麻醉醫(yī)學(xué)課件

1、第11章麻 醉 Anesthesiology2021/4/261第1節(jié)概 述吳 新 民北京大學(xué)第一醫(yī)院2021/4/262麻醉學(xué)范疇臨床麻醉過(guò)程臨床麻醉分類(lèi)特殊麻醉措施2021/4/263麻醉學(xué)范疇臨床麻醉 (clinical anesthesia)疼痛治療 (pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救復(fù)蘇 (first-aid and resuscitation)重癥治療 (intensive care) 2021/4/264臨床麻醉過(guò)程 麻醉誘導(dǎo) (induction) 麻醉維持 (maintenance) 麻醉蘇醒（recovery） 2021/4/265臨床麻醉

2、分類(lèi)全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）靜脈麻醉（intravenous anesthesia）局部麻醉 (local anesthesia)2021/4/266局部麻醉表面麻醉（topical anesthesia）局部浸潤(rùn)麻醉（infiltration anesthesia）靜脈局部麻醉（Bier block）神經(jīng)阻滯（nerve block）神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus block）椎管內(nèi)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滯（epidural block）骶管阻滯（c

3、audal block）2021/4/267特殊麻醉措施控制性降壓（deliberate hypotension）人工低溫（deliberate hypothermia）急性等容血液稀釋 (acute normovolemic hemodilution) 2021/4/268第2節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備Preanesthetic Preparation吳 新 民北京大學(xué)第一醫(yī)院2021/4/269患者準(zhǔn)備麻醉選擇藥品、器械準(zhǔn)備麻醉前用藥 2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

4、有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:54:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心

5、缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15一、患者準(zhǔn)備 病情評(píng)估 ASA分級(jí)身體和精神準(zhǔn)備禁食、水術(shù)前訪視非外科疾病的治療 2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/1520

6、22/7/157/15/2022 7:54:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/

7、7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15二、麻醉選擇影響因素病情手術(shù)種類(lèi)麻醉科醫(yī)師的水平麻醉藥物麻醉及監(jiān)測(cè)設(shè)備 2021/4/2614三、藥品、器械準(zhǔn)備 麻醉用具麻醉藥品麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)設(shè)備ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊藥品-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及硝酸酯類(lèi) 搶救藥品 atropine、ephedrine 、phenylep

8、herine 、epinepherine 2021/4/2615四、麻醉前用藥 目的 鎮(zhèn)靜（sedation）和催眠（hypnosis）鎮(zhèn)痛(analgesia) 抑制腺體分泌 抑制不良反射 常用藥物 安定鎮(zhèn)靜藥 催眠藥（hypnotics） 鎮(zhèn)痛藥（analgesics） 抗膽堿藥 2021/4/2616第3節(jié)全身麻醉Ggeneral Anesthesia 吳 新 民北京大學(xué)第一醫(yī)院2021/4/2617意識(shí)消失 痛覺(jué)消失 肌肉松弛 抑制應(yīng)激反應(yīng)維持生理反射2021/4/2618全身麻醉分類(lèi)常用藥物氣管插管麻醉機(jī)并發(fā)癥及其處理 2021/4/2619分類(lèi)吸入麻醉 (inhalational

9、anesthesia)靜脈麻醉(intravenous anesthesia)2021/4/2620一、吸入麻醉吸入麻醉藥吸收吸入濃度分鐘通氣量CO理化特性 血/氣分配系數(shù)麻醉強(qiáng)度油/氣分配系數(shù)MAC吸入麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)麻醉維持2021/4/2621吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)作用全面：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松麻醉的可控性更強(qiáng) 心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)環(huán)境污染 肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收縮惡心嘔吐惡性高熱 2021/4/2622常見(jiàn)吸入麻醉藥N2O （nitrous oxide）異氟烷（ isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane） 2021/4/2623常用吸入麻

10、醉藥物理特性和麻醉效能藥 物 分子量 血/氣油/氣 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亞氮 44 0.47 1.4 104氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68異氟烷 184 1.40 90.8 1.15七氟烷 200 0.65 47.2 2.05地氟烷 168 0.45 18.7 6.002021/4/2624二、靜脈麻醉靜脈麻醉藥參數(shù)分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持續(xù)輸注后半衰期 （t1/2cs)麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)麻醉維持2021/4/2625靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)時(shí)起效快、平穩(wěn)、舒適呼吸道無(wú)刺激環(huán)境無(wú)

