強(qiáng)直性脊柱炎診斷治療進(jìn)展ppt課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展.目錄強(qiáng)直性脊柱炎AS診斷規(guī)范進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎治療進(jìn)展 AS的傳統(tǒng)治療 國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)ASAS/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR建議AS高誤診率分析脊柱關(guān)節(jié)炎SpA的概念與診斷 生物制劑在我國(guó)AS治療中的定位？.國(guó)內(nèi)外風(fēng)濕/骨科醫(yī)生的困擾.高誤診率分析疾病本身特點(diǎn)AS診斷規(guī)范雖然保證了診斷準(zhǔn)確性，但漏診了大量早期病例 AS始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，初發(fā)病癥卻不一定是腰痛 病名為強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)卻不一定局限在脊柱 缺乏特異性檢測(cè)目的，HLA-B27只能提示家族易感性 X線顯示的陽(yáng)性改動(dòng)只需中晚期才會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)局限于脊柱影像檢查局限于X線.初發(fā)病癥表現(xiàn)多樣腰痛、腰僵，休憩不緩

2、解臀部疼痛骶髂關(guān)節(jié)髖部疼痛及活動(dòng)受限坐骨神經(jīng)痛膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛跟腱、足跟痛胸痛胸鎖、柄體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外.脊柱外臨床表現(xiàn)多樣病程中，患者除脊柱病癥外，尚有多種兼征外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)胸廓表現(xiàn)肌腱端病關(guān)節(jié)外表現(xiàn).脊柱外臨床表現(xiàn)多樣外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)依次為髖、肩、膝、踝、顳頜關(guān)節(jié)等髖關(guān)節(jié)常雙側(cè)受累，常出現(xiàn)畸形、纖維性甚至骨性強(qiáng)直膝、踝關(guān)節(jié)可腫痛、積液，但普通預(yù)后良好，不留殘疾.脊柱外臨床表現(xiàn)多樣胸廓表現(xiàn)胸廓活動(dòng)度減小，胸式呼吸減弱甚至喪失擴(kuò)胸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性.脊柱外臨床表現(xiàn)多樣肌腱端病韌帶、肌腱附著部疼痛、壓痛、腫脹好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、跟骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、恥骨結(jié)合.脊柱外臨床表現(xiàn)多樣關(guān)節(jié)外表現(xiàn)復(fù)發(fā)性虹膜炎肺纖維化

3、自動(dòng)脈瓣閉鎖不全，傳導(dǎo)阻滯腎淀粉樣變性脊髓或馬尾神經(jīng)受壓.走出單純依托化驗(yàn)室檢查的誤區(qū)HLA-B27陽(yáng)性強(qiáng)直性脊柱炎.HLAB27的臨床意義HLA指人類白細(xì)胞抗原或稱組織相容性抗原，是染色體存在的抗原表型HLA系統(tǒng)的某些抗原表型與某些本身免疫性疾病的易感性相關(guān)在本病，HLAB27陽(yáng)性率為9095，故有助于AS的診斷與鑒別診斷本實(shí)驗(yàn)在AS診斷中僅可作為參考目的HLAB27陽(yáng)性未必患有ASHLAB27陰性不能排除ASHLAB27表現(xiàn)為陽(yáng)性的疾病并非僅有AS.放射影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)0級(jí)正常1級(jí)可疑改變2級(jí)輕微異常-侵蝕或硬化的局限性小病灶，不伴有關(guān)節(jié)間隙的改變3級(jí)明確異常-中度或晚期骶髂關(guān)

4、節(jié)炎伴以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)變寬，關(guān)節(jié)變窄，部分融合4級(jí)重度異常-完全融合強(qiáng)直性脊柱炎(AS)放射影像學(xué)規(guī)范：骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)，雙側(cè)2，單側(cè)3-4J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2021; 68(Suppl II): ii1-ii44.骶髂關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)，骶骨和髂骨矢狀面相互重疊遮蓋X線投照時(shí)不利于病變的識(shí)別X線片僅能較好顯示3、4級(jí)病變 .CT對(duì)診斷的意義抑制X線重疊、覆蓋明晰顯示2級(jí)以上骨質(zhì)破壞骨皮質(zhì)中斷、缺失局限性骨腐蝕灶廣泛骨腐蝕.診斷規(guī)范羅馬會(huì)議 19631、腰痛或腰僵3個(gè)月以上，休憩不緩解2、胸部疼痛及生硬感3、腰椎活動(dòng)受限4、胸廓擴(kuò)

