg。 HBeAg 僅存在于 HBsAg 陽性者的血液中，是活動性的重要指標，傳染性強HBV-DNA 和 HBV-DNA-P是 HBV 存在和最可靠的直接證據。目前常用 HBV-DNA 來反映程度及傳染性強弱，也常用來鑒定抗藥物的療效HBV 現(xiàn)癥的具備下述任何一項即可診為 HBV 現(xiàn)癥：HBsAg 陽性；H BV-DNA 陽性或 HBV-DNA-P 陽性；抗-HBcIgM 陽性；肝內 HBcAg 和（或）HBsAg

16、陽性或 HBV-DNA 陽性急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別HBsAg 滴度由高到低，后抗-HBs 陽轉；急性期抗-HBcIgM 高滴度，抗 HBcIgG或低滴度治療1急性肝炎的治療 休息：這是性肝炎尤其是急毒性肝炎的重要治療措施。飲食：進易消化、維生素含量豐富的清淡飲食。藥物治療：、者可予以胃動力藥；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用氨酸鉀鎂注射液治療。酌情選用 12 種保肝藥物保肝治療。2慢性肝炎的治療 休息：應適當休息，病情穩(wěn)定時應注意鍛煉身體，增強體質；病情活動時的休息同急性肝炎。飲食：宜進蛋白質及維生素含量豐富的飲食，忌酒?？怪委煟菏锹?/p>

17、肝炎的主要治療止或減少肝臟的炎癥、壞死，預防肝臟。治療目標是長期抑制，疾病進展，終化和（或）肝臟失代償的發(fā)生。遠期臨床治療目標是避免 ALT 的活動及導致的肝臟失代償，以及預防肝硬化和（或）肝細胞癌（HCC）的發(fā)生，最終延長生存期。常用的抗藥物有：干擾素（IFN）、核苷類似物、唑（）。免疫調節(jié)療法：胸腺素、特異性免疫核糖核酸、轉移因子、左旋咪唑等均有調節(jié)免疫作用，可試用治療慢性乙型肝炎。3重型肝炎的治療 重型肝炎為性肝炎的主要死因，我國以 HBV 或 HBV 合并 HDV引起的最多見。目前尚無理想的特效療法，而且本病發(fā)病機制復雜，治療仍以積極的內科療法為主。主要措施是加強護理，進行監(jiān)護，密切觀察病情。加強支持療法，維持水和電解質平衡，補給新鮮血液或血制品、含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細胞再生。改善肝微循環(huán)，降低內毒素血癥，預防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、大、腎功能不全、繼發(fā)、電解質紊亂、腹水及低血糖等）。有條件時可進行人工肝支持及肝移植