重癥甲型H1N1流感感染性休克及MODS的診斷與治療ppt課件

1、重癥甲型H1N1流感感染性休克及MODS的診斷與治療四川大學(xué)華中醫(yī)院感染性疾病中心 呂曉菊l(shuí)vxj3396yahoo內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感 感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處置 多器官功能衰竭的診斷與處置預(yù)防重癥發(fā)生 WHO更新指南-重癥H1N1感染者識(shí)別與抗病毒治療 2021年8月21日 WHO國(guó)際專(zhuān)家組復(fù)習(xí)現(xiàn)有抗病毒藥物療效與平安性 對(duì)在甲型H1N1流感大流行時(shí)期，如何運(yùn)用抗病毒藥物以預(yù)防重癥和死亡病例出現(xiàn)、降低住院需求、縮短住院時(shí)間達(dá)成共識(shí)，并以指南方式公布 重癥易發(fā)要素 5歲，尤其2歲者 65歲 具有以下情況i.慢性肺部疾病 (包括哮喘), 心血管(高血壓除外)

2、, 腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)疾病包括 sickle cell disease), 神經(jīng), 神經(jīng)肌肉或代謝性疾病如糖尿病;ii. 免疫抑制包括藥物所致，HIV感染;iii. 孕婦;iv. 19歲以下，長(zhǎng)期運(yùn)用aspirin治療者;v. 長(zhǎng)期住護(hù)理院 、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院者。 重癥病例：緊急施治，刻不容緩 證聽(tīng)闡明，正確運(yùn)用奧司他韋可顯著降低肺炎(流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡緣由)風(fēng)險(xiǎn)和住院需求 對(duì)初始表現(xiàn)為重癥、或病情開(kāi)場(chǎng)惡化的患者，引薦盡早開(kāi)場(chǎng)奧司他韋治療。研討闡明早期尤其現(xiàn)病癥后48h內(nèi))治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。 對(duì)上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。假設(shè)無(wú)奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。

3、 該建議適用于一切患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。 預(yù)防重癥發(fā)生對(duì)有根底疾病而能夠出現(xiàn)危重癥者，在病癥出現(xiàn)后盡早運(yùn)用奧司他韋或扎那米韋治療，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室確診。 -鑒于妊娠女性開(kāi)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，引薦在病癥出現(xiàn)后盡早對(duì)其開(kāi)場(chǎng)抗病毒治療 -同時(shí)應(yīng)留意，“存在根底疾病并不是重癥病例的可靠預(yù)測(cè)要素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往安康的兒童或成人(年齡通常在50歲以下)。這些患者中，有些忽然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在病癥出現(xiàn)后56天。 預(yù)防重癥發(fā)生認(rèn)識(shí)重癥病例臨床惡化突出表現(xiàn) 原發(fā)性病毒性肺炎-肺組織迅速破壞，對(duì)抗菌藥物治療無(wú)反響 多器官(心、腎、肝)功能衰竭 患者需收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，并需求

4、抗病毒之外的綜合治療 對(duì)重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)思索添加奧司他韋運(yùn)用劑量和療程 -奧司他韋75mg bid 鑒于病情進(jìn)展能夠極為迅速，確診或疑診H1N1感染者一旦出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)征象，應(yīng)迅速診治1.運(yùn)動(dòng)或靜息形狀下出現(xiàn)氣短2.呼吸困難3.紫紺4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神形狀改動(dòng)7.繼續(xù)3天以上的高熱8.低血壓 兒童的危險(xiǎn)訊號(hào)-呼吸頻快或困難、警惕性喪失、喚醒困難、玩耍愿望低下。 認(rèn)識(shí)重癥病例內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感 感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處置 多器官功能衰竭的診斷與處置重癥感染發(fā)生開(kāi)展過(guò)程 INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS S

5、EPTIC SHOCKMULTI-ORGANISMS DEFFICIENCY SYNDROMESepsis: a complex disease膿毒癥sepsissepsis曾被譯為“敗血癥或“感染“敗血癥一詞由于表達(dá)不確切而被摒棄不用,“感染易與“infection的翻譯混淆膿毒癥是指機(jī)體遭到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等)感染引起的SIRS膿毒癥常與其他器官感染重疊，在有明確感染或炎性部位時(shí)就用其他診斷,如肺炎、癤等,不用膿毒癥有40%左右患者血培育陽(yáng)性卻找不到感染灶,或血培育陰性但有明確的感染病癥,將其稱(chēng)之為膿毒癥PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng):P代表機(jī)體易感性,I代表病原微生

6、物的感染侵襲,R代表機(jī)體反響才干,O代表器官功能妨礙OECD = Organization for Economic Cooperation and Development.Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and Cohen. Crit Care Med. 1999;27:1608.SEPSIS: A GROWING HEALTHCARE CHALLENGETodayFuture Growing elde

