妊娠合并甲旁亢

1、妊娠合并甲旁亢2021/4/261甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Hyperparathyroidism)原發(fā)性繼發(fā)性三發(fā)性假性2021/4/262流行病學(xué)甲旁亢的發(fā)病率0.15%-1.4%多見于40歲以上婦女，男女比為l：24，有一定家族聚集傾向女性甲旁亢患者1/4發(fā)生在育齡期育齡期女性的年發(fā)病率在8/100 000孕期甲旁亢80%無癥狀,其發(fā)生率未知Hunter等1931年報道了第1例甲旁亢合并妊娠原發(fā)性甲旁亢: 90% 單發(fā)腺瘤 8-10% 腺體增生 1-2% 甲狀旁腺惡性腫瘤 孕期分布類似 2021/4/263生理 血鈣 血磷 小腸鈣吸收 小腸磷吸收 腎鈣重吸收 溶骨作用 成骨作用 PTH 1 ,2

2、5-(OH)2 D3 CT PTH related protein (PTHrp) 2021/4/264病理生理胎兒鈣水平（總鈣及離子鈣）高于母血清，胎盤存在對鈣的主動轉(zhuǎn)運(yùn)。孕期胎兒骨骼鈣化需要母親提供20-30g鈣，80%的轉(zhuǎn)運(yùn)都發(fā)生在晚孕期，孕期母親的腸道鈣吸收能力增加，中孕期總鈣量上升。晚孕期存在輕度生理性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。如果母親存在甲旁亢，引起母親血鈣上升，相應(yīng)胎兒高鈣血癥胎兒甲狀旁腺素被抑制新生兒出生后PTH低新生兒低鈣性手足抽搐2021/4/265臨床表現(xiàn)癥狀妊娠合并甲旁亢80%無癥狀(1)高鈣血癥可出現(xiàn)疲勞、乏力、悲嘆、呻吟、精神異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；刺激胃酸分泌，可出現(xiàn)惡心

3、、嘔吐、上腹痛以及反復(fù)發(fā)作慢性胰腺炎或消化性潰瘍；并可出現(xiàn)心悸、氣短等心血管癥狀。(2)骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)骨骼廣泛脫鈣，纖維囊性骨炎等，主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，伴明顯壓痛，以腰腿痛為首發(fā)，逐漸發(fā)展至全身。嚴(yán)重者活動受限甚至臥床不能翻身，易出現(xiàn)病理性骨折等。 (3)泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)多飲、多尿，以及腎石病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎、輸尿管結(jié)石。(4)其他可出現(xiàn)軟組織鈣化，引起非特異性的關(guān)節(jié)痛，主要累及手指關(guān)節(jié)；鈣鹽沉積致皮膚瘙癢。 2021/4/266臨床表現(xiàn)2、體征無特異性，約1030可在頸部觸及腫塊，可出現(xiàn)雞胸、駝背、X、O型腿。3、輔助檢查 (1)血清鈣檢測多升高，少數(shù)正常。但檢測離子鈣比血清總

4、鈣敏感。 (2)血磷檢測，原發(fā)性者血磷降低，血鈣血磷33。繼發(fā)性、三發(fā)性者血磷升高或正常。其中繼發(fā)性者血鈣血磷33。 (3)血PTH檢測：PTH均升高。 (4)血清堿性磷酸酶升高。 (5)限鈣入量(150 gd)35天后，24 h尿鈣，女性250 mg24 h，男性300 mg24 h。(6)X線檢查示普遍性骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松。 (7)骨密度測定明顯降低。2021/4/267高鈣血癥鑒別診斷：(1)原發(fā)性甲旁亢(2)繼發(fā)性甲旁亢(3)三發(fā)性甲旁亢(4)惡性腫瘤伴或不伴骨轉(zhuǎn)移(5)多發(fā)性骨髓瘤(6)甲亢(7)甲低(8)乳-堿綜合征（Milk-Alkali Syndrome）是指因長期進(jìn)食大量牛奶

5、或鈣劑，并服用大量可吸收的堿劑引起的高鈣血癥、堿中毒及不同程度的腎功能損害等一組臨床癥候群(9)結(jié)節(jié)病(10)維生素D或A中毒(11)制動(12)雙氫克尿噻的使用(13)腎上腺皮質(zhì)功能低減2021/4/268并發(fā)癥流行病學(xué)妊娠合并甲旁亢：67%孕母和80%胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥保守治療：53%的胎兒仍出現(xiàn)并發(fā)癥先兆子癇在普通孕婦的發(fā)病率明顯低于合并原發(fā)性甲旁亢的孕婦積極診治明顯降低圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率2021/4/269母親和胎兒的并發(fā)癥孕婦并發(fā)癥：腎結(jié)石、骨病、胰腺炎、劇吐、肌肉無力、精神異常和高鈣危象胎兒并發(fā)癥：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后新生兒抽搐和持續(xù)性甲旁減（某報道中6

6、0%存在并發(fā)癥，其中28%為自發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡，其中32%為新生兒低鈣血癥、抽搐）經(jīng)合適治療后圍產(chǎn)期并發(fā)癥減少4倍2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, J

7、uly 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15治療手

8、術(shù)治療是最佳選擇，如有手術(shù)禁忌可保守藥物治療：靜脈用pamidronate，可有效緩解嚴(yán)重高鈣血癥，目前未發(fā)現(xiàn)對新生兒的不利影響。手術(shù)時機(jī)：中孕期為最佳手術(shù)時機(jī)，晚孕期？2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022

