醫(yī)學精品課件創(chuàng)傷的分級救治

1、 與 創(chuàng)傷分級救治 王剛創(chuàng)傷2021/7/15 星期四12021/7/15 星期四22021/7/15 星期四3內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級救治42021/7/15 星期四4創(chuàng)傷的概念2021/7/15 星期四5創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應用，泛指對人體，甚至包括了對情感、精神的一切損害。 現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學上的創(chuàng)傷常指：機械因素引起人體組織或器官的破壞。 2021/7/15 星期四6現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國際上尚沒有統(tǒng)一標志性的界定。美國在上世紀中葉就已經(jīng)具有相當規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標志性的急救中心應

2、是北京急救中心（含創(chuàng)傷中心）。2021/7/15 星期四7創(chuàng)傷分類2021/7/15 星期四8體表損傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分2021/7/15 星期四9頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分2021/7/15 星期四10一、典型性創(chuàng)傷： 摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷： 含義指機械因素非第一因素而造成的機體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導致誤診。2021/7/15 星期四11創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四12臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷

3、等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性2021/7/15 星期四13創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評估診療評估創(chuàng)傷救治的四流程2021/7/15 星期四14創(chuàng)傷的分級救治2021/7/15 星期四15 創(chuàng)傷分級救治源于對生命危險程度的降階梯思維救治策略干預措施的思考。2021/7/15 星期四16Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情2021/7/15 星期四17損傷嚴重程度時間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級救治的基點2021/7/15 星期四18基點之一損傷嚴重程度評估 近年來,面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴重復雜的現(xiàn)

4、實,創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學所涉及的各個領域進行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴重程度的量化標準,已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護治療必不可少的客觀指標。2021/7/15 星期四19基點之一：院外評估1、院外指數(shù) 院外指數(shù)簡稱PHI（prehospital index）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項生理指標做為評分參數(shù)，每項又分為3或4個級別，傷員4個參數(shù)得分之和即為其PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評估方法2021/7/15 星期四20參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值收縮壓（kPa）13.30呼吸正常011.51

5、3.51費力或淺310.013.3210次/min或需插管509.865神志正常0脈率（次/min）1203混亂或好斗3511190無可理解的語言5505PHI評分2021/7/15 星期四21 03者為輕傷,死亡率為0,手術率為2%;4 20者為重傷,死亡率為16.4%,手術率為49.1%； PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。2021/7/15 星期四22基點之一CRAMS評分（略）創(chuàng)傷記分法簡稱TS2021/7/15 星期四23院內(nèi)評估：損傷嚴重評分（injury severity，ISS）輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷

6、10%體表面積；或小面積、燒傷頭頸頭痛、頭暈，無意識喪失；有揮鞭傷主訴但無體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕度扭傷和指、趾骨骨折或脫位中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷危重，不能肯定存活體表超過50%面積的或燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過24h，顱內(nèi)出血100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器

7、（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動靜脈四肢多發(fā)性開放性四肢骨折2021/7/15 星期四25ISS評分是將人體分為6個解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個等級：0級，無損傷；1級，輕度損傷，記1分；2級，中度損傷，記2分；3級，重度損傷，記3分；4級，重度損傷，危及生命，記4分；5級，危重損傷，不能肯定存活，記5分。2021/7/15 星期四264、簡明創(chuàng)傷分度（abbreviated injury scale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預測方法 TRISS（略）基點之一2021/7/15 星期四27器官損傷分級

8、（OIS）2021/7/15 星期四28肝臟損傷分級 注：級以下多處傷分級增加一級級別傷情AIS血腫包膜下，表面積10%2撕裂包膜撕裂，深度1cm2血腫包膜下，表面積為10%50%2實質(zhì)內(nèi)，直徑10cm2撕裂深13cm，長10cm2血腫包膜下，表面積50%或擴展性3包膜下或實質(zhì)內(nèi)血腫破裂3實質(zhì)內(nèi)各有腫直徑10cm或擴展性3撕裂深3cm3撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的25%75%4或局限于一葉內(nèi)的13段撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5 血管肝臟完全撕脫62021/7/15 星期四29ICU評分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) )

9、 評分2021/7/15 星期四30B項記分為： 44歲為0； 4445歲為2； 5665歲為3； 6675歲為4； 75歲為5。C項記分方法是：有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術或急診手術者為5；經(jīng)選擇性手術者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。2021/7/15 星期四31APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) ) 評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險。2021/7/

10、15 星期四32基點之一常采用APACHE 評分將APACHE 評分分值和時間形成坐標，檢驗治療方案是否正確，和病人對治療的反應。分值時間（天）二、再次評估2021/7/15 星期四33基點之二1.時間管理“黃金一小時(golden hour) 美國馬里蘭大學的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黃金一小時(golden hour)”理念。 他說在生存與死亡之間存在一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴重，那么只有不到60 min的時間能爭取生存。雖然患者可能不是在那段時間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可

11、恢復了。2021/7/15 星期四342.白金10分鐘在黃金一小時的理念上，人們進一步發(fā)展，經(jīng)過長期的實踐，人們發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會導致嚴重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.2021/7/15 星期四353.白銀時間病人創(chuàng)傷后在4小時內(nèi)需緊急救治。2021/7/15 星期四364.白布時間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時內(nèi)得不到救治，其后果是死亡。2021/7/15 星期四37基點之三：醫(yī)療資源運用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動心肺復蘇儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說，它表達了患者的嚴重程度，患者的致傷致

12、殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務人員的人力資源的量，作為一個評估基點，如一個重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護人員2021/7/15 星期四38財力運用程度 主要是指醫(yī)療費用支出的多少，及其承受能力的評估。2021/7/15 星期四39包扎固定止血搬運一.常規(guī)手段基點之四創(chuàng)傷分級治療之手段非限時性手術2021/7/15 星期四40二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率： 30

13、:2。 2021/7/15 星期四412.緊急手術概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等2021/7/15 星期四42損傷控制損傷控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療。2021/7/15 星期四43Stone首先（1983）提出損傷控制性手術（damage control surgery,DCS） 早期簡化手術復蘇二期確定手術2021/7/15 星期四44DCS適應證的選擇和優(yōu)先手術原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損

14、傷控制手術，一般凡ISS16分，預計手術時間2小時的患者，按“損傷控制”納入條件：（1）酸中毒pH7.3；（2）T35；（3）凝血障礙PT16秒，PTT50秒；（4）復蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關閉；（6）大量失血，預計輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：AIS16的損傷；胰十二指腸損傷；腹部大血管損傷。2021/7/15 星期四454.限時手術：是指創(chuàng)傷病人需在2小時以內(nèi)手術，否則會導致嚴重的后果，例如：多發(fā)傷、復合傷（肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血氣胸、大的靜脈損傷）等等2021/7/15 星期四46分級救治的核心內(nèi)涵2021/7/15 星期四47第一優(yōu)先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循環(huán)脈搏 120次/min毛細血管再充血2秒鐘清醒程度：不能回答問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先 清醒程度：能回答問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先 傷者可以行走生理指標2021/7/15 星期四48第一嚴重診斷可預見性的致死性損傷 心臟破裂，開放性顱腦損傷，血氣胸，張力性氣胸、肝、脾、胰的五級損傷等等2021/7/15 星期四49第二嚴重診斷 各種嚴重內(nèi)臟損傷，如肝膽脾胰34級損傷、大靜脈損傷、血氣胸、顱內(nèi)血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。2021/7/15 星期四50第三嚴重診斷 淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級別內(nèi)臟損傷2021/7/15 星期四51三