離子通道病一例

1、病 例 討 論 2病例1 病史介紹現(xiàn)病史 女性， 32歲 ；祖籍安徽省巢湖市。 因“四肢反復(fù)乏力30年”于2012年6月12日就診我科。 患者自幼即行走左右略搖擺。7歲上小學(xué)后出現(xiàn)間斷的跑步費力，上樓梯、 抬舉手臂困難，每次發(fā)作持續(xù) 一周左右。最嚴(yán)重時癱瘓在床。自18歲月經(jīng) 來潮后，無力通常在來潮前4天發(fā)作，月經(jīng)結(jié)束后緩解。每年約發(fā)作12次。 近三年來每次無力發(fā)作程度有所減輕，最嚴(yán)重時可扶站，但仍無法獨立 行走。無力癥狀一天內(nèi)可有波動，與進(jìn)食無明確關(guān)系。 無肢體麻木，無視物模糊。 既往史 否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物及毒物接觸史； 1998年曾因“四肢乏力”至北京某醫(yī)院神經(jīng)科就診，行肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)三

2、角肌、股四頭肌呈“肌源性損害”，于右側(cè)三角肌行肌肉活檢術(shù)，術(shù)后病理提示“肌纖維萎縮、壞死，萎縮纖維以I型為主；核內(nèi)移增多”，提示“肌病”改變。曾口服左旋肉毒堿治療，無明顯好轉(zhuǎn)。 近十年來常有心慌、黑懵發(fā)作，活動后加重。2009年在工廠勞作時突發(fā)暈厥，意識喪失十余分鐘，經(jīng)搶救后蘇醒。 已婚，育有一女。訴其7歲女兒自小行走搖擺，有間斷發(fā)作的四肢無力，但癥狀較輕，最嚴(yán)重 時無法自行平地行走，一年僅發(fā)作1-2次。 否認(rèn)父母近親婚配史。其父年輕時亦常有胸悶、心慌發(fā)作。其姐弟共5人，二姐在7歲時夭折， 原因不明。余4人中僅本例患者發(fā)病。病例1 體格檢查系統(tǒng)查體 體型瘦小。體重33.9kg，身高145cm；

3、皮膚、粘膜無黃染、蒼白及出血點等。血壓 110/75mmHg，心率110bpm，心律不齊，聽診未及雜音。雙側(cè)頸動脈、橈動脈搏動可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。雙手末端指節(jié)屈曲畸形，無脊柱側(cè)彎等。 神經(jīng)系統(tǒng)查體 意識清楚，對答切題。雙瞳等大同圓，對光反射靈敏。眼球各向活動均到邊，未及眼球震顫。面部針刺覺無減退。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、閉唇肌力5度，舌抵頰5度。伸舌居中。 屈頸肌力4度， 雙側(cè)肩平舉 、屈肘及伸肘4度，伸腕、屈腕5度。雙側(cè)屈髖 3度，伸膝、屈膝、伸髖4度，足背屈、跖屈5度。肌張力可。四肢腱反射為（+），病理征陰性。針刺覺、振動覺無減退 。跟膝脛試驗、Romberg（-）。病例1

4、 體檢照片病例1病例1女兒病例2 病史介紹現(xiàn)病史 男性，20歲 ；江西省吉安市人。 因“四肢反復(fù)乏力十余年”于2012年6月12日就診我科。 患者十余年前突發(fā)四肢乏力，行走不能，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予補液對癥治療兩天后好轉(zhuǎn)。 此后患者每年均有類似四肢乏力發(fā)作，每次持續(xù)2-3天自行好轉(zhuǎn)，一年發(fā)作4次左右。近三年來患者發(fā)作頻率增加，每個月發(fā)作2次，一周左右方緩解。感冒或勞累易誘發(fā)，最嚴(yán)重時癱瘓在床，無法自行翻身。2012年6月4日再次肌無力發(fā)作，至我院急診就診，補鉀后癥狀好轉(zhuǎn)。 既往史 否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物及毒物接觸史； 12歲時曾有右手手臂骨折史； 未婚未育； 否認(rèn)父母近親婚配史。病例2 體格檢查系

