消化系統(tǒng)疾病病人的護理措施第八節(jié)肝性腦病病人的護理

1、消化系統(tǒng)疾病病人的護理措施第八節(jié) 肝性腦病病人的護理 概述護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價245631主要內(nèi)容學習重點與難點學習重點肝性腦病病人的身體狀況主要護理診斷飲食護理、病情觀察、用藥護理及健康指導(dǎo) 學習難點 能識別肝性腦病各期表現(xiàn)學習過程中注意運用分析、比較及歸納等方法，加深對肝性腦病各期的認識 注意概 述概念與臨床特點病因誘因發(fā)病機制概念與臨床特點 肝性腦病，又稱肝性昏迷是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。概念與臨床特點 門體分流性腦病是由于門靜脈高壓，廣泛肝門靜脈和腔靜脈側(cè)支循環(huán)存在，導(dǎo)致大量門

2、靜脈血繞過肝臟直接進入體循環(huán)，血氨增高，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。概念與臨床特點 輕微肝性腦病是指無明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理監(jiān)測才能做出診斷的肝性腦病，是肝性腦病發(fā)病過程中的一個階段。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥 發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)

3、枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。主要學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。1）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌1、腸內(nèi)產(chǎn)氨：（每日4克），來自兩方面： 尿素分解產(chǎn)氨（血中尿素1530%彌散入腸道） 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨（食物中蛋白質(zhì)、消化道出血） 氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜 NH4 NH3（有毒性可進入血腦屏障） 腸腔內(nèi)PH6時，NH3血 PH6時，NH3腸H+OH-血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌2、腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場所，尿液內(nèi)含谷氨酰胺酶。

4、（1）在腎小管上皮內(nèi) 谷氨酰胺（腎血流內(nèi)） 谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān)。 尿液酸性 排氨多且快 尿液堿性 排氨少且慢 3、骨骼肌產(chǎn)氨，臨床意義不大。2）氨的去路1、合成尿素： 氨 尿素（無毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸（無毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（無毒） 3、肺排出少量氨鳥氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP3）血氨對CNS的毒性作用血氨，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙。 干擾腦組織的正常能量代謝：ATP生成減少 干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少，抑制性增多 谷氨酰胺合成增加 干擾神經(jīng)電活動假神經(jīng)遞質(zhì)學說肝衰竭時-羥酪胺和

5、苯乙醇胺增多，其化學結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。假性神經(jīng)遞質(zhì)學說1正常時 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或門體分流時酪 胺 鱆 胺(假介質(zhì)) （-羥酪胺）苯乙胺 苯乙醇胺(假介質(zhì))分解清除 肝內(nèi)腸菌脫羧酶單胺氧化酶腦內(nèi)及羥化酶(二者結(jié)構(gòu)與正常介質(zhì)相似，故取而代之)腦神經(jīng)沖動傳遞障礙昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 假遞質(zhì)競爭性取代：（1）腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)中NE 嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質(zhì)-紋狀體中多巴胺撲翼樣震顫-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學說GAB

6、A是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查健康史 重點詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。身體狀況 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

7、、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。 錐體束征1.Babinski征(巴賓斯基征):患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側(cè)至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇指

8、側(cè)掌關(guān)節(jié)處。正常反應(yīng)為各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤等。2.Oppenheim征(奧本海姆征):醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4.Chaddock征(查多克征):竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同Babinski征。錐體束征5.Gonda征(岡達征):緊壓足外側(cè)兩趾向下，數(shù)秒鐘后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski征。6.Schaffer征(夏菲征):用拇、示指捏壓病人跟腱，出現(xiàn)拇趾

9、背屈為陽性。7.掌下頜反射:用尖銳物體刺劃手掌大魚際皮膚時，出現(xiàn)同側(cè)下頦部的肌肉反射性收縮。正常人7%出現(xiàn)，當錐體束損傷時出現(xiàn)。三期（昏睡期） 昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） 意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常 。肝性腦病各期臨床特點心理-社會狀況 嚴重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟負擔重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。輔助檢查 1、血氨：正常值20-

10、60mol/L慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2、腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波，每秒不少于4次。輔助檢查治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療1、消除誘因 及時清除腸道內(nèi)積血；避免高蛋白；預(yù)防感染；避免大量放腹水、利尿；糾正低血糖；緩解便秘；控制使用安眠、止痛、鎮(zhèn)靜麻醉藥。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素、乳果糖抑制腸道細菌生長。3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和

11、谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)藥物：GABA/BZ復(fù)合體拮抗藥如氟馬西尼其他：血液灌流、血漿置換、血透、生物人工肝等治療要點常用藥物治療要點4、對癥治療： 防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、保持呼吸道暢通、冰帽降顱溫等。5、肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。護理診斷急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張 與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防

12、肝性腦病的有關(guān)知識。護理目標病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。護理措施一般護理病情觀察用藥護理心理護理健康指導(dǎo)一般護理絕對臥床休息，專人護理。飲食護理：見下表。禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液病情觀察肝性腦病的征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時

13、控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整。精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖： 服用時從小劑量開始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 昏迷護理仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，必要時吸氧，深昏迷者氣管切開皮膚、口腔、眼部基礎(chǔ)護理尿潴留導(dǎo)尿護理長期昏迷給予肢體被動運動，防止靜脈血栓及肌肉萎縮高熱者降溫護理心理護理家庭成員負擔重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。飲食