合規(guī)法律年會訴訟及案件風(fēng)險事務(wù)管理-保險公司-培訓(xùn)-課件-ppt

1、訴訟及案件風(fēng)險事務(wù)管理 訴訟事務(wù)管理案件風(fēng)險事務(wù)管理訴訟事務(wù)管理一二訴訟事務(wù)管理中體現(xiàn)的問題訴訟事務(wù)管理工作要求訴訟事務(wù)管理中法律事務(wù)管理部門存在的問題案件信息報送案件處理律師管理結(jié)案管理案件材料遲報、不報；案件系統(tǒng)錄入不及時，信息缺失。應(yīng)訴答辯策略不當(dāng)；文書簽收管理不當(dāng)，延誤時效。對外聘律師代理質(zhì)量監(jiān)督不足。案件檔案管理不規(guī)范，既往案件材料缺失；生效判決逾期執(zhí)行。訴訟事務(wù)管理中體現(xiàn)的運營部門問題超期不行使解約權(quán)。具體情況為：1）接到客戶報案，理賠人員先期介入調(diào)查，了解到被保險人存在未如實告知的疾病，但客戶一直因理賠材料不全未申請理賠，理賠崗新人入職不久不了解流程，直至訴訟，均未就是否理賠進行

2、答復(fù)。法院在訴訟中認(rèn)為，投保人已經(jīng)構(gòu)成不如實告知的故意或重大過失，但因公司未及時行使解約權(quán)，公司應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。2）客戶報案后，直到一年后客戶提供完整理賠資料后理賠人員才開始調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在未如實告知的疾病，但因與客戶多次協(xié)談均未達(dá)成一致，導(dǎo)致超過了三十日解約時效，同時自合同之日起已超過兩年，使公司在訴訟中處于不利地位。針對大額保單的運營管理漏洞。具體情況為： 機構(gòu)在針對大額保單的契約調(diào)查過程中未按照流程要求在投保人單位或家中面訪，且無法核實被面訪人與投保人為同一人，同時未要求客戶提供財務(wù)證明材料原件（后期訴訟及調(diào)查中得知其提供的購房合同不屬實）亦無法核實該證明材料真實性，導(dǎo)致未了解到投被保險人的真

3、實情況，無法確認(rèn)相關(guān)保險憑證簽字均非投被保險人本人簽署的情況，使公司在訴訟中處于不利地位。訴訟事務(wù)管理中體現(xiàn)的違規(guī)銷售問題某分公司客戶投保創(chuàng)富產(chǎn)品，公司工作人員書面承諾高收益，經(jīng)保監(jiān)局督辦全額退保。后客戶以公司構(gòu)成欺詐為由，依據(jù)消費者權(quán)益保護法要求公司按照保險金額67萬的三倍即201萬進行賠償，經(jīng)過二審，法院認(rèn)定此種情形適用消法且構(gòu)成欺詐，但認(rèn)為以猶豫期后退保的現(xiàn)金價值與已交保險費用的差額視為投保人購買涉案保險產(chǎn)品的對價，以此作為三倍賠償?shù)幕鶖?shù)較為適當(dāng)，判決賠償301500元。書面或者口頭承諾、夸大分紅或投資收益。某分公司客戶投保終身壽險，被保險人身故后申請理賠，公司以其未對健康狀況進行如實告

4、知為由拒賠，后受益人起訴。訴訟中，代理人出庭作證證明其未對健康狀況進行逐項詢問，且代為勾劃健康詢問內(nèi)容，法院據(jù)此認(rèn)定，公司未進行具體詢問，不能以未如實告知為由解除合同，判決公司敗訴。未詢問健康狀況，代投保人勾劃健康詢問內(nèi)容，并在理賠糾紛中為原告出庭作證。訴訟事務(wù)管理中體現(xiàn)的違規(guī)銷售問題未見證投被保險人簽字未詢問健康狀況，代投保人勾劃健康詢問內(nèi)容，并在理賠糾紛中為原告出庭作證。投保人投保公司意外傷害保險，后因車禍身故。繼承人訴至法院，經(jīng)過二審，法院認(rèn)為通過電話等方式訂立的保險合同，保險人以音頻、視頻等形式對免責(zé)條款予以提示和說明的，可以認(rèn)定其履行了提示和說明義務(wù)。投保人在電銷投保書中的簽名只能說

