消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施第八節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

1、消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施第八節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理 概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)245631主要內(nèi)容學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝性腦病病人的身體狀況主要護(hù)理診斷飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo) 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 能識(shí)別肝性腦病各期表現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中注意運(yùn)用分析、比較及歸納等方法，加深對(duì)肝性腦病各期的認(rèn)識(shí) 注意概 述概念與臨床特點(diǎn)病因誘因發(fā)病機(jī)制概念與臨床特點(diǎn) 肝性腦病，又稱(chēng)肝性昏迷是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識(shí)障礙。概念與臨床特點(diǎn) 門(mén)體分流性腦病是由于門(mén)靜脈高壓，廣泛肝門(mén)靜脈和腔靜脈側(cè)支循環(huán)存在，導(dǎo)致大量門(mén)

2、靜脈血繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨增高，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。概念與臨床特點(diǎn) 輕微肝性腦病是指無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理監(jiān)測(cè)才能做出診斷的肝性腦病，是肝性腦病發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)階段。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見(jiàn)的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門(mén)體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥 發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)

3、枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂 。主要學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。1）血氨的來(lái)源：腸道、腎、骨骼肌1、腸內(nèi)產(chǎn)氨：（每日4克），來(lái)自?xún)煞矫妫?尿素分解產(chǎn)氨（血中尿素1530%彌散入腸道） 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨（食物中蛋白質(zhì)、消化道出血） 氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜 NH4 NH3（有毒性可進(jìn)入血腦屏障） 腸腔內(nèi)PH6時(shí)，NH3血 PH6時(shí)，NH3腸H+OH-血氨的來(lái)源：腸道、腎、骨骼肌2、腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場(chǎng)所，尿液內(nèi)含谷氨酰胺酶。

4、（1）在腎小管上皮內(nèi) 谷氨酰胺（腎血流內(nèi)） 谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān)。 尿液酸性 排氨多且快 尿液堿性 排氨少且慢 3、骨骼肌產(chǎn)氨，臨床意義不大。2）氨的去路1、合成尿素： 氨 尿素（無(wú)毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸（無(wú)毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（無(wú)毒） 3、肺排出少量氨鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP3）血氨對(duì)CNS的毒性作用血氨，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙。 干擾腦組織的正常能量代謝：ATP生成減少 干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少，抑制性增多 谷氨酰胺合成增加 干擾神經(jīng)電活動(dòng)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)肝衰竭時(shí)-羥酪胺和

5、苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，稱(chēng)為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)1正常時(shí) 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或門(mén)體分流時(shí)酪 胺 鱆 胺(假介質(zhì)) （-羥酪胺）苯乙胺 苯乙醇胺(假介質(zhì))分解清除 肝內(nèi)腸菌脫羧酶單胺氧化酶腦內(nèi)及羥化酶(二者結(jié)構(gòu)與正常介質(zhì)相似，故取而代之)腦神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 假遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性取代：（1）腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)中NE 嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質(zhì)-紋狀體中多巴胺撲翼樣震顫-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GAB

6、A是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門(mén)體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過(guò)肝進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類(lèi)和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查健康史 重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門(mén)體靜脈分流手術(shù)。長(zhǎng)期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。身體狀況 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

7、、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。 撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng) 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 錐體束征1.Babinski征(巴賓斯基征):患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側(cè)至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇指

8、側(cè)掌關(guān)節(jié)處。正常反應(yīng)為各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展開(kāi)，為椎體束受損的體征，見(jiàn)于腦出血，腦腫瘤等。2.Oppenheim征(奧本海姆征):醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。3.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。4.Chaddock征(查多克征):竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。錐體束征5.Gonda征(岡達(dá)征):緊壓足外側(cè)兩趾向下，數(shù)秒鐘后突然放松，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。6.Schaffer征(夏菲征):用拇、示指捏壓病人跟腱，出現(xiàn)拇趾

9、背屈為陽(yáng)性。7.掌下頜反射:用尖銳物體刺劃手掌大魚(yú)際皮膚時(shí)，出現(xiàn)同側(cè)下頦部的肌肉反射性收縮。正常人7%出現(xiàn)，當(dāng)錐體束損傷時(shí)出現(xiàn)。三期（昏睡期） 昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） 意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常 。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)心理-社會(huì)狀況 嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁。昏迷后，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。輔助檢查 1、血氨：正常值20-

10、60mol/L慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2、腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波，每秒不少于4次。輔助檢查治療要點(diǎn)本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療1、消除誘因 及時(shí)清除腸道內(nèi)積血；避免高蛋白；預(yù)防感染；避免大量放腹水、利尿；糾正低血糖；緩解便秘；控制使用安眠、止痛、鎮(zhèn)靜麻醉藥。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素、乳果糖抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)。3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸、谷氨酸鉀和

11、谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)藥物：GABA/BZ復(fù)合體拮抗藥如氟馬西尼其他：血液灌流、血漿置換、血透、生物人工肝等治療要點(diǎn)常用藥物治療要點(diǎn)4、對(duì)癥治療： 防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、保持呼吸道暢通、冰帽降顱溫等。5、肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙 與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張 與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防

12、肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計(jì)劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實(shí)有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識(shí)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理。飲食護(hù)理：見(jiàn)下表。禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液病情觀察肝性腦病的征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護(hù)理L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)

13、控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。 新霉素： 長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 昏迷護(hù)理仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，深昏迷者氣管切開(kāi)皮膚、口腔、眼部基礎(chǔ)護(hù)理尿潴留導(dǎo)尿護(hù)理長(zhǎng)期昏迷給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓及肌肉萎縮高熱者降溫護(hù)理心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo) 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。飲食