臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊(cè)(共9頁(yè))

1、第二節(jié) 新生兒光療(un lio)光療(un lio)(光照療法)是新生兒高膽紅素(未結(jié)合)血癥的主要治療方法。膽紅素能吸收光，以波長(zhǎng)450460nm的光最強(qiáng)，未結(jié)合膽紅素為脂溶性，光照后形成構(gòu)型異構(gòu)體、結(jié)構(gòu)異構(gòu)體(光紅素)及少量光氧化膽紅素，它們?yōu)樗苄?，?jīng)膽遭及尿路排出使血清膽紅素水平降低。用于光療(un lio)的光源有多種：1.藍(lán)光 波長(zhǎng)范圍為335660nm，主峰為425475nm，有一種特殊藍(lán)光，波長(zhǎng)范圍為420480nm。2.綠光熒光燈 波長(zhǎng)510nm。3.鹵素?zé)?光強(qiáng)，但不均勻，且產(chǎn)熱量高。4.光導(dǎo)纖維光療毯 光導(dǎo)纖維將綠光源引人并分散于光療毯。光照面積小。5.發(fā)光二極管 波長(zhǎng)

2、范圍窄，效率高。上述光源中以藍(lán)光熒光燈應(yīng)用時(shí)間最久，目前仍為最常用的光源。本節(jié)僅介紹藍(lán)光照射。 【適應(yīng)證】適用于高膽紅素(未結(jié)合)血癥?！静僮鞣椒ㄅc程序】光療有單面光療和雙面光療，后者因光照面積大，效果優(yōu)于前者。單面光療時(shí)患兒可睡在暖箱或嬰兒床里，光源置于其上方，若患兒睡在遠(yuǎn)紅外輻射床(開放暖箱)，則光源在患兒側(cè)方。雙面光療一般有專門的光療床。照射強(qiáng)度5Wcm時(shí)才有效，一般不超過10Wcm。燈管與小兒距離會(huì)影響光照強(qiáng)度。一般上方燈管距離小兒4050cm，便于護(hù)理操作，而下方燈管可近些(約25cm)。因燈管產(chǎn)熱，不宜太近。光療時(shí)患兒應(yīng)盡量裸露，尿布面積要小。眼睛用黑紙或不透光眼罩遮蓋。單向光療時(shí)

3、，每隔23h改變患兒體位，使較多部位皮膚得到光照。光療的時(shí)間視患兒的具體情況而異，當(dāng)血清膽紅素水平降到光療指征以下時(shí)，可停止光療；若膽紅素再次達(dá)到光療指征水平，可再行光療。光療分連續(xù)或間歇照射，后者為照射12h間歇12h?！咀⒁馐马?xiàng)】1.觀察小兒一般(ybn)狀況，如體溫、呼吸情況及大便形狀與次數(shù)。既要避免因保暖不夠引起體溫過低，亦應(yīng)防止環(huán)境溫度較高，加上燈管產(chǎn)熱引起發(fā)熱，甚至誘發(fā)呼吸暫停。光療常導(dǎo)致小兒腹瀉，排綠色便。2.光療時(shí)皮膚黃疸明顯減輕，故不能以皮膚黃疸程度來判斷其療效。可以測(cè)血清膽紅素，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度已接近換血指征者，宜隔46h檢測(cè)(jin c)一次，一般至少每天測(cè)一次。

4、光療結(jié)束后亦應(yīng)隨訪，必要時(shí)再次光療。3.光療時(shí)不顯性失水增加，經(jīng)消化道失水亦增多，故要注意人液量的補(bǔ)充，一般(ybn)要較生理需要量增加1520。4.當(dāng)血清結(jié)合膽紅素51pmolL(3mgd1)或肝功能損害者，光療可引起“青銅癥”，停止光療后13個(gè)月皮膚顏色轉(zhuǎn)為正常。5.光療的光源可使靜脈營(yíng)養(yǎng)復(fù)方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等濃度降低，故復(fù)方氨基酸注射液須用鋁箔包裹，以避免損失。6.除上述的副作用外，光療還可引起皮疹、低血鈣、維生素B。(核黃素)破壞增加等。皮疹一般不必處理，但要保持皮膚清潔；如出現(xiàn)低血鈣癥狀，則應(yīng)給予相應(yīng)處理；光療療程短，進(jìn)食正常者不一定補(bǔ)充維生素B。，如療程較長(zhǎng)可少量補(bǔ)充維生素