11、污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收縮 缺點(diǎn)可控性較差個(gè)體差異大鎮(zhèn)痛作用較弱（氯胺酮例外）2021/4/2626常用靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉(thiopental sodium)丙泊酚（異丙酚，propofol）咪達(dá)唑侖(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine） 2021/4/2627三、肌肉松弛藥在麻醉中的應(yīng)用概念：肌肉松弛藥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肌松藥，muscle relaxant）作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去收縮力而松馳 2021/4/2628肌肉松

12、弛藥原理和分類(lèi)常用藥注意事項(xiàng)2021/4/2629肌松藥原理神經(jīng)肌肉接頭示意圖2021/4/2630肌松藥分類(lèi)去極化肌松藥(depolarizing muscle relaxant)琥珀膽堿（司可林，succinylcholine） 非去極化肌松藥(nondepolarizing muscle relaxant)維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松，vecuronium）阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracurium）順阿曲庫(kù)銨（cisatracurium）羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松，rocuronium）哌庫(kù)溴銨（阿端，pipecuronium） 2021/4/2631常用肌肉松弛藥琥珀膽堿 維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨 哌庫(kù)

13、溴銨 羅庫(kù)溴銨 2021/4/2632肌松藥使用注意事項(xiàng)（一）輔助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸 自主呼吸停止呼吸頻率潮氣量通氣量 吸呼比 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、EtCO2、SpO22021/4/2633肌松藥使用注意事項(xiàng)（二）重癥肌無(wú)力惡液質(zhì)低血鉀酸中毒 異氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙類(lèi)等）增強(qiáng)非去極化肌松藥敏感2021/4/2634肌松藥使用注意事項(xiàng)（三）拮抗藥新斯的明膽堿酯酶抑制劑抑制膽堿酯酶分解乙酰膽堿 5070g/kg與阿托品合用 2:12021/4/2635肌松藥使用注意事項(xiàng)（四）肌松藥的殘留作用監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)刺激器抬頭試驗(yàn)雙手握力測(cè)定病人潮氣量、呼氣末CO2動(dòng)脈血?dú)?2021/

14、4/2636四、氣管插管術(shù)優(yōu)點(diǎn)入路并發(fā)癥2021/4/2637氣管插管的優(yōu)點(diǎn)呼吸道通暢 有效管理呼吸遠(yuǎn)離病人的頭部 減少呼吸道無(wú)效腔 吸入麻醉清楚分泌物搶救病人2021/4/2638氣管插管入路經(jīng)口腔明視插管 經(jīng)鼻腔盲探插管 2021/4/2639氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷 牙齒脫落 黏膜損傷喉頭水腫、肉芽腫環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)呼吸道梗阻或肺不張 2021/4/2640五、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣源（gas supply） 蒸發(fā)器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 開(kāi)放系統(tǒng)半緊閉或半開(kāi)放回路 緊閉回路呼吸器（ventilator） 2021/4/2641120

15、21/4/2642六、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 嘔吐與誤吸 偏頭、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下頜、口鼻通氣道 清除分泌物喉頭水腫 糖皮質(zhì)激素、氣切、插管喉痙攣 加壓給氧、插管下呼吸道梗阻 解除痙攣、清理分泌物急性肺不張 清理、膨肺、吸痰通氣不足 拮抗麻醉殘留2021/4/2643全身麻醉的并發(fā)癥及處理（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓減淺麻醉、擴(kuò)容、血管收縮藥 高血壓消除誘因、保證深度、降壓藥 心律失常消除誘因、維持循環(huán)、抗心律失常藥心博驟停及時(shí)診斷心室顫動(dòng)心肺腦復(fù)蘇2021/4/2644全身麻醉的并發(fā)癥及處理（三）體溫異常 高熱鎮(zhèn)靜、降溫惡性高熱及時(shí)診斷，立即搶救 低溫加溫輸液

16、、溫水沖洗監(jiān)測(cè)體溫、熱風(fēng)毯2021/4/2645全身麻醉的并發(fā)癥及處理（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 蘇醒延遲查明原因解決昏迷腦復(fù)蘇2021/4/2646第4節(jié)局部麻醉Local Anasthasia王 俊 科 唐 冰中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2021/4/2647常用局麻藥 普魯卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine） 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 羅哌卡因（ropivacaine） 2021/4/2648局麻藥的不良反應(yīng)1. 毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：眩暈、多語(yǔ)、吵鬧、理智喪失、血壓升高、心率增快、煩躁、脊髓刺激癥狀、肌痙攣、抽搐等常見(jiàn)原因：局麻藥過(guò)