5、明閱讀了條款，不能證明保險公司進行了特別提示和合理說明。電話銷售過程中不履行條款尤其是免責(zé)條款的說明義務(wù)投保人投保公司年金險，代理人銷售過程中未面見投被保險人，只是讓其家人將保險憑證帶回家簽字。后投保人訴至法院，要求解除合同，退還全部保費，并承擔(dān)利息損失。庭審中，經(jīng)過鑒定，投被保險人非本人簽字。法院以保險合同性質(zhì)為以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，保險合同無效為由，判決合同無效，公司全額退還保險費，并承擔(dān)80%的利息損失（按照銀行同期同類貸款基準(zhǔn)利率計算）。未見證投被保險人簽字訴訟事務(wù)管理中體現(xiàn)的其他問題0102勞動合同糾紛未及時簽訂勞動合同、社保公積金繳納不規(guī)范

6、。公司與銀?？蛻艚?jīng)理簽訂勞務(wù)協(xié)議書，不繳納社保，后該客戶經(jīng)理在銜接工作過程中被打傷，被當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局認(rèn)定為工傷，并鑒定為八級傷殘，仲裁、法院的裁決及判決結(jié)果均認(rèn)定公司應(yīng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。代理糾紛（其中利劍計劃比例較高）1.未完成合同約定業(yè)績情況下提前給付代理人簽約獎金但主動退還困難。針對利劍計劃代理人違約追償訴訟成增長趨勢，目前來看，法院基本判決代理人返還支付的費用，但已扣除的稅費一般不會支持。2.約定年收入但就業(yè)績要求只進行口頭約定，致代理人直接起訴公司要求支付約定收入。工作要求：一、法律事務(wù)管理部門訴訟案件處理不當(dāng)，造成公司損失的，分公司應(yīng)對責(zé)任人員追究責(zé)任。二、對因工作失誤、代

7、理人違規(guī)銷售等問題造成公司損失的，分公司應(yīng)對責(zé)任人員追究責(zé)任。三、分公司可根據(jù)自身情況制定相應(yīng)制度明確工作要求，進行追責(zé)。四、對訴訟糾紛案件中反映的管理問題、合規(guī)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險，法律事務(wù)管理部門應(yīng)向有關(guān)部門提出法律意見。必要時，報告公司管理層。并監(jiān)督相關(guān)部門進行整改。 訴訟事務(wù)管理案件風(fēng)險事務(wù)管理司法案件管理12司法案件管理非法集資案件風(fēng)險管理司法案件管理中體現(xiàn)出的問題01隱瞞案情，瞞報、遲報對已經(jīng)有公安司法部門進行案件調(diào)查的情況不予追蹤，且不向上級機構(gòu)報告，直至監(jiān)管部門知悉案件后才在監(jiān)管要求下上報。02未按照監(jiān)管要求填寫相關(guān)報表。案件情況變化只在季報報告中予以體現(xiàn)，在季報明細(xì)表及匯總表中沒有

8、體現(xiàn)，不符合報送要求。司法案件管理工作要求一、積極與公安司法部門溝通，密切跟蹤案件進展，不隱瞞案情，按時上報司法案件。二、報告及報表填寫應(yīng)符合監(jiān)管要求。三、針對案件反應(yīng)出的問題，相關(guān)部門應(yīng)進行整改。法律事務(wù)管理部門應(yīng)跟蹤檢查整改落實情況，評估整改效果。對實際效果不佳的整改措施應(yīng)及時調(diào)整修正。司法案件管理（業(yè)外保險風(fēng)險案件）-工作要求1）涉案金額百萬元以上案件、新型案件或有可能對行業(yè)產(chǎn)生重大影響的案件（統(tǒng)稱“一類案件”）由保監(jiān)會稽查局負(fù)責(zé)日常管理。涉案金額百萬元以下案件（統(tǒng)稱“二類案件”）由各保監(jiān)局、保險公司負(fù)責(zé)日常管理。2）新型案件或者有可能對行業(yè)產(chǎn)生重大影響的案件由各保監(jiān)局、保險公司根據(jù)案件

