急性心肌梗死精品課件 (2)

1、 急性心肌梗死的急救與護理 2021/4/261精品 PPT 歡迎下載 可修改 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死2021/4/262精品 PPT 歡迎下載 可修改病因和發(fā)病機制一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。 2021/4/263精品 PPT 歡迎下載 可修改二 誘因6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、

2、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者2021/4/264精品 PPT 歡迎下載 可修改 病理演變心肌病變： 2030min 心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗2021/4/265精品 PPT 歡迎下載 可修改診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI2021/4/266精品 PPT 歡迎下載 可修改1. 疼痛: 胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效a、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 典型缺血癥狀2021/4/267精品 PPT 歡迎下載

3、可修改放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)2021/4/268精品 PPT 歡迎下載 可修改 1. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 2. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 3. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫其他癥狀2021/4/269精品 PPT 歡迎下載 可修改急性心肌梗死的心電圖分類透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）Q波心梗和非Q波心梗（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近

4、年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋?021/4/2610精品 PPT 歡迎下載 可修改9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:45:49 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自

5、己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15正常心電圖2021/4/2612精品 PPT 歡迎下載 可修改S

6、T段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期 急性期 缺血性T波 1.超急期 損傷性ST段2.進展期 壞死性Q波 3.確立期 亞急性期 T波演變 壞死性Q波 慢性期 壞死性Q波2021/4/2613精品 PPT 歡迎下載 可修改 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、 ST段及Q波2021/4/2614精品 PPT 歡迎下載 可修改ST段抬高型心肌梗死2021/4/2615精品 PPT 歡迎下載 可修改急性心肌梗死心電圖T波改變1、超急性期的T波改變 出現(xiàn)的時間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時2021/4/2616精品 PPT 歡迎下載

7、 可修改心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖2021/4/2617精品 PPT 歡迎下載 可修改通過發(fā)生在心電圖某些導(dǎo)聯(lián)上的T波的改變、ST段的改變和病理性Q波地出現(xiàn)，我們可以對八個不同部位的心肌梗 死作出定位。 1、前間壁：主要看V1V3，通常會出現(xiàn)典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁：主要表現(xiàn)為V3V5出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有時在aVL和導(dǎo)聯(lián)上也會出現(xiàn)上述改變。3、前側(cè)壁：V5、V6、aVL和導(dǎo)聯(lián)如果出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判斷出

8、前側(cè)壁發(fā)生了梗死。4、高側(cè)壁：如果只是在aVL和導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了心肌梗死的心電圖典型表現(xiàn)，可以將V5、V6導(dǎo)連的電極板向上移動12個肋間，通常移動后也會出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表現(xiàn)。2021/4/2618精品 PPT 歡迎下載 可修改 5、下壁：主要通過肢體導(dǎo)聯(lián)的、和aVF導(dǎo)作出判斷。同時，導(dǎo)和aVL導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)反面改變，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波變化。6、正后壁：一般的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖并不記錄后背導(dǎo)聯(lián)，所以僅僅表現(xiàn)為與后壁相對應(yīng)的V1V3導(dǎo)聯(lián)上，R波增高和T波高尖。通常出現(xiàn)上述情況時，我們會增加三個左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)V7、V8、V9，來反映后壁的心肌梗死情況。7、后側(cè)

9、壁：也在后壁范圍內(nèi)，主要出現(xiàn)問題的導(dǎo)聯(lián)有，、aVL導(dǎo)聯(lián)以及V5V8四個后壁導(dǎo)聯(lián)。8、后下壁：肢體導(dǎo)聯(lián)中的、和aVF，以及后壁導(dǎo)聯(lián)中的V7V9會出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。2021/4/2619精品 PPT 歡迎下載 可修改 ST段改變 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)： 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv （2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。2021

10、/4/2620精品 PPT 歡迎下載 可修改A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回2021/4/2621精品 PPT 歡迎下載 可修改Q波 急性心肌梗死后614h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。2021/4/2622精品 PPT 歡迎下載 可修改病理性Q波2021/4/2623精品 PPT 歡迎下載 可修改18導(dǎo)聯(lián)心電圖是急診診斷急

11、性心肌梗死的關(guān)鍵。2021/4/2624精品 PPT 歡迎下載 可修改定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R2021/4/2625精品 PPT 歡迎下載 可修改血清心肌壞死標(biāo)記物CK-MB 4小時內(nèi)升高，16-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常 TnI / TnT 3-4小時升高，11-24小時及24-48小時達峰，7-10天，10-14天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高 CK AST/GOT LDH 6-10小時升高12、24、48小時達峰，3-4,3-6天，1-2周恢復(fù)正常實驗室檢查