17、量、注入血管內(nèi)、注射部位血供豐富、病人對(duì)局麻藥耐受力差2. 過(guò)敏反應(yīng)2021/4/2649局部麻醉分類(lèi) 表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 (頸神經(jīng)叢阻滯（cervical plexus block）、臂神經(jīng)叢阻滯（brachial plexus block） 、腰神經(jīng)叢阻滯（lumbar plexus block） 、坐骨神經(jīng)阻滯（sciatic nerve block） 、肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerves block）)2021/4/2650局部麻醉技術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉2021/4/2651 區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)步驟2步驟1步驟3步驟42021/4/2652

18、神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯技術(shù)1. 頸神經(jīng)叢阻滯技術(shù) 淺叢阻滯（見(jiàn)圖示） 深叢阻滯2021/4/26532. 臂神經(jīng)叢阻滯技術(shù) 主要包括三條徑路 鎖骨上徑路 肌間溝徑路 腋窩徑路2021/4/2654肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯2021/4/2655腋窩徑路臂叢神經(jīng)阻滯2021/4/26563. 坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)2021/4/26574. 肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)2021/4/2658第5節(jié)椎管內(nèi)麻醉Intrathecal Anesthesia王 俊 科 唐 冰中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2021/4/2659一、 椎管的解剖 脊柱和椎管 韌帶 脊髓 脊膜與腔隙 骶管 脊神經(jīng)2021/4/2660脊柱的生理彎曲2021

19、/4/2661椎管縱剖面圖2021/4/2662椎管橫斷面圖2021/4/2663根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜示意圖2021/4/2664骶管 上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 內(nèi)有結(jié)締組織、脂肪和靜脈叢 容積2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的標(biāo)志 硬膜囊至骶裂孔47mm2021/4/2665二、 椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理 成人腦脊液總量為120150ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔僅占2530ml 腦脊液pH 7.35，比重1.0031.009 側(cè)臥位壓力70170mmH2O，坐位時(shí)為200300mmH2O(一)腦脊液2021/4/2666(二)藥物的作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直

20、接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面用量小、濃度高 硬膜外腔阻滯： 蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根 椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng) 直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面2021/4/2667(三)阻滯順序與麻醉平面 脊神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)冷覺(jué)溫覺(jué)（消失）溫度識(shí)別覺(jué)鈍痛覺(jué)銳痛覺(jué)觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）壓力覺(jué)（減弱）本體感覺(jué) 阻滯消退順序與阻滯順序相反 交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)2021/4/2668脊神經(jīng)在體表的節(jié)段分布2021/4/2669(四)椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)呼吸的影響 對(duì)循環(huán)的影響 對(duì)體溫的影響 對(duì)其他系統(tǒng)的影響2021/4/2670三、 椎管內(nèi)麻醉方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 骶

21、管阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯 2021/4/2671(一)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1. 常用局麻藥藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(qū)(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時(shí)間(min)普魯卡因12018010015075125501001802.5564590丁卡因10128106846150.10.3375120利多卡因10012080100608040601202475180布比卡因12157.5124.07.52.56200.50.751803602021/4/26722. 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視及麻醉前用藥 麻醉藥物及麻醉用品的準(zhǔn)備2021/4/26

22、73 患者體位 穿刺部位與消毒范圍2021/4/26743. 脊椎穿刺術(shù) 直入法 側(cè)入法2021/4/26754. 麻醉平面的調(diào)控 局麻藥的種類(lèi)、濃度、劑量、容量及比重 患者的身高、脊柱生理彎曲和腹內(nèi)壓 穿刺部位 患者體位 針口方向和注藥速度2021/4/26765. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)中并發(fā)癥2021/4/2677術(shù)后并發(fā)癥 頭痛 尿潴留 腦神經(jīng)受累 假性腦膜炎 下肢癱瘓 馬尾神經(jīng)綜合征2021/4/26786. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 膿毒血癥、敗血癥 休克 穿刺部位感染 脊柱外傷、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作2021/4/