5、B2(5mgd)。7.光療可單獨(dú)使用或與其他治療(換血療法、藥物)相結(jié)合。 8.燈管的照射強(qiáng)度隨著燈管的使用而逐漸衰減。質(zhì)量高的燈管使用20002500須更換，質(zhì)量差的燈管使用1000h就要考慮更換。第三節(jié) 新生兒連續(xù)氣道正壓給氧【適應(yīng)(shyng)證】連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是使嬰兒在呼氣相時(shí)氣道仍保持正壓，借以擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少(jinsho)肺內(nèi)分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患兒。適應(yīng)證主要有：(1)肺功能殘氣量減少和肺順應(yīng)性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨脹(png zhng)不全、肺水腫、肺出血、肺炎等，患兒吸氧FiO。達(dá)60，PaO仍6.67 kPa

6、(50mmHg)，而PaCO正?；蚪咏?1.176kPa(12cmHO)。4.若不能糾正缺氧或PaCO升高至9.3 kPa(70mmHg)，則予機(jī)械通氣。5.若PaO保持在適宜范圍，隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低FiO，每次降5，當(dāng)FiO降至40則減低壓力，每次降0.098kPa(1cmHO)。若PaO明顯升高，則應(yīng)加快降低壓力，以避免超過上述范圍的高限。6.壓力已調(diào)低至0.1980.294kPa(23cmHO)，患兒各方面情況穩(wěn)定，可改用頭罩給氧，此時(shí)FiO要較CPAP時(shí)略提高510?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.在CPAP給氧時(shí)要保證鼻塞、氣管(qgun)插管通暢并固定良好，但避免固定過緊。2.為防止氣體進(jìn)

7、入(jnr)消化道導(dǎo)致腹脹，應(yīng)置胃管減壓。CPAP時(shí)不宜進(jìn)食。3.CPAP給氧時(shí)，患兒PaO或SaO明顯下降，除可能是病情惡化外，尚應(yīng)檢查鼻塞或氣管(qgun)插管是否阻塞或脫落移位，或是否并發(fā)氣胸、顱內(nèi)出血，或因壓力高，致回心血量減少，心排血量降低，應(yīng)盡快查明原因處理。4.較長(zhǎng)時(shí)期氧療的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，有發(fā)生晶體后纖維增生的可能性，因此在病情好轉(zhuǎn)出院后應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。第五節(jié) 壓縮霧化吸入療法【適應(yīng)(shyng)證】1.各種原因引起的氣道急、慢性炎癥(ynzhng)，如喉炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘等。2.過敏反應(yīng)引起的黏膜水腫(shuzhng)、滲出，痰液黏稠不易咳出。3.支氣管平滑肌痙

8、攣。4.氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功能致痰液黏稠?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.不同型號(hào)的壓縮霧化機(jī)，按使用說明將主機(jī)與附件連接好，將藥液加入儲(chǔ)藥罐，液量一般為2ml，不超過3 ml，若太少，可加人生理鹽水稀釋。2.用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲(chǔ)藥罐保持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關(guān)，霧化開始。一般霧化l0min左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可入睡后治療。3.治療結(jié)束，將儲(chǔ)藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.霧化過程中，應(yīng)密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療。2.霧化吸入的藥物劑量應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減。3.應(yīng)注意附件的消毒

9、，避免交叉感染。注意加強(qiáng)口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。第六節(jié) 超聲霧化吸入【適應(yīng)(shyng)證】1.各種原因引起(ynq)的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎等。2.氣管切開的患兒，由于(yuy)失去上呼吸道的濕化功能，導(dǎo)致痰液黏稠等。【操作方法與程序】1.霧化器水瓶?jī)?nèi)放人生理鹽水2040ml，或按醫(yī)囑加入藥液。2.調(diào)整定時(shí)開關(guān)，一般定時(shí)為1520min，接上電源，開機(jī)，指示燈亮；將霧量、風(fēng)量由小到大調(diào)至符合使用要求量，將由螺紋管連接的面罩或咬嘴接至患兒。3.霧化結(jié)束后，清洗水槽、水瓶、螺紋管、面罩等附件，消毒后以備再用?！咀⒁馐马?xiàng)】同本章“第五節(jié)壓縮霧化吸入療法”。兒