9、/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/

10、152022/7/152022/7/15手術(shù)指征：有癥狀的原發(fā)性甲旁亢血鈣水平升高12mg/dl（2.93mmol/L）有威脅生命的高鈣危象病史沒有其他原因的與年齡和妊娠相應(yīng)的肌酐清除率降低30%腎結(jié)石或腎鈣化尿鈣分泌增加：24小時尿鈣400mg有骨質(zhì)受累的表現(xiàn)依從性差或隨訪困難伴發(fā)疾病存在，可能會掩蓋疾病進(jìn)展或者影響后續(xù)處理患者要求手術(shù)2021/4/2614妊娠晚期甲狀旁腺手術(shù)27周后手術(shù)治療的甲旁亢合并妊娠的病例16例甲狀旁腺腺瘤81.2%，增生6.3%，腺癌12.5%術(shù)后與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：嬰兒5.9%，母親0%因延誤診斷或推遲手術(shù)引起的并發(fā)癥：嬰兒17.6%-23.5%，母親18.8%

11、-25.0%25%病例出現(xiàn)先兆子癇術(shù)后低鈣血癥：母親62.5%，新生兒17.6%Schnatz PF，et al. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY 60(10):6722021/4/2615新生兒情況足月新生兒低鈣:excessive dietary phosphateHypomagnesemianeonatal hypoparathyroidismhypovitaminosis Dmaternal hyperparathyroidismantacids : large doses of calcium carbonate2021/4/2616高鈣危象

12、重度高鈣血癥，出現(xiàn)在血鈣3.0mmol/L臨床表現(xiàn)為重度高鈣血癥，伴明顯脫水，嚴(yán)重威脅生命妊娠合并甲旁亢的產(chǎn)婦，胎兒胎盤娩出后，母親向胎兒的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)被阻斷；同時母親產(chǎn)褥期處在脫水過程中，血清鈣濃度上升，易于發(fā)生高鈣危象2021/4/2617高鈣危象的治療大量生理鹽水，根據(jù)脫水的程度補(bǔ)充每日4-6L必要時可行血液透析或腹膜透析降低血鈣水平，血鈣降至3.25mmol/L時相對安全降鈣素可以降低血鈣水平，可用于高鈣危象治療二磷酸鹽2021/4/2618CASES1995年Masao等報道3例原發(fā)性甲旁亢合并非甲狀腺髓樣癌。所有3例都先發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)再發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌。第1例(26歲懷孕女性)

13、在甲狀旁腺切除探查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡癌。第2例（76歲女性）在甲狀旁腺亢進(jìn)的定位影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后診斷乳頭狀甲狀腺癌和異位甲狀旁腺。第3例(59歲女性)甲狀腺病變被誤認(rèn)為甲狀旁腺病變，最后診斷甲狀腺乳頭狀癌。提示診斷了原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需要小心除外甲狀腺病變。（原發(fā)性甲旁亢合并甲狀腺髓樣癌為MEN2A型）2021/4/2619cases原發(fā)性甲旁亢3例報道：3例孕婦合并甲旁亢，2例為中期妊娠時確診，1例晚期妊娠確診；1例保守治療后新生兒為低出生體重兒，合并腹膜、網(wǎng)膜和胰腺鈣化；2例積極手術(shù)治療后僅有1例出現(xiàn)新生兒一過性低鈣抽搐。 30歲，G1P0，孕17周主訴腎區(qū)疼痛、尿中有排石就診，

14、查血清鈣下降，磷上升；孕24周診為甲狀旁腺腺瘤行切除術(shù)；孕38周因先兆子癇引產(chǎn)，娩一健康新生兒。32歲，G1P0，孕8周因惡心、嘔吐伴乏力和體重減輕就診，即往1年前曾發(fā)生腎絞痛，查高血鈣低血磷高尿鈣正常水平甲狀旁腺素，6個月后復(fù)查結(jié)果未隨訪；入院后查血鈣3.1mmol/L（2.1-2.6），P2.4mg/dl（2.5-4.5）0.8mmol/L（0.8-1.5）(0.8-1.5)；孕13周復(fù)查鈣3.1mmol/L，P2.5mg/dl（2.5-4.5），PTH0.52 (0-1)，外科手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)左下甲狀旁腺腺瘤1.5*1.0*0.5；術(shù)后血鈣2.4，P 3.3；妊娠至足月娩一健康新生兒。202

15、1/4/2620casesLudwig等，21位孕婦39次妊娠，其中19次妊娠49%胎兒有并發(fā)癥，包括新生兒低鈣血癥、抽搐（18%），自發(fā)性流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡（31%），出現(xiàn)上述并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)孕婦存在甲旁亢。39次妊娠中1例行外科手術(shù)，預(yù)后好。Delmonico等，21位孕婦，23次妊娠，13位未行手術(shù)孕婦的15次妊娠中有12次（80%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中19%為胎兒并發(fā)癥。8位行手術(shù)治療后無并發(fā)癥，其中手術(shù)切除術(shù)后有1例新生兒死亡。2005年 Miguel等報道1例：41歲，G2P1，孕22周出現(xiàn)與高鈣危象相關(guān)的惡心、嘔吐和輕度的認(rèn)知障礙。引起高鈣的原因是甲狀旁腺增生，由手術(shù)切除。上述癥狀和

16、血鈣水平術(shù)后完全緩解。孕期有一過性的高血壓。最終足月分娩一個健康的男性足月小樣兒。2021/4/2621謝謝!2021/4/26229、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:51 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15

17、 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26239、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/1