23、2679(二)硬膜外腔阻滯1. 常用局麻藥局麻藥濃度（%）一次最大劑量（mg）起效時(shí)間（min）作用時(shí)效（min）產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的閾劑量（mg/kg）丁卡因0.20.3751001520901802.5利多卡因1.52.0400515601207.0布比卡因0.50.7515022510201202402.0羅哌卡因0.51.020010201202403.52021/4/2680黃韌帶的彈性感2. 硬膜外腔穿刺術(shù)2021/4/2681毛細(xì)管負(fù)壓法2021/4/2682懸滴測(cè)壓法2021/4/2683硬膜外腔置管2021/4/26843. 硬膜外腔阻滯平面的調(diào)節(jié) 穿刺部位 藥物容量及注藥

24、速度 留置管位置及方向 體位 病人狀況：老年、妊娠、腹腔巨大腫物等2021/4/2685硬膜外穿刺點(diǎn)定位參考表上肢手術(shù) C6T1乳腺手術(shù) T34上腹部手術(shù) T810中腹部手術(shù) T911下腹部手術(shù) T12L2下肢手術(shù) L34會(huì)陰部手術(shù) L452021/4/26864. 硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥 全脊椎麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)中并發(fā)癥2021/4/2687術(shù)后并發(fā)癥 脊神經(jīng)根損傷 硬膜外腔血腫 留置管拔出困難或折斷2021/4/2688(三)骶管阻滯 骶管阻滯（caudal block）是經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外腔阻滯麻醉的一種。 適用于直腸、肛

25、門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)，亦可用于小兒下腹部手術(shù)。 2021/4/2689骶管阻滯穿刺點(diǎn)2021/4/2690(四)蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善連續(xù)給藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)穿刺方法： 兩點(diǎn)穿刺法、一點(diǎn)穿刺法2021/4/2691一點(diǎn)穿刺法聯(lián)合阻滯2021/4/2692第6節(jié)麻醉期間及麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)與管理王 俊 科 唐 冰中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2021/4/2693嚴(yán)重者可危及病人的生命2021/4/2694 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理 體溫監(jiān)測(cè)與管理 麻醉深度的監(jiān)測(cè)與管理其他監(jiān)測(cè)與管理一、 麻醉期間的監(jiān)測(cè)與管理2021/4/

26、2695ASA制定的麻醉最低監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻在病人身邊，對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)并隨時(shí)處理 至少每5分鐘測(cè)定一次動(dòng)脈壓和心率 心電圖 全麻病人，應(yīng)連續(xù)觀察呼吸囊，聽(tīng)呼吸音，監(jiān)測(cè)吸入或呼出氣流，特別是監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓，觸診脈搏 呼吸環(huán)路脫落報(bào)警 吸入氧濃度 體溫 2021/4/2696(一)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理 脈搏 動(dòng)脈壓 心電圖 中心靜脈壓 微循環(huán)變化 其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 2021/4/26971脈搏監(jiān)測(cè) 1) 人工觀察 橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈 了解脈搏的強(qiáng)度、頻率和節(jié)律 2) 脈搏血氧儀2021/4/26982血壓監(jiān)測(cè) 1) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)傷，重復(fù)性好 操作簡(jiǎn)單，

27、易于掌握 適用范圍廣泛 自動(dòng)化監(jiān)測(cè)，可定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力 自動(dòng)袖套尺寸，確定充氣量 自動(dòng)報(bào)警 2021/4/26992) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)置管，與外部壓力換能器相聯(lián)，將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，直接測(cè)量血壓，適用于 需嚴(yán)格控制血壓者（如動(dòng)脈瘤） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 體外循環(huán) 需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本者2021/4/26100橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)示意圖 2021/4/261013心電圖監(jiān)測(cè) 1) 心電圖監(jiān)測(cè)的目的：發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及監(jiān)測(cè)心臟起搏器功能 2) 術(shù)中心電圖的干擾因素 病人振顫，特別是清醒時(shí)的寒戰(zhàn) 呃逆或膈肌運(yùn)動(dòng) 心電圖機(jī)的偽差和偽跡 導(dǎo)聯(lián)連接不良 其它電器的干擾，特別是

28、高頻電刀或體外心肺機(jī) 與他人接觸的干擾2021/4/261024中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)1). 中心靜脈導(dǎo)管的用途 測(cè)定右心充盈壓，作為評(píng)估血容量的指標(biāo) 向中心循環(huán)給藥 給外周靜脈差的病人提供靜脈通路 為長(zhǎng)期胃外營(yíng)養(yǎng)提供途徑 注射染料測(cè)定心排血量 抽除氣栓 為經(jīng)靜脈安置起搏器提供途徑2021/4/261032) CVP的正常值為310 cmH2O，反映心臟前負(fù)荷3) CVP置管途徑首選右頸內(nèi)靜脈，分為前、中、后三種入路2021/4/26104右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)示意圖4) 中心靜脈置管術(shù)2021/4/261052021/4/261065微循環(huán)血流狀態(tài)的觀察觀察項(xiàng)目 血流良好血流差末梢顏色 紅蒼白或