5、張活動(dòng)受限5、虹膜炎的歷史、現(xiàn)癥或后遺癥雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上述臨床表現(xiàn)之一，即可以為強(qiáng)直性脊柱炎存在.修訂的AS紐約規(guī)范 (1984)臨床目的腰痛腰僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，但休憩不能減輕腰椎矢狀和冠狀面活動(dòng)受限與相關(guān)年齡、性別正常值相比較，胸部擴(kuò)張受限影像學(xué)目的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，或單側(cè)34級(jí)符合影像學(xué)目的并伴有至少1項(xiàng)臨床目的，可確診.AS診斷規(guī)范分析臨床目的腰痛腰僵3個(gè)月以上腰椎活動(dòng)受限胸部擴(kuò)張受限影像學(xué)目的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)或單側(cè)34級(jí)部分患者無(wú)腰痛腰僵已成中晚期未涵蓋脊柱外表現(xiàn)未涵蓋0級(jí)、1級(jí)改動(dòng).篩查早期可疑患者，建議運(yùn)用脊柱關(guān)節(jié)炎診斷規(guī)范.概念脊柱關(guān)節(jié)炎(SpondyloArthr

6、itis，SpAs)是一組相互關(guān)聯(lián)的進(jìn)犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍構(gòu)造的多系統(tǒng)炎性本身免疫性疾病的總稱多數(shù)患者具有各種特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陰性1976年Wright和Moll提議命名.脊柱關(guān)節(jié)炎的分類反響性關(guān)節(jié)炎(ReA)強(qiáng)直性脊柱炎(AS)，為脊柱關(guān)節(jié)炎原型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)病(IBDA)未分類的脊柱關(guān)節(jié)病(USpA)脊柱關(guān)節(jié)炎涵蓋病種M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310.脊柱關(guān)節(jié)病的共同特征1、均屬本身免疫性疾病2、可影響脊柱，不同程度累及骶髂關(guān)節(jié)炎，也可影響周圍關(guān)節(jié)3、類風(fēng)濕因子陰性4、有家庭

7、聚集發(fā)病傾向5、不同程度與HLA-B27相關(guān)，尤為AS和Reiter 6、常有一些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常有重疊7、起止點(diǎn)病.強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性發(fā)病方式可表現(xiàn)為多種，但最終累積中軸關(guān)節(jié)從骶髂關(guān)節(jié)到頸椎呈上行性進(jìn)展受累脊柱及髖關(guān)節(jié)等疼痛、發(fā)板、活動(dòng)受限，并最終呈骨性強(qiáng)直，遺留駝背畸形、屈髖畸形.賴特綜合征Reiter Syndrome好發(fā)于青年男性多繼發(fā)于尿道炎、宮頸炎、痢疾伴尿道炎龜頭炎，結(jié)膜炎或虹膜睫狀體炎好累及下肢大關(guān)節(jié)，疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液.反響性關(guān)節(jié)炎廣義：任何病原微生物導(dǎo)致的反響性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累 狹義：不完全賴特綜合征沙門、志賀、耶爾森常有感染史可有發(fā)熱多累及下肢大關(guān)節(jié) 常為單關(guān)

8、節(jié)或少關(guān)節(jié)ESR，CRP ，RF-普通不呵斥骨質(zhì)破壞.銀屑病關(guān)節(jié)炎有牛皮癬皮損四肢關(guān)節(jié)表現(xiàn)與RA類似，但可累及DIP指甲出現(xiàn)凹陷、橫溝、甲下角質(zhì)增生、變色、破壞受累指趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)Pencil in cup，尤為DIP有助于診斷.炎性腸病性關(guān)節(jié)病(enteropathic arthropathy，EA)有炎性腸病的胃腸道表現(xiàn)如腹痛、腹瀉及腸道失血等有少關(guān)節(jié)、非對(duì)稱、一過(guò)性和游走性外周關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎與炎性腸病的活動(dòng)有關(guān)可有中軸關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)腰、胸或頸椎疼痛和活動(dòng)受限可有臘腸樣指(趾)、肌腱端病克羅恩病回腸拉絲征潰瘍性結(jié)腸炎無(wú)特征結(jié)腸.分類未定脊柱關(guān)節(jié)病概念具有一種或一種以上支持SpA的病癥和放射學(xué)特征

