冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉課件

1、心臟的血液供應(yīng)一、解剖特點 右冠狀動脈血液供應(yīng)：供應(yīng)右房、房間隔、右室、室間隔后1/3的血 運；也供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束的部分血液右冠狀動脈阻塞時可引起：病竇綜合征房性心律失常房室傳導阻滯左室后壁、室間隔后3-4部及右心室的心梗。 左冠狀動脈前降支：供應(yīng)左室前壁、右束支、左前半束及室間隔前2/3的血運；回旋支：供應(yīng)左室側(cè)壁血運，竇房結(jié)和房室結(jié)的部分血運。左冠狀動脈阻塞時可引起：室性心律失常前降支阻塞：左室前部的中下部，室間隔的前2-3部，心尖及部分側(cè)壁心梗（前壁或前間壁）；回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及側(cè)壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：廣泛心梗（前壁、間壁及后壁并存的心梗

2、）。一、解剖特點二、冠脈循環(huán)的生理特點心肌的耗氧量高側(cè)支循環(huán)差心肌收縮與舒張顯著影響冠脈血流 三、冠心病的病理特點 冠脈狹窄程度 和心肌缺血程度影像學功能測試斑塊穩(wěn)定程度IVUSJ Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 三、冠心病的病理特點Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduce

3、d with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .冠脈血栓栓塞：血栓在粥樣硬化斑塊的上方形成冠心病人術(shù)前評估指南三種情況結(jié)合進行綜合評估病情的嚴重程度（Clinical Predictors）病人的體能儲備（Functional Capacity）外科手術(shù)的危險程度（Surgical procedure）手術(shù)風險分層低危手術(shù) 5%乳腺口腔眼科體表門診內(nèi)鏡腹部手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫胸腔手術(shù)頭頸部手術(shù)神經(jīng)外科/骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)）前列腺手術(shù)急診手術(shù)主動脈和大血管手術(shù)外周血管手

4、術(shù)手術(shù)時間長或者出入量大病情嚴重程度1存在較大臨床風險的活動性心臟疾病不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征失代償性心力衰竭嚴重心律失常嚴重心臟瓣膜病2修訂心臟風險指數(shù)中的臨床危險因素缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全3次要預(yù)測因素高齡（ 70歲）ECG異常非竇性心律難以控制的高血壓ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. 高危手術(shù)Scr2mg/dL充血性心力衰竭術(shù)前應(yīng)用胰島素治療糖尿病缺血性心臟病6個獨立的危險因素 Lee

5、修訂的心臟風險指數(shù)腦血管疾病Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:10439. 心臟評估后的三種結(jié)局取消手術(shù)首先進行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進行必要的術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險可以手術(shù)低危急診麻醉前用藥目標入室呈嗑睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時低5%10%無胸

6、痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀麻醉前用藥適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則勞力性心絞痛應(yīng)以阻滯藥為主術(shù)前心率偏快者，加大阻滯藥藥量心絞痛多在凌晨發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥血壓偏高者，增加鈣通道阻滯藥的用量阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則心功能良好，可給較大劑量阻滯藥和鈣通道阻滯藥術(shù)前心功能差、高度依賴交感張力維持心排血量的病人，阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴重的心力衰竭 （心臟擴大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人）加強監(jiān)測 誘導力求平順 保證滿意的通氣 維護心血管功能相對穩(wěn)定

7、 維持接近正常的血容量 選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素術(shù)中麻醉處理原則 麻醉藥物 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 維持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血壓下降2.可擴張冠狀動脈3.無冠脈竊血作用 麻醉藥物 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓類可擴張外周血管作用而導致顯著低血壓。 阿曲庫銨可引起單位時間內(nèi)劑量相關(guān)性的組胺釋放，導致低血壓與心動過速。潘庫溴銨可引起心動過速，從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫溴銨、羅庫溴銨等影響較小，可以優(yōu)先選用。 麻醉方法 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 一般來說，對于手術(shù)范圍小、精神不易緊張

8、的病人，可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人，則采用全身麻醉更為安全。必須指出，麻醉實施的技術(shù)與經(jīng)驗比麻醉選擇更為重要。全身心投入麻醉管理！ 麻醉方法：全麻區(qū)域麻醉 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 一般是選用效能較弱的靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識消失，強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，必要時輔以吸入麻醉藥（七氟烷）。 應(yīng)根據(jù)手術(shù)進程適時調(diào)整麻醉深度。對于不能耐受麻醉加深的病人，應(yīng)在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。 麻醉方法：全麻區(qū)域麻醉 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 只要能防止病人心動過速與血壓波動，即可應(yīng)用區(qū)域麻醉。持續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)硬