9、實際情況予以判斷。新型案件一般指作案手段較為新穎、案件特點較為特殊的案件。有可能對行業(yè)產(chǎn)生重大影響的案件一般指較短時間內(nèi)集中爆發(fā)、新聞媒體廣泛關(guān)注，可能引發(fā)群體性事件的案件。日常管理權(quán)限司法案件管理（業(yè)外保險風(fēng)險案件）-工作要求1）、一類案件應(yīng)在案件發(fā)生后24小時內(nèi)向保監(jiān)局及總公司報送業(yè)外案件專報表。2）、二類案件應(yīng)在案件發(fā)生后5日（工作日，下同）內(nèi)，向保監(jiān)局及總公司報送業(yè)外案件專報表。3）、如果案件發(fā)生變化，應(yīng)及時向保監(jiān)局及總公司報送業(yè)外案件專報表（續(xù)報）進行補充說明。4）、季后5日內(nèi)向總公司報送季報材料（包括業(yè)外案件臺帳、相對應(yīng)的所有業(yè)外案件專報表及相關(guān)附屬材料（如判決書等），向保監(jiān)局報送

10、的時間按照其要求（保監(jiān)會要求保監(jiān)局及總公司在10日報送季報材料，各地保監(jiān)局對分公司可能有不同的時間要求）。若報告期內(nèi)未發(fā)生案件，也要進行零報告。5）、加強案件日常管理，全面掌握本轄區(qū)的案件情況，及時準(zhǔn)確報送相關(guān)案件，不得遲報、漏報和瞞報；加強與公安司法機關(guān)溝通配合，密切跟蹤案件進展。報送及其他工作要求非法集資案件風(fēng)險管理報送及其他工作要求背景介紹 2007年，為加強對非法集資實施綜合治理，加大打擊力度，維護正常的經(jīng)濟金融秩序，國務(wù)院批復(fù)同意建立了處置非法集資部際聯(lián)席會議制度，部際聯(lián)席會議由銀監(jiān)會牽頭，保監(jiān)會、證監(jiān)會、發(fā)改委、公安部、監(jiān)察部、最高法、最高檢等18個有關(guān)部門和單位參加，目前部際聯(lián)合

11、會議的單位成員已發(fā)展至30多個。根據(jù)2017年4月25日召開的處置非法集資部際聯(lián)席會議公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年全國新發(fā)非法集資案件5197起、涉案金額2511億元，同比分別下降14.48%、0.11%，案件高發(fā)勢頭雖有所遏制，但總體形勢依然嚴(yán)峻。 保監(jiān)會作為部際聯(lián)席會議成員，結(jié)合保險業(yè)非法集資案件的特點，亦陸續(xù)下發(fā)了各項監(jiān)管制度及通知加強防范打擊非法集資工作。自2014年以來，持續(xù)在行業(yè)內(nèi)開展非法集資宣傳月活動，加強從業(yè)人員及保險消費者的防范非法集資意識，2015年以來，又下發(fā)了中國保監(jiān)會關(guān)于進一步做好保險業(yè)防范和處置非法集資工作的通知（保監(jiān)稽查2015263號）；中國保監(jiān)會關(guān)于加強保險業(yè)防

12、范和處置非法集資工作的通知（保監(jiān)稽查201651號），就如何進一步做好防范與處置非法集資及非法集資風(fēng)險排查提工作出具體要求。 公司為切實做好防范和處置非法集資工作，制定了陽光人壽保險股份有限公司案件管理工作規(guī)范，對非法集資等案件的宣傳、風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警、風(fēng)險排查進行了規(guī)定。非法集資案件風(fēng)險管理報送及其他工作要求黑龍江銀保專員案件A泛鑫案B與公司相關(guān)的兩例非法集資案件介紹2015年11月至2016年9月期間，黑分銀保專員姜某在其負(fù)責(zé)的銀行綏化分行與我司合作網(wǎng)點工作期間，與銀行柜員聯(lián)手作案，內(nèi)外勾結(jié)，對前來存款的客戶，講解我司銀保產(chǎn)品后填寫我司投保單，然后將大部分客戶的存款刷pos轉(zhuǎn)賬至某公司購買其理