9、尚未滿足某個(gè)特定的SpA的診斷規(guī)范.國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎分類規(guī)范用于慢性背痛3個(gè)月患者且背痛發(fā)作年齡45歲脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)炎性背痛關(guān)節(jié)炎肌腱端病眼色素膜炎指趾炎銀屑病克隆恩病或結(jié)腸炎NSAIDs療效良好脊柱關(guān)節(jié)炎家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎根據(jù)修訂紐約規(guī)范確定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI顯示急性炎癥高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎伴SpA 影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加1項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 或 HLA-B27陽(yáng)性加2項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn).國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎規(guī)范詳細(xì)闡明臨床指標(biāo) 定義炎性脊柱痛 專家認(rèn)定的炎性背痛：具備下述5項(xiàng)指標(biāo)中至少4項(xiàng)：（1）發(fā)病年齡40歲；（2）隱匿起病；（3

10、）活動(dòng)后改善；（4）休息無(wú)改善；（5）夜間疼痛（起床后立即改善）關(guān)節(jié)炎過(guò)去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為活動(dòng)性滑膜炎家族史一級(jí)或二級(jí)親屬中患有下述疾?。海╝）強(qiáng)直性脊柱炎；（b）銀屑??；（c）眼色素膜炎；（d）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（e）炎性腸病銀屑病過(guò)去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為銀屑病炎性腸病過(guò)去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為克隆恩病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎過(guò)去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為指（趾）炎.國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎規(guī)范詳細(xì)闡明臨床指標(biāo) 定義肌腱端病足跟起止點(diǎn)炎：過(guò)去或現(xiàn)在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自發(fā)痛或在檢查時(shí)有壓痛前色素膜炎 前色素膜炎的病史或現(xiàn)癥，被一名眼科醫(yī)生證實(shí)NSAIDs療效良好 應(yīng)用足量NSAID

11、s后2448小時(shí)背痛完全消失或明顯改善HLAB27應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)顯示陽(yáng)性結(jié)果CRP升高 在背痛存在的同時(shí)，CRP高于正常上限X線顯示骶髂關(guān)節(jié)炎 根據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)24級(jí)或單側(cè)34級(jí)MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性炎性損傷伴骨髓水腫/骨炎，提示骶髂關(guān)節(jié)炎伴脊椎關(guān)節(jié)炎.2021年ASAS診斷早期SpA的新規(guī)范結(jié)合規(guī)范，起病年齡45歲M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis 2021;70:2531.診斷過(guò)程病史關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)診斷血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病符合脊柱關(guān)節(jié)病診斷規(guī)范診斷相應(yīng)疾病診斷分類未定脊柱關(guān)節(jié)病化驗(yàn)、X線檢查 符合某一疾病診斷規(guī)范不符合某一疾病診斷規(guī)

12、范.SpA診斷規(guī)范的優(yōu)勢(shì)添加了大量非脊柱臨床目的關(guān)節(jié)炎家族史指趾炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs療效良好 HLAB27陽(yáng)性 CRP升高 影像檢查添加了MRI.MRI對(duì)早期診斷的意義可明晰顯示骨、軟骨、滑膜、肌腱、韌帶可在尚無(wú)骨質(zhì)破壞時(shí)顯示AS活動(dòng)性炎性病變骶髂關(guān)節(jié)椎體肌腱、韌帶及其附著部MRI征象T1加權(quán)像：低信號(hào)T2加權(quán)像 脂肪抑制像 高信號(hào).SpA患者骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型活動(dòng)性炎性病變慢性炎性病變骨髓水腫(骨炎)關(guān)節(jié)囊炎滑膜炎附著點(diǎn)炎硬化侵蝕脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2021; 68(Suppl II): ii1-ii44.骶髂關(guān)節(jié)

13、MRI骨髓水腫.骶髂關(guān)節(jié)MRI 骨髓水腫.椎體MRI骨髓水腫.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及軟組織炎癥MRI.跟腱肌腱端病.CT MRI VS HLA-B27對(duì)于AS的臨床診斷CT MRIHLA-B27遠(yuǎn)重要于.ASAS/EULAR對(duì)AS處置建議.AS常用治療藥物NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛，但具有心血管毒性和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)1鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)乙酰氨基酚和其他單純鎮(zhèn)痛藥在AS中的運(yùn)用還未有前瞻性研討1DMARDs：目前缺乏DMARDs治療中軸關(guān)節(jié)疾病的有效性證據(jù)(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤運(yùn)用雖然廣泛，但并無(wú)阻止疾病進(jìn)展證據(jù)2皮質(zhì)類固醇激素：目前缺乏全身運(yùn)用激素治療中