7、rly population Life-sustaining technology Immunocompromised patients Invasive devices and procedures Community-acquired infections Nosocomial infections Antibiotic resistance 1.5 million cases of severe sepsis* Estimated ICU restricted cases in OECD countries, based on 1995 population data嚴(yán)重膿毒癥Sever

8、e sepsis指膿毒癥伴有器官功能妨礙或組織灌注不良組織灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液體復(fù)蘇后仍繼續(xù)低血壓SEVERE SEPSIS IS COMMONIncidence in US (cases per 100,000)AIDS1 17Colon and rectal cancer248Breast cancer2 112Congestive heart failure3 196Severe sepsis4 300Number of deaths in US each yearAcute myocardial infarction5 218,000Severe se

9、psis4 215,0001Centers for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999.2American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997.3American Heart Association. 2000.4Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. 5National Center for Health Statistics. 2001.PROJECTED INCIDENCE O

10、F SEVERE SEPSIS IN THE US: 2001 - 2050200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal U.S. Population/1,000Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.感染性休克(septic shock) 感染性

11、休克的發(fā)生，主要是細(xì)菌及其毒素直接或間接地引起微循環(huán)包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及微靜脈灌注缺乏所致的全身炎癥反響綜合征。 高排出量低周?chē)枇π?，即暖和型。屬輕型，或早期休克。臨床上少見(jiàn)。低排出量高周?chē)枇π?，即濕冷型。大多?jiàn)于晚期休克。有效血容量減低和組織缺血缺氧那么根本一致，僅程度不同 多器官功能不全綜合征Multiple organism defficiency syndrome , MODS 指感染、休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和妨礙。內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感 感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處置 多器官功能衰竭的診斷

12、與處置感染性休克診斷 臨床上有明確的感染 存在SIRS; 收縮壓低于90 mmHg或較原根底值下降的幅度超越40 mmHg至少1小時(shí),或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持; 有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(30 ml/h)超越1小時(shí),或有急性神志妨礙 全身炎癥反響綜合征SIRS指機(jī)體對(duì)不同緣由的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反響，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1、體溫大于38或小于36；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過(guò)度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬(wàn)或小于千，或未成熟桿狀核中性粒細(xì)胞比例大于10%1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和重癥醫(yī)

13、學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議提出感染性休克診斷早期診斷，影響預(yù)后 主要根據(jù)病史、查體及化驗(yàn) 體溫的驟降忽然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升 神志的改動(dòng)：愚鈍、冷淡、焦躁不安 皮膚發(fā)紺、濕冷。脈細(xì)速、無(wú)力、大小便失禁。休克的發(fā)生可急可緩，也能夠在中毒性腦病或呼吸衰竭之后才出現(xiàn)休克早期能夠血壓不低，僅脈壓差小Crit Care Med2021; 36(1):296-327證 據(jù) 等 級(jí)A 隨機(jī)對(duì)照研討B(tài) 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研討 或晉級(jí)的非隨對(duì)照研討C 非隨機(jī)對(duì)照研討D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)1. 強(qiáng)recommend 2. 弱 suggest 推 薦 程 度要 點(diǎn)液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)糾正酸中毒(糾

14、酸 )抗感染血管收縮藥調(diào)管正性肌力藥強(qiáng)心糖皮質(zhì)激素(抗炎)維護(hù)重要器官功能液體復(fù)蘇擴(kuò)容初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)展前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目的 1 C 中心靜脈壓 8-12mmHg 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 假設(shè)中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，運(yùn)用多巴酚丁胺最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 盡早作靜脈切開(kāi)或靜脈穿刺置管，酌情安頓中心靜脈導(dǎo)管先晶后膠 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無(wú)優(yōu)劣之分1B對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或3

15、00-500ml 膠體液開(kāi)場(chǎng)，對(duì)于組織灌注不良的患者那么需求更快速、更大量補(bǔ)液1D留意臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液(1D)糾正酸中毒(糾酸) 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 時(shí)不建議運(yùn)用碳酸氫鈉1B抗感染病原診斷血培育至少2次 血量10ml 經(jīng)皮靜脈采血至少2次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次置管48小時(shí)內(nèi)除外其他標(biāo)本培育：呼吸道分泌物、尿等引薦運(yùn)用抗菌藥物前行病原菌培育，但勿延遲抗感染治療 1 C引薦進(jìn)展床旁影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床旁超聲檢查1 C單純病毒感染-澳司他韋細(xì)菌感染-盡早開(kāi)場(chǎng)靜脈抗菌藥物治療 嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克：1小時(shí)內(nèi)1D，1B初始閱歷性抗感染

16、治療應(yīng)覆蓋一切能夠的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力1B抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)展評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用1C抗感染病原治療抗感染-病原治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)結(jié)合治療 2 D閱歷性結(jié)合治療建議不要超越3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 2 D抗感染療程7-10天，臨床反響差、無(wú)法引流的部分感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延伸 1 D抗感染病灶處置起病6小時(shí)內(nèi)明確感染詳細(xì)部位1 D評(píng)價(jià)患者能否存在部分感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或部分感染灶的引流、去除潛在感染安裝 1 C病因治療引薦運(yùn)用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)引薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流1 D當(dāng)血管內(nèi)置