5、統(tǒng)查體 體型瘦小。體重45kg，身高148cm；雙眼眼距較寬，發(fā)際低，寬鼻梁。小頜。皮膚、粘膜無黃染、 蒼白及出血點等。血壓 120/80mmHg，心率85bpm，律齊，聽診未及雜音。雙側(cè)頸動脈、橈動脈搏動可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。雙手末端指節(jié)屈曲畸形，無脊柱側(cè)彎等。 神經(jīng)系統(tǒng)查體 意識清楚，對答切題。雙瞳等大同圓，對光反射靈敏。眼球各向活動均到邊，未及眼球震顫。面 部針刺覺無減退。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、閉唇肌力5度，舌抵頰5度。伸舌居中。 屈頸肌力4度， 雙側(cè)肩平舉 、屈肘及伸肘4+度，伸腕、屈腕5度。雙側(cè)屈髖 4度，伸膝、屈膝、 伸髖4度，足背屈、跖屈5度。肌張力可。四肢腱反射

6、為（+），病理征陰性。針刺覺、振動覺無減退 。跟膝脛試驗、Romberg（-）。病例2 體檢照片寬眼距寬鼻梁低發(fā)際小頜末端指節(jié)屈曲基于臨床資料的病例討論 定位？定性？ 總結(jié)臨床特點：兩個病例的共同點和不同點 下一步如何實現(xiàn)診斷？9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:05 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，

7、不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不

8、息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15定位下運動神經(jīng)元通路 （前角、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌接頭、肌肉）發(fā)作性肢體乏力無感覺異常神經(jīng)-肌接頭疾?。∕G、LEMS、CMS）肌肉疾?。ùx性、周麻）乏力持續(xù)數(shù)天后緩解肌肉疾?。ùx性肌病、周期性麻痹）9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:05 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/

9、15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July

10、 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15代謝性肌病 線粒體肌?。赶颠z傳、外型發(fā)育、心臟） 糖原累積病（心臟、隱性遺傳） 脂質(zhì)沉積型肌病（隱性遺傳） 溶酶體病（心臟、 X連鎖遺傳）遺傳性周期性麻痹 Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Paroxysmal muscle weakness: the familial periodic paralyses.J Neurol. 2006 Nov; 253(11):1391-8. Epub 2006 Nov 30.臨床特點總結(jié)病例1病例2家族

11、史顯性或母系無周期約12次/年約20次/年持續(xù)時間一周神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)作性肢體乏力誘因月經(jīng)來潮感冒、劇烈運動電解質(zhì)正常低鉀補液后效果無改善好轉(zhuǎn)心臟心慌常有無暈厥多次無其他系統(tǒng)受累外型發(fā)育身材矮小寬眼距有寬鼻梁無有小頜有末端指節(jié)屈曲有下一步輔助檢查 血化驗 （血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血肌酸激酶等） 心電圖 （24h） 心臟超聲 肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度 肌肉活檢 病例1 輔助檢查 尿常規(guī)：pH 6.0，比重 1.025。 電解質(zhì)：血鉀 3.7mmol/L。乳酸：0.85mmol/L。 ECG：頻發(fā)室性早搏，偶見短陣室性心動過速。 Holter：24小時室性早搏64666個，其中成對早搏