14、軸疾病的證據(jù)。無(wú)臨床研討評(píng)價(jià)AS患者外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射激素的有效性及附著點(diǎn)炎部分注射的運(yùn)用1生物制劑：如抗腫瘤壞死因子-(TNF-) 抑制劑，已開(kāi)場(chǎng)用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o(wú)效的AS1黃烽等，.2006(10)12:763-765Paul L,et al. Biodrugs 2004; (18 )3: 199-205. ASAS關(guān)于TNF抑制劑治療AS共識(shí)-1J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52患者選擇具體條件疾病活動(dòng)度疾病持續(xù)活動(dòng)4周BASDAI4 (0-10) 及一名風(fēng)濕病專家的意見(jiàn)治療失敗患者必須至少接受過(guò)2種NSAID類

15、藥物的充分治理，充分治療的定義如下：最大劑量或能夠耐受的劑量治療至少3個(gè)月在出現(xiàn)不能耐受、毒性反應(yīng)或禁忌癥的情況下治療可以小于3個(gè)月單純中軸性AS患者在開(kāi)始TNF抑制劑治療前不必接受DMARDs藥物治療有外周關(guān)節(jié)癥狀的患者應(yīng)至少對(duì)一種局部激素注射反應(yīng)不足持續(xù)存在外周關(guān)節(jié)炎癥狀的患者必須接收過(guò)柳氮磺胺吡啶治療局部治療失敗的肌腱端炎患者評(píng)價(jià)療效方法BASDAI 及ASAS的核心評(píng)價(jià)指標(biāo)療效評(píng)價(jià)時(shí)間第6-12周. ASAS關(guān)于TNF抑制劑治療AS共識(shí)-2J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52患者選擇具體條件禁忌癥正在懷孕或哺乳的婦女；正在接

16、收治療的患者應(yīng)該采取有效的的避孕方法活動(dòng)期感染患者有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：腿部慢性潰瘍結(jié)核感染病史（需依照當(dāng)?shù)亟Y(jié)核預(yù)防及治療指南的規(guī)定進(jìn)行治療）過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有化膿性關(guān)節(jié)炎病史過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有假體關(guān)節(jié)出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎病史持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的肺部感染有留置導(dǎo)尿管的患者有狼瘡或多發(fā)性硬化病史惡性腫瘤或處于癌變前狀態(tài)的，除外：皮膚基底細(xì)胞癌已經(jīng)診斷并治療超過(guò)10年的腫瘤患者. ASAS/EULAR對(duì)AS處置建議NSAIDs鎮(zhèn)痛藥中軸病癥外周病癥部分用糖皮質(zhì)激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制劑手術(shù)教育鍛煉物理治療康復(fù)患者協(xié)會(huì)自助小組J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 6

17、5:442-52.AS應(yīng)早期診斷早期治療AS是從放射相改動(dòng)前階段至放射相改動(dòng)階段的繼續(xù)疾病過(guò)程經(jīng)過(guò)臨床病癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI可以在放射相改動(dòng)前階段即做出診斷放射相改動(dòng)前階段未分類的中軸型SpA放射相改動(dòng)階段AS背痛MRI：活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅時(shí)間(年)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64.TNF-抑制劑*早期治療可提高患者反響率10年(n=37)到達(dá)BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)* 依那西普與英夫利昔單抗BASDAI 50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)改善

18、至少到達(dá)50%病程越短患者反響率越高，AS應(yīng)早期治療J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64.TNF-抑制劑*早期治療可提高疾病緩解率* 依那西普與英夫利昔單抗10年到達(dá)疾病緩解的患者比例(%)11-20年20年J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64病程越短疾病緩解越高，AS應(yīng)早期治療.結(jié)構(gòu)首個(gè)原研的全人源化可溶性TNF抑制劑1中和抗體不產(chǎn)生中和抗體3，治療過(guò)程中無(wú)需增加劑量4中和抗體伴隨低應(yīng)對(duì)率，使血藥濃度降低，需求添加劑量4半衰期 短，3 天5半衰期短，減少藥物體內(nèi)蓄積結(jié)合靶點(diǎn)同時(shí)抑制TNF-與TNF-活性，從而抑制炎癥進(jìn)展2具有獨(dú)特雙相抑制造用用法用量無(wú)需調(diào)整劑量，25 mg/BIW(間隔72-96小時(shí))或50mg/QW皮下注射，注射時(shí)間短操作簡(jiǎn)單，方便患者U.S FDA, CDER Therapeutic Biologic Products, /downloads/