10、科急救技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 氣管(qgun)插管術(shù)氣管插管是建立人工氣道簡(jiǎn)單有效的方法，是窒息、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭必不可少的治療手段。其目的是開放氣道，確保(qubo)通氣；清除呼吸道分泌物，以維持氣道通暢及減少氣道阻力；為正壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥、機(jī)械通氣提供條件。【適應(yīng)(shyng)證】1.功能性氣道梗阻，如喉痙攣；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。 3.任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換，須使用機(jī)械通氣時(shí)。如窒息、心臟停搏和(或)呼吸停止、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴(yán)重胸廓損傷或開胸手術(shù)、呼吸衰竭等?！窘勺C】 1.頸椎損傷，顱底骨折。 2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或

11、損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質(zhì)。說明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時(shí)僅為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)插管前準(zhǔn)備除窒息、心肺復(fù)蘇須立即插管外，插管前應(yīng)盡力完成下列準(zhǔn)備工作，以利安全插管，減少并發(fā)癥。1.下胃管排空胃內(nèi)容物。2.開放靜脈，有條件時(shí)接好心電監(jiān)護(hù)。 3.阿托品0.010.02mgkg，小壺靜滴或肌內(nèi)注射，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(二)經(jīng)鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復(fù)蘇器(口罩法)加壓給氧，改善全身缺氧狀態(tài)。2.聲門運(yùn)動(dòng)活躍者，用1丁卡因咽部噴霧做表面麻醉(新生兒除外)。3.觀察(gunch)鼻腔有無堵塞。4.將氣管導(dǎo)管用無菌注射

12、用水或生理鹽水(shnglynshu)濕潤(rùn)。5.由一側(cè)鼻孔插入鼻腔，向鼻內(nèi)側(cè)方向(fngxing)旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當(dāng)改變頭部前后位置；也可加用金屬導(dǎo)引芯改變導(dǎo)管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放人，將舌推向左側(cè)，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導(dǎo)管插入聲門下23cm(達(dá)標(biāo)示線)。新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導(dǎo)管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應(yīng)換小一號(hào)導(dǎo)管重插。7.插管成功，立即用復(fù)蘇器加壓給氧，以改善缺氧狀態(tài)，并借

13、此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時(shí)雙肺呼吸音對(duì)稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發(fā)聲，示導(dǎo)管誤入胃，須拔出重插。如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導(dǎo)管插人過深，須在聽診呼吸音的同時(shí)略向外拔出。8.確定插管位置無誤后，用膠布固定，并記錄導(dǎo)管留在鼻外的長(zhǎng)度。 9.清理氣道分泌物，有條件時(shí)應(yīng)將吸出的第1管分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。10.約束患兒四肢，頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高1520。11.根據(jù)病情連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導(dǎo)管末端應(yīng)在氣管隆嵴上12cm。(三)經(jīng)口氣管插管l.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放入，在中線位向前

14、插入，一旦鏡片尖達(dá)到舌的基底部，即人會(huì)厭軟骨凹內(nèi)(彎鏡片)。3.暴露聲門(用彎鏡片時(shí))，或?qū)⒅辩R片跨過會(huì)厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導(dǎo)引芯的導(dǎo)管(彎曲部向上)插入聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。6.其他同本節(jié)“經(jīng)鼻氣管插管”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.患兒嚴(yán)重發(fā)紺、心動(dòng)過緩應(yīng)停止操作，用復(fù)蘇器加壓給氧至癥狀(zhngzhung)緩解再行插管。2.待聲門(shngmn)開放時(shí)(吸氣時(shí))將導(dǎo)管送入，不可(bk)用暴力插人。3.注意無菌操作。4.觀察導(dǎo)管位置，及時(shí)更換浸濕的固定膠布。5.監(jiān)測(cè)并記錄生命指征。6.注意插管各時(shí)期的并發(fā)癥。(1)插管時(shí)：舌、牙齦、會(huì)厭、聲門、食管及喉?yè)p傷。(2)插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、