12、2021/4/2626精品 PPT 歡迎下載 可修改 超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 其他檢查2021/4/2627精品 PPT 歡迎下載 可修改從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷2021/4/2628精品 PPT 歡迎下載 可修改1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷2021/4/2629精品 PPT 歡迎下載 可修改急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記

13、物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1： 下述4條中1條存在時 心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后 ST段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式2021/4/2630精品 PPT 歡迎下載 可修改1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)志物+ 1/3 ECG 介入 2/3： 缺血癥狀 ECG演變 心肌酶學(xué) 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/5 ECG 新 Q 影像2012年新標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照2021/4/2631精品 PPT 歡迎下載 可修改心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認識到，心肌壞死生

14、化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（2-3小時至7-14天）。但心電圖與其相反。除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.不僅定性，而且定位 3.不僅診斷，還能分期 4.尚有判斷預(yù)后價值急性心肌梗死診斷新模式2021/4/2632精品 PPT 歡迎下載 可修改心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高2021/4/2633精品 PPT 歡迎下載 可修改鑒別診斷： -心絞痛 -急性心包炎

15、 -急性肺栓塞 -主動脈夾層 -急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動脈夾層征象。202

16、1/4/2634精品 PPT 歡迎下載 可修改癥狀不典型心肌梗死一、無痛性心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗： 三、以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者： 中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗 五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn) 2021/4/2635精品 PPT 歡迎下載 可修改1、心臟破裂 常發(fā)生在心梗后12周內(nèi) 2、室壁瘤 發(fā)生在心梗早期或梗死灶已 纖維化的愈合期3、附壁血栓形成 多見于左心室4、心率失常 可發(fā)生室性心動過速、室顫，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。5、心力衰竭和心源性休克6、心肌梗死后綜合征心肌梗死并發(fā)癥2021/4/2636精品 PPT 歡迎下載 可修改 盡快恢

17、復(fù)心肌的血液灌注 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 心肌梗死治療原則2021/4/2637精品 PPT 歡迎下載 可修改監(jiān)護和一般治療與護理1、休息 1.1立即絕對臥床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探視。 1.2迅速完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 1.3 阿司匹林300 嚼服。 2021/4/2638精品 PPT 歡迎下載 可修改2、吸氧 心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量以46 L/min為宜，保持血氧在95以上。2021/4/

18、2639精品 PPT 歡迎下載 可修改3、補充水及電解質(zhì)。立即建立靜脈輸液通道，必要時應(yīng)同時建立多條大靜脈通路，以保證急救時用藥。 （注意：介入病人靜脈輸液通路應(yīng)建立在左側(cè)肢體）2021/4/2640精品 PPT 歡迎下載 可修改4、鎮(zhèn)靜止痛度冷?。阂话憧杉∽?0-100.嗎啡:5-10,靜脈注射效果良好，但靜注時單位劑量不可過大，速度不可過快，以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制、心動過緩。2021/4/2641精品 PPT 歡迎下載 可修改5、心電監(jiān)護 監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、 血氧等，同時注意保暖。 2021/4/2642精品 PPT 歡迎下載 可修改心肌梗死的再灌注治療 ST段抬高心

19、肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG2021/4/2643精品 PPT 歡迎下載 可修改介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時Door-to-ballon在90min直接PCI ,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI2021/4/2644精品 PPT 歡迎下載 可修改溶栓治療時間窗口起病時間12小時，最佳時間6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。2021/4/2645精品 PPT 歡迎下載 可修改溶栓常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，150萬 U，30min1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，

20、再40mg 2h滴完2021/4/2646精品 PPT 歡迎下載 可修改 冠狀動脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）2021/4/2647精品 PPT 歡迎下載 可修改靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓 出血史 過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備

21、開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較2021/4/2648精品 PPT 歡迎下載 可修改心肌梗死后必須做好二級預(yù)防 A 、Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B 、 Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure控制好血壓 C 、Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D 、 Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E 、 Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉2021/

22、4/2649精品 PPT 歡迎下載 可修改謝謝聆聽 2021/4/2650精品 PPT 歡迎下載 可修改9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:45:49 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*15-7月-22謝謝大家2021/4/2651精品 PPT 歡迎下載 可修改9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:45:49 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*