29、紫紺充盈試驗(yàn) 蒼白區(qū)恢復(fù)快恢復(fù)遲緩尿量（ml/h）成人30，兒童20，嬰兒10尿少或尿閉血壓（mmHg）收縮壓80，脈壓30，舒張壓40任一項(xiàng)低于左列數(shù)值皮膚溫度末梢溫暖涼脈率正常范圍細(xì)弱而快速腋下與直腸的溫差（）不超過(guò)0.51超過(guò)232021/4/261076其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)1) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管2021/4/261082) 無(wú)創(chuàng)心排血量和心功能監(jiān)測(cè) 心肌收縮時(shí)間間期 心阻抗血流圖 多普勒心排出量測(cè)定 超聲心動(dòng)圖2021/4/26109(二)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理 人工監(jiān)測(cè) 脈搏血氧儀 吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè) 呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè) 機(jī)械通氣時(shí)肺通氣功能的監(jiān)測(cè)2021/4/261101.

30、 人工監(jiān)測(cè) 呼吸幅度及頻率、口唇顏色、呼出氣流、呼吸音2. 脈搏血氧儀 測(cè)得血氧飽和度（SpO2），不能提示輸送的氧量，臨界危險(xiǎn)值為90%，對(duì)應(yīng)的PaO2值為59mmHg2021/4/26111SpO2影響因素 碳氧血紅蛋白：CO中毒時(shí)測(cè)定值偏高 正鐵血紅蛋白：SpO285%時(shí)測(cè)量值接近真實(shí)，SpO285%時(shí)測(cè)量值偏高 染料指示劑：亞甲藍(lán)使測(cè)量值明顯降低 指甲油：藍(lán)色指甲油時(shí)測(cè)量值降低 色素：黑膚色僅有很小的誤差 手術(shù)電凝、肢體活動(dòng)、環(huán)境燈光干擾及灌注不良可使測(cè)量值產(chǎn)生誤差2021/4/261123. 吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè)不能低于21，一般不低于25特殊手術(shù)要求： 例如：KTP激光手術(shù)不大于502

31、021/4/261134. ETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用1) 判斷氣管導(dǎo)管是否誤入食道2) 評(píng)估通氣量是否充分3) 發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路系統(tǒng)故障4) 發(fā)現(xiàn)病人情況變化氣道堵塞空氣、脂肪或血栓栓塞惡性高熱早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注休克狀態(tài)ETCO2降低通氣血流比失調(diào)腹腔鏡手術(shù)組織再灌注 肌松恢復(fù)2021/4/261145. 機(jī)械通氣時(shí)肺通氣功能的監(jiān)測(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)：胸廓起伏、呼吸音強(qiáng)弱等 氣道壓力：一般小于20cmH2O 呼出氣量 呼吸頻率 ETCO2 動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)通氣情況的金標(biāo)準(zhǔn)2021/4/26115(三)體溫的監(jiān)測(cè)與管理 皮膚：不能反映深部溫度 腋窩：一般較深部溫度低1 直腸：不能反映麻醉

32、期間體溫的早期變化 食管：可精確反映深部溫度和血液溫度 鼻咽：可精確測(cè)量腦部溫度。頭外傷和腦脊液鼻漏病人為相對(duì)禁忌 鼓膜：測(cè)量迅速、準(zhǔn)確，可代表深部溫度 通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量深部溫度2021/4/26116(四)麻醉深度的監(jiān)測(cè)與管理2021/4/26117(五)其它監(jiān)測(cè)與管理肌松監(jiān)測(cè)尿量：正常24小時(shí)尿量不少于700ml ，每小時(shí)不少于3040ml (0.5ml/kg)電解質(zhì)及滲透濃度監(jiān)測(cè)2021/4/26118脈搏血氧飽和度心電圖至少每15分鐘記錄一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率及病人清醒程度體溫蘇醒延遲、呼吸功能尚未完全恢復(fù)而需輔助通氣者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)潮氣量和自主呼吸頻率，必要時(shí)行動(dòng)