12、1898，三發(fā)早搏 456， 二聯(lián)律3346。室上性早搏0?？梢姸剃囀宜伲羁鞛?82bpm， 部分呈雙向性。 心臟超聲：未見明顯異常。 EMG：被檢肌未見明顯纖顫正尖波，輕收縮下肢部分近端肌見MUP 偏寬大，重收縮募集減少。 NCV：被檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍。 病例1 輔助檢查 二聯(lián)律 雙向室性心動過速成對室早病例2 輔助檢查 尿常規(guī)：pH 5.5，比重1.03。 電解質(zhì)：鉀 3.5mmol/L。乳酸：1.54mmol/L。 血氣分析：PH 7.44。24小時尿電解質(zhì)：尿鉀正常范圍。 ECG： V2 V4導(dǎo)聯(lián)U波改變 。 Holter：24小時室性早搏9個，室上性早搏6個。心律最

13、快136bpm。 心臟超聲：未見明顯異常。 EMG：靜息狀態(tài)下未見纖顫、正尖波，脛前肌、第一背側(cè)骨間肌輕收縮后 MUP不規(guī)則波及多相電位增多，募集早。 NCV：被檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍。病例1及病例2 EMG診斷？ 線粒體疾病能否解釋全部？ 臨床發(fā)作形式 外型發(fā)育異常 靜息血乳酸 肌電圖肌肉活檢 病例1病例2HE 200HE 400ATP 4.6 200SDH 200病例1及病例2補充檢查長時程運動試驗（LET）：長時間運動后被檢肌波幅衰減超過基線波幅40%。診斷 離子通道病 哪一種離子通道??？ 心臟受累 外型發(fā)育異常 關(guān)鍵詞搜索常染色體顯性遺傳離子通道病心臟受累外形發(fā)育異常（末端

14、指節(jié)屈曲畸形）？遺傳性離子通道病 Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Paroxysmal muscle weakness: the familial periodic paralyses.J Neurol. 2006 Nov; 253(11):1391-8. Epub 2006 Nov 30.Andersen -Tawil Syndrome （LQT 7） 由Andersen, et al于1971年， Tawil, et al于1994年首先報道并命名Paster等2001年將致病基因確定為位于17q23.1-24.2的KCNJ2，共5個外顯子至今為止共報道44個

15、突變位點，其中錯義41個原稱為長QT綜合癥第7型編碼蛋白： K+ 內(nèi)流調(diào)節(jié)通道 （Kir 2.1） 細(xì)胞膜外1細(xì)胞漿內(nèi)Mg2+多胺按廣泛表達(dá)于骨骼肌及心肌 心肌細(xì)胞中Kir表達(dá)降低2：1）細(xì)胞外K+降低2）引起DADs（延遲去極化）3）自發(fā)心律失常1 Barajas-Martinez H，et al. 2011.2 Puglisi JL, Bers DM, 2001.三聯(lián)征 1、周期性麻痹 低鉀； 部分正常血鉀 2、外型發(fā)育異常 3、心臟受累 U波 室性心律失常（雙向室速）小頜畸形 末端指節(jié)彎曲 蹼掌 臨床特點 周期性麻痹 64% 外型發(fā)育異常 78% 長QT間期（包括U波） 71% 室性心律

16、失常 64% 治療：抗心律失常藥物 心臟內(nèi)植入性除顫儀 心臟受累病例1家系 （常顯，心臟受累）IIIIII病例1及其女兒 KCNJ2測序 G A G T G G G C A A T C T T C G G A A A A G C C A C TR218Wc.652CT p. R218W已知突變位點：精氨酸色氨酸 堿性氨基酸芳香族類在美國、日本、加拿大、巴西、新西蘭等 國報道過12次。T305A病例2 KCNJ2基因測序G T G G A A G C C A C T G C C A T G A C G A C Ac.913AG p.305TA已知突變：2007年美國報道，Eckhardt LL,

17、 et al.Kir2.1的C端功能： 離子通道通透性 離子通道之間形成多聚體小結(jié) 全面關(guān)注患者各系統(tǒng)情況 不止步于已掌握的疾病 善用搜索工具擴大知識領(lǐng)域 求索之路 結(jié)伴同行362021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:57:05 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22

18、*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*15-7月-22謝謝大家372021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:05 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做