9、膜外隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，適用于下肢手術(shù)；而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。 麻醉方法：全麻區(qū)域麻醉 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 TEA抗心肌缺血機制1.降低心肌做功,減少心肌耗氧2.擴張冠狀動脈, 改善心肌血流分布 3.抑制應(yīng)激反應(yīng)，阻斷疼痛“缺血-疼 痛-缺血”的惡性循環(huán) 4.TEA擴張狹窄冠脈，防止血液淤滯血栓形成 冠心病病人循環(huán)管理原則維持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血心肌氧供/耗的影響因素心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2, 3DPG減少心動過速心肌

10、收縮力增強 心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低）不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20MAPPCWP55mmHgMAP和心率的比值1維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降 圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測 以5導聯(lián)線的監(jiān)測較好V5監(jiān)測對心肌缺血檢出的成功率可達75導聯(lián)CS5即將LA的電極移植于V5的位置可全部監(jiān)測到左心缺血時ST段的變化5個導聯(lián)線，CS5V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）可100監(jiān)測到左右心缺血時的ST段改變心肌缺血的診斷標準“ J”點后6080ms處ST水平段或降支段下降0.1mV為準“ ST段自動分析

11、監(jiān)測系統(tǒng)”可追蹤ST段的變化趨勢，ST段抬高或降低均加在一起，繪制出ST段位移變化圖，位移越多表明缺血越重最可靠的缺血誘因：低血壓（收縮壓=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脈灌注壓=50mmHg。 心肌缺血診斷標準 T波、ST段的變化 J點后0.06s ST段水平或下垂壓低至少0.1mV；J點后0.08s ST段弓背向上壓低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。 Swan-Ganz導管監(jiān)測心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kaplan和Well：PCWP升高

12、先于ECG的變化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心內(nèi)膜下缺血TEE監(jiān)測心肌缺血心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運后1015s，節(jié)段心肌運動減弱（hypokinesia），520min后組織學發(fā)生變化，30min后TEE可見缺血區(qū)心肌無運動（akinesia），60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死，TEE可見反向運動（dyskinesia）預(yù)防心肌缺血治療高血壓，減輕心臟作功。消除不良血流動力學效應(yīng)，如糾正心律失常，避免血壓過低。糾正貧血，增加吸入氧濃度提高供

13、氧量主張輸血使HCT 28-30。適當減慢心率，保持一定的心舒間期。心動過速使麻醉期間引起心肌缺血和心梗的主要原因，應(yīng)努力避免發(fā)生。預(yù)防心肌缺血恰當?shù)娜斯ね狻Ｕ_選用全麻復合硬膜外可抑制心動過速，對心肌缺血有很好的防治作。 輸血輸液適當，保持適當?shù)那柏摵桑⒁饧m正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂。主張聯(lián)合用藥 全麻藥的聯(lián)合 全麻藥和血管活性藥物的聯(lián)合。充分的術(shù)前準備 極化液的應(yīng)用 。預(yù)防心肌缺血 阻斷劑顯著降低心臟病人非心臟手術(shù)心臟事件的發(fā)生，并有良好的遠期效果。 加強監(jiān)測! 保暖 有研究體溫過低可增加嚴重心臟事件的危險性 中心T35.5。術(shù)后疼痛，寒戰(zhàn)，低血容量極為常見，嚴重影響心肌氧供需平衡需對癥對因

14、及時處理。 心肌缺血的治療心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動力學因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對心肌缺血無預(yù)防作用，也無預(yù)防冠脈痙攣或動脈橋痙攣的作用 動脈壓超過基礎(chǔ)壓20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運動異常急性左或右室功能失常冠狀動脈痙攣 硝酸甘油治療的指征艾絲洛爾（Esmolol）在心功能中度減弱時也安全有效美托洛爾（Metprolol）消除半衰期為3.7h，須注意蓄積作用阻滯藥對：高度依賴交

15、感張力或快速心率來維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴重竇房結(jié)功能不全者能導致竇性停搏阻滯藥的應(yīng)用尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時伴心率增快，可選用地爾硫卓 鈣通道阻滯藥阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下的心肌收縮力的增強，但不應(yīng)抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力，尤其對心功能差者對心功能差者避免過分的交感興奮，過分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常用藥注意應(yīng)用正性肌力藥的指征PCWP16mmHgMAP70mmHg或收縮壓90mmHgCI2.2 Lminm2SvO265 圍術(shù)期心律失常嚴防僅治療心電圖而忽略原因及心律失常所引起的問題處理時要考慮麻醉、通氣的影響，藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動過速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期外收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低