國家基層高血壓防治管理指南培訓(xùn)課件

1、重要聲明目錄一、指南制定說明二、基層高血壓管理基本要求三、基層高血壓管理流程四、高血壓長期隨訪管理010203制定目的制定原則制定范疇一、指南制定說明04縮略語說明 當(dāng)前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達(dá) 2.7 億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家 庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低 腦卒中風(fēng)險 35%40%，降低心肌梗死風(fēng)險 20%25%，降低心力衰竭風(fēng)險超過 50%。因此，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。制定目的 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)

2、生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國 未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓患者健 康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥 的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī) 務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委 托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公 室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。 本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。 提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明 確循證醫(yī)學(xué)依

3、據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院在高 血壓管理上的同質(zhì)化。制定原則 本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi) 18 歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管 理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以國家基層 高血壓防治管理手冊（以下簡稱手冊），對指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行 詳細(xì)說明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識。制定范疇ACEI：Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：Angioten

4、sin Receptor Blocker，血管緊張素 II 受體拮抗劑CCB：Calcium Channel Blocker，鈣通道阻滯劑 BP：Blood Pressure，血壓SBP：Systolic Blood Pressure，收縮壓 DBP：Diastolic Blood Pressure，舒張壓TC： Total Cholesterol，總膽固醇LDL-C： Low-Density Lipoprotein Cholesterol，低密度脂蛋白膽固醇HDL-C： High-Density Lipoprotein Cholesterol，高密度脂蛋白膽固醇縮略語說明010203組建高血

5、壓管理團(tuán)隊配置基本設(shè)備保障基本藥物二、基層高血壓管理基本要求 依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、 公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團(tuán)隊，在機(jī)構(gòu)主 要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血 壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并獲得相應(yīng)報酬。團(tuán)隊中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考 核合格的醫(yī)務(wù)人員。組建高血壓管理團(tuán)隊 血壓計：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)的臺式水 銀柱血壓計。血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。 其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化 分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備

6、測量腰圍的軟尺。 有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血 管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部 X 線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。配置基本設(shè)備基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥，即：A：ACEI 和 ARB。ACEI 與 ARB 降壓作用機(jī)制相似， 應(yīng)至少具備一種；B： 受體阻滯劑；C：CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。保障基本藥物基層高血壓管理流程注：1 SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。“和/ 或”包括以下三種情況： SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg； SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg；

7、 SBP 140mmHg 且DBP 90mmHg。 2“和/ 或”包括以下三種情況： SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg； SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg； SBP 180mmHg 且DBP 110mmHg。3 合并癥：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。4 達(dá)標(biāo)： 一般高血壓患者，收縮壓 140mmHg 且舒張壓 90mmHg 即為達(dá)標(biāo)； 年齡 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者， 收縮壓 150mmHg 且舒張壓 90mmHg 為達(dá)標(biāo)。 5 初診轉(zhuǎn)診： 見原文第17 頁。6 隨訪轉(zhuǎn)診： 見原文第17 頁。診療關(guān)

8、鍵點1. 血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)2. 診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg 為界，非同日三次超標(biāo)確診3. 健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平4. 治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理5. 基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制010203高血壓診斷高血壓治療轉(zhuǎn)診三、基層高血壓管理流程高血壓診斷（一）測量方式 1、診室血壓： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)； 2、家庭自測血壓： 作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自 測血壓 方法詳見手冊）； 3、動態(tài)血壓監(jiān)測： 有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采

9、用，作為輔助診斷及調(diào)整藥 物治療 的依據(jù)。一、血壓測量（二）測量儀器 1、選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計或符合標(biāo)準(zhǔn) 的臺式水銀柱血壓計，定期校準(zhǔn)。 2、袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊 至少覆蓋 80% 上臂周徑，常規(guī)袖帶長 22 26cm， 寬 12cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。（三）測量方法規(guī)范測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)。安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前 30 分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少 5 分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面， 放松且身體保持不動，不說話。位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓 計也

10、應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上 2.5cm（約兩橫指）， 松緊合適，可插入 1-2 指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。讀數(shù)精準(zhǔn)： 電 子 血 壓 計 直 接 讀 取 記 錄 所 顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第 1 音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱 凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值， 即 以 0，2，4，6，8 結(jié) 尾， 如 142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù) 0 或 5 的血壓值。二、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓

11、 140 mmHg 和 / 或舒張壓 90 mmHg1，建議在 4 周內(nèi) 復(fù)查兩次，非同日 3 次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓 180 mmHg 和 / 或舒張壓 110 mmHg，伴有急性癥狀 者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測 仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān) 測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1：3、注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見 下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。4、特殊定義：白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高

12、，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓 140mmHg 和舒張壓 90mmHg。三、評估目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定 高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：高血壓治療一、治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是 降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險，因此：首先要降壓達(dá)標(biāo)。其次是平穩(wěn)降壓。最后，對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。二、降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓 140mmHg 且舒張壓 90mmHg。 年齡 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病

13、的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓 150mmHg 且舒張壓 90mmHg。三、生活方式干預(yù) 對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長 期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部 曲”限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度 運動等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標(biāo) 及降壓效果見表 2。 四、藥物治療（一）啟動藥物治療時機(jī) 所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的 同時立即啟動藥物治療。 僅收縮壓 160mmHg 且舒張壓 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、 腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可

14、 根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多 3 個月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療。（二）降壓藥物選擇 盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即 ACEI、ARB、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的 首字母，分別以 A、B、C、D 簡稱。（二）降壓藥物選擇 A：ACEI 和 ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr） 3mg/dl（265mol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計

15、 劃 妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用 ARB。兩 類 藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。 B： 受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞 痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力 衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用 受體阻滯劑。以 受體 阻滯作用為主的 和 受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等， 也適用于上述人群。 受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者， 如心率 5

16、5 次 / 分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘 患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性 受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。 C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、 硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對禁忌證，適 用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、 踝部水腫等。 D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期 高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且 隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使 用，如氫氯噻嗪 12.5 m

17、g，每日一次。利尿劑與 ACEI 或 ARB 類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力 衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時需補(bǔ)鉀， 此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。（二）藥物治療方案 根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。 除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始 外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。1、無合并癥 2 高血壓藥物治療方案2、有合并癥 1 高血壓藥物治療方案 （注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）（四）用藥注意事項 每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察 24

18、 周，評價藥 物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng) 等不耐受或需緊急處理的情況。 ACEI 與 ARB 一般不聯(lián)用。 A 與 B 不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌 梗死、心力衰竭患者。（五）已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類 別降壓藥物。已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù) 單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。（六）綜合干預(yù)管理（七）血壓 180/110mmH

19、g 的緊急處理 1. 血壓 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥 的臨床癥狀： （1）口服短效降壓藥物，如卡托普利 12.525mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛爾 25mg 口服，1 小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降 至 180/110mmHg 以下； （2）仍 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診； （3）2448h 降至 160/100mmHg 以下，之后調(diào)整長期治療方案； （4）注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。 2. 血壓 180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 2 的臨床癥狀： （1）立即轉(zhuǎn)診； （2）等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照手冊做簡單處理。轉(zhuǎn)診一、初診轉(zhuǎn)診（1） 血壓顯著升高 180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制； （2） 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；（3） 妊娠和哺乳期女性；（4） 發(fā)病年齡 30 歲；（5） 伴蛋白尿或血尿；（6） 非利尿劑引起的低血鉀；（7） 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8） 雙上肢收縮壓差異 20mmHg；（9） 因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。二、隨訪轉(zhuǎn)診（1） 至少三種降