13、財產(chǎn)品。后客戶向公安機關(guān)報案，公安機關(guān)以姜某涉嫌挪用資金罪正式立案批捕偵查。此案件涉及客戶249人，共計金額1956.87萬元。為了承擔(dān)社會責(zé)任，全力維護受害客戶的切身利益，我司與銀行雙方議定先行按比例墊付客戶損失，妥善處置此次案件。截止目前，我司承擔(dān)墊付資金775.26萬元。2013年，上海泛鑫系保險代理有限公司（以下簡稱“泛鑫”）為我司經(jīng)代渠道合作機構(gòu)。泛鑫擅自銷售自制的固定收益理財協(xié)議，通過理財協(xié)議將我司期交的保險產(chǎn)品作以變相躉交方式來銷售，承諾客戶約5%-20%不等的年收益。案發(fā)后我司依據(jù)投保人身份墊付相關(guān)資金，兌付代理公司以我司名義銷售的保單。據(jù)測算，截止目前泛鑫案件對我司造成損失約

14、1.17億元。非法集資案件風(fēng)險管理-工作要求報送及其他工作要求防范非法集資專題宣傳月防范非法集資常規(guī)宣傳12要在充分利用防范非法集資宣傳月活動開展集中宣傳的基礎(chǔ)上，建立健全防范非法集資宣傳教育長效機制，鞏固和深化宣傳月活動效果。在客戶投保、回訪、退保等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)加強日常宣傳、持續(xù)宣傳，推進防范非法集資宣傳教育制度化，常態(tài)化。1、每年應(yīng)根據(jù)監(jiān)管及總公司通知要求，按照工作安排進行宣傳。宣傳方式包括但不限于發(fā)放宣傳資料、知識讀本、發(fā)送短信、電子郵件、通過客服電話宣傳、舉辦講座、有獎?wù){(diào)查、簽署承諾書、考試及知識競賽、懸掛條幅、粘貼海報、置放展板、播放電子屏、營業(yè)場所及官網(wǎng)、內(nèi)網(wǎng)開設(shè)宣傳教育專欄、廣播、電

15、視、報刊、微博、微信、移動客戶端等；2、各分公司、電銷中心負(fù)責(zé)各級（二、三、四級）機構(gòu)宣傳活動的具體開展、推動及監(jiān)督。上級機構(gòu)對下級機構(gòu)加強督導(dǎo)檢查，及時整改存在的問題，并注意總結(jié)推廣先進經(jīng)驗；3、按時向監(jiān)管部門及總公司報送報告報表。非法集資案件風(fēng)險管理-工作要求報送及其工要每年至少應(yīng)組織一次非法集資案件常規(guī)風(fēng)險排查。針對主導(dǎo)型案件，重點排查公司單證印章管理、管理人員和銷售人員個人借貸和資金往來情況；針對參與型案件，重點排查基層機構(gòu)高管和銷售人員社會兼職、代銷第三方理財產(chǎn)品的情況，尤其是基層職場被投融資機構(gòu)滲透的風(fēng)險；針對被利用型案件，重點排查公司承保驗標(biāo)、保單批改和外部機構(gòu)利用公司名義虛假宣傳情況。各分公司范圍內(nèi)發(fā)生2起（含）以上同類同質(zhì)案件或涉案金額超過100萬的重大案件后，應(yīng)及時啟動專項風(fēng)險排查，比照已發(fā)生案件，對分公司及其下屬分支機構(gòu)的人員、業(yè)務(wù)、財務(wù)、資金及相關(guān)管理情況開展全面風(fēng)險排查。常規(guī)風(fēng)險排查專項風(fēng)險排查根據(jù)中國保監(jiān)會關(guān)于加強保險業(yè)防范和處置非法集資工作