33、脈血?dú)夥治?二、 麻醉后恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)與管理2021/4/26119呼吸系統(tǒng)：呼吸道梗阻、通氣不足循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓蘇醒延遲：麻醉藥殘余、呼吸功能不全、術(shù)中嚴(yán)重意外、體溫異常疼痛惡心、嘔吐術(shù)后躁動(dòng) 麻醉后恢復(fù)期常見(jiàn)問(wèn)題的處理2021/4/26120第7節(jié)控制性降壓和全身低溫王 俊 科 唐 冰中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2021/4/26121一、 控制性降壓 是利用藥物或（和）麻醉技術(shù)有意識(shí)地降低病人血壓，并根據(jù)手術(shù)需要控制降壓程度和持續(xù)時(shí)間的方法。2021/4/26122能夠減少出血和輸血以及輸血并發(fā)癥降低血管內(nèi)張力，清晰術(shù)野，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌做功減少

34、結(jié)扎燒灼組織，使水腫程度減輕，加快傷口愈合2021/4/26123(一)控制性降壓對(duì)生理的影響1. 組織血流灌注 與休克時(shí)的低血壓有本質(zhì)區(qū)別2. 對(duì)重要臟器的影響平均動(dòng)脈壓（MAP）低于60mmHg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，可引起腦缺血缺氧藥物抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，可導(dǎo)致冠脈血流量減少和心肌缺血當(dāng)收縮壓低于80mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，有發(fā)生術(shù)后少尿、無(wú)尿及腎功衰竭的危險(xiǎn)，但一般血壓回升后均可恢復(fù) 2021/4/26124(二)控制性降壓的方法及藥物1. 血管擴(kuò)張藥硝普鈉：主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，對(duì)靜脈作用很?。恍妮敵隽坎蛔?；心肌耗氧量降低；降壓初始顱內(nèi)血管擴(kuò)張可造成腦血流

35、增加，顱內(nèi)壓增高 硝酸甘油：以擴(kuò)張靜脈容量血管為主，亦擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管，使回心血量下降，對(duì)顱內(nèi)壓和腦血流的影響與硝普鈉相同 2021/4/261252. 吸入性麻醉藥 僅適用于短時(shí)間降壓，如需長(zhǎng)時(shí)間降壓，多與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用3. 其他藥物-受體阻滯劑（酚妥拉明）-受體阻滯劑（艾司洛爾）鈣通道阻斷劑（尼卡地平）2021/4/26126(三)控制性降壓的管理1. 控制性降壓的“安全限” 收縮壓或MAP允許降至基礎(chǔ)血壓的2/3，青年人收縮壓降至6070mmHg，老年人降至80mmHg為宜MAP不應(yīng)低于50mmHg，必須降至50mmHg時(shí)，持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)30分鐘手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的3

36、0%為標(biāo)準(zhǔn)，每次降壓時(shí)間最長(zhǎng)不宜超過(guò)1.5小時(shí)2021/4/261272. 控制性降壓應(yīng)注意一般應(yīng)在全麻氣管插管下實(shí)行控制性降壓盡量使手術(shù)部位高于心臟水平降壓及升壓過(guò)程應(yīng)緩慢，盡量縮短低血壓時(shí)間降壓效果不佳時(shí)應(yīng)查找原因，嚴(yán)禁強(qiáng)行降壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、ECG、SpO2、尿量，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，還應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫、CVP、Hct、血?dú)?、血電解質(zhì)和ETCO2準(zhǔn)確估計(jì)出血量，及時(shí)等量或略過(guò)量補(bǔ)充硝普鈉降壓時(shí)，如靜脈血氧分壓異常增高，可能為氰化物中毒的早期表現(xiàn)2021/4/26128(四)控制性降壓的適應(yīng)證血管豐富區(qū)域手術(shù)血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管瘤手術(shù)創(chuàng)面較大、止血困難的手術(shù)，如髖關(guān)節(jié)離斷成形、脊柱側(cè)彎矯正、頜面外科手術(shù)區(qū)域狹小、要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù)，如中耳手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)大量輸血有困難或有輸血禁忌證者 2021/4/26129(五)控制性降壓的禁忌證麻醉醫(yī)師不熟悉控制性降壓的理論和技術(shù) 存在重要臟器疾病，如腦血管病變、心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙 血管病變，如缺血性周?chē)懿　?/p>