17、入安裝能夠?yàn)楦腥驹搭^時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 1 C血管收縮藥調(diào)管平均動(dòng)脈壓應(yīng)65mmHg 1 C首選去甲腎上腺素或多巴胺 1 C去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可思索選擇腎上腺素 2 B小劑量多巴胺對(duì)于維護(hù)腎功能無(wú)效，不建議運(yùn)用 1 A運(yùn)用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管1 D正性肌力藥強(qiáng)心心功能不全時(shí)引薦運(yùn)用多巴酚丁胺1 C使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議運(yùn)用 1 C糖皮質(zhì)激素 抗炎氫化考的松：對(duì)擴(kuò)容和調(diào)管治療無(wú)反響的感染性休克患者(2 C)需接受氫化考的松治療的感染性性休克患者無(wú)需做ACTH刺激實(shí)驗(yàn)2 B氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松2 B建議以下情況加用氟氫考的松每日50ug口服： 2

18、 C 無(wú)可用的氫化考的松 運(yùn)用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已運(yùn)用氫化考的松的患者能否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需求運(yùn)用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類(lèi)固醇 2 D皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超越相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 1 A膿毒癥無(wú)休克時(shí)不引薦運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，但先前有運(yùn)用史或腎上腺功能不全者可用維持量或應(yīng)激量激素1 D維護(hù)器官功能-心臟重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全老年人和幼兒尤易發(fā)生可預(yù)防運(yùn)用洋地黃類(lèi)藥物維護(hù)器官功能-肺臟維持呼吸功能、防治ARDS 休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管46L/min或面罩間歇加壓輸入。 吸入氧濃度以40%左右為宜。維護(hù)器官功能-血液成年患者Hb70g

19、/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB 達(dá)70-90g/L 1 B 促紅素不引薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血1 B 假設(shè)患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議運(yùn)用新穎冰凍血漿糾正凝血異常2 D 維護(hù)器官功能-血液成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使HGB 達(dá)70-90g/L 1 B 促紅素不引薦用于治療嚴(yán)重膿毒癥性貧血，但可用于合并腎性貧血1 B 假設(shè)患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議運(yùn)用新穎冰凍血漿糾正凝血異常2 D 住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)運(yùn)用靜脈胰島素控制血糖1 B 血糖程度應(yīng)控制在150mg/dl 2 C 每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖程度和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)

20、定形狀，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1 C 維護(hù)器官功能-糖代謝維護(hù)器官功能-預(yù)防深靜脈血栓構(gòu)成嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓構(gòu)成治療1 A 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素運(yùn)用忌諱癥者建議運(yùn)用機(jī)械預(yù)防手段1 A 如彈力襪高?；颊邞?yīng)結(jié)合運(yùn)用藥物和機(jī)械預(yù)防2 C 既往曾有DVT病史極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素2 C維護(hù)器官功能-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議-嚴(yán)重膿毒癥及休克患者 運(yùn)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血1 B維護(hù)器官功能-腎臟替代治療休克患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)留意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致 在有效心搏血量和血壓回復(fù)之

21、后，如患者仍繼續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿?qū)嶒?yàn)： 靜注速尿40mg，如排尿無(wú)明顯添加，而心臟功能良好，那么可反復(fù)一次，假設(shè)仍無(wú)尿，提示能夠已發(fā)生急性腎功能不全 內(nèi)容 預(yù)防與認(rèn)識(shí)重癥甲型H1N1流感 感染及感染性休克相關(guān)概念 感染性休克診斷與處置 多器官功能衰竭的診斷與處置多器官功能不全/衰竭急性腎功能衰竭急性心功能不全急性肺功能衰竭腦功能妨礙肝功能衰竭胃腸道功能紊亂彌漫性血管內(nèi)溶血DIC診斷：耗費(fèi)性凝血妨礙 血小板計(jì)數(shù)、血酶原時(shí)間、APTT、纖維蛋白原纖溶亢進(jìn) 凝血酶原時(shí)間PT 纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP D-二聚體彌漫性血管內(nèi)溶血DICDIC診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每46h靜注或靜滴1m

22、g/kg(普通為50mg，相當(dāng)于6250u)，使凝血時(shí)間試管法控制在正常的2總?cè)丝谝詢(xún)?nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。低分子量肝素可用于DIC患者，DIC患者對(duì)低分子肝素有良好耐受性，并可以獲得有益的治療效果在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要緣由時(shí)，可加用抗纖溶藥物。 反對(duì)運(yùn)用抗凝血酶1 B 輸血小板指征： 2 D 血小板5109/L 只需在患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血、需求侵入性操作、不治療就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況時(shí)才進(jìn)展替代治療 急性腎功衰尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定1010左右；血BUN和肌酐值升高；尿/血肌酐之比20；尿浸透壓降低、尿/血滲之比1.1；尿Na(mmol/L)排泄量40；腎衰指數(shù)1；