初級護師考試基礎護理考點18(共11頁)

1、臨終(ln zhn)護理概述(i sh)一、瀕死與死亡(swng)的定義（一）瀕死的定義瀕死即臨終。指病人已經接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結。因此瀕死是生命活動的最后階段。（二）死亡的定義死亡是指個體的生命功能的永久終止。二、死亡標準（一）傳統(tǒng)死亡標準將心跳、呼吸停止作為判斷死亡的標準已經沿襲數千年。（二）腦死亡標準目前醫(yī)學界人士提出新的比較客觀的標準，這就是腦死亡標準。腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。不可逆的腦死亡是生命活動結束的象征。1968年美國哈佛大學提出的腦死亡標準是：1.無感受性及反應性。2.無運動、無呼

2、吸。3.無反射。4.腦電波平坦。上述標準24小時內反復復查無改變，并排除體溫低于32及中樞神經抑制劑的影響，即可作出腦死亡的診斷。三、死亡過程的分期死亡不是驟然發(fā)生的，而是一個逐漸進展的過程，一般可分為三期：（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。此期機體各系統(tǒng)的功能極度衰弱，中樞神經系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸及間斷呼吸。瀕死期的持續(xù)時間可隨病人肌體狀況及死亡原因而異，猝死等病人可直接進入臨床死亡期。此期生命處于可逆階段，及時有效的搶救治療，生命可復蘇；反之，則進入臨

3、床死亡期。（二）臨床死亡期臨床死亡期，此期中樞神經系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮質擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期一般持續(xù)56分鐘，超過這個時限，大腦將發(fā)生不可逆的變化。但在低溫條件下，尤其是頭部降溫，腦耗氧降低時，臨床死亡期可延長達1小時或更久。（三）生物學死亡期生物學死亡期是死亡過程的最后階段。此期整個中樞神經系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體已不可能復活。隨著此期的進展，相繼出現(xiàn)早期尸體現(xiàn)象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸體現(xiàn)象，即尸體腐敗等。1.尸冷是最先發(fā)生的尸體現(xiàn)

4、象，死亡后因體內產熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低稱尸冷。死亡后尸體溫度下降的規(guī)律是：一般死后10小時內尸溫下降速度約為每小時1，10小時后為每小時0.5，大約24小時左右，尸溫與環(huán)境溫度相同。2.尸斑死亡后血液循環(huán)停止，由于地心引力的緣故，血液向身體的最低部位墜積，該處皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋稱尸斑。尸斑出現(xiàn)時間是死亡后24小時。若病人死亡時為側臥，則應將其轉為仰臥，以防臉部出現(xiàn)尸斑而顏色改變。3.尸僵尸體肌肉僵硬，并使關節(jié)固定稱為尸僵。形成機制主要是死亡后肌肉中三磷酸腺苷，即ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。尸僵一般在死后13小時開始出現(xiàn)，46小時展到全身，1216小時

5、展至高峰，24小時尸僵開始減弱，肌肉逐漸變軟，稱尸僵緩解。4.尸體腐敗死亡后機體組織的蛋白質、脂肪和糖類因腐敗細菌的作用而分解的過程稱為尸體腐敗。一般在死亡24小時后出現(xiàn)。死者生前存在于口腔、呼吸道、消化道等部位的各種細菌，可在死亡后在尸體內大量生長繁殖，體外細菌也可侵入人體繁殖，尸體成為腐敗細菌生長繁殖的場所。尸體腐敗常見的表現(xiàn)有尸臭、尸綠等。尸臭是腸道內有機物分解從口、鼻、肛門溢出的腐敗氣體。尸綠是尸體腐敗時出現(xiàn)的色斑，一般在死后24小時先在右下腹出現(xiàn)，逐漸擴展至全腹，最后波及全身。 臨終關懷(ln zhn un hui)一、臨終關懷(ln zhn un hui)的概念關懷又稱善終(shn

6、zhng)服務：安寧照顧、安息所等。臨終關懷是向臨終病人及家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、臨終關懷的發(fā)展現(xiàn)代臨終關懷創(chuàng)建于20世紀60年代，創(chuàng)始人桑得斯博士1976年在英國創(chuàng)辦了世界第一所“圣克里斯多弗臨終關懷醫(yī)院”被譽為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。從此以后美國、法國、日本加拿大等60多個國家相繼出現(xiàn)臨終關懷服務。1988年7月我國天津醫(yī)學院在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關懷研究中心，同年10月上海誕

7、生了中國第一家臨終關懷醫(yī)院南匯護理院。這些都標志著我國已躋身于世界臨終關懷研究與實踐的行列。以后，沈陽、北京、南京等多省都相繼開展臨終關懷服務，建立臨終關懷機構。三、臨終關懷的研究對象臨終關懷不僅是一種服務，而且也是一門以探討臨終病人的生理、心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料，減輕病人家屬精神壓力為研究對象：是與醫(yī)學、護理學、社會學、心理學、倫理學、衛(wèi)生經濟學、政策學、法學等多種學科領域密切相關的新興邊緣學科。四、臨終關懷的組織形式和理念1.臨終關懷的組織形式（1）臨終關懷專門機構。（2）綜合性醫(yī)院內附設臨終關懷病房。（3）居家照料。2.臨終關懷的理念（1）以治愈為主的治療轉變?yōu)橐詫ΠY為主的照料

8、：臨終關懷是針對各種疾病的末期、晚期腫瘤，治療不再生效，生命即將結束者，對這些病人不是通過治療使其免于死亡，而是通過全面的身心照料，提供臨終病人適度地、姑息性治療，控制癥狀，解除痛苦，消除焦慮、恐懼，獲得心理、社會支持，使其得到最后安寧。（2）以延長病人的生存時間轉變?yōu)樘岣卟∪说纳|量：臨終關懷不以延長生存時間為重點，而以豐富病人有限生命，提高其臨終階段生命質量為宗旨，提供臨終病人一個安適、有意義、有尊嚴、有希望的生活，讓病人在有限的時間里，能有清醒的頭腦，在可控制的病痛中，接受關懷，享受人生的最后旅途。（3）尊重臨終病人的尊嚴和權利：臨終病人是臨近死亡而尚未死亡者，只要他沒有進入昏迷狀態(tài)，

9、就仍有思維、意識、情感，仍有個人的尊嚴和權利。醫(yī)護人員應注意維護和保持人的價值和尊嚴，在臨終照料中應允許病人保留原有的生活方式、盡量滿足其合理要求、保留個人隱私權利、參與醫(yī)護方案的制訂等。（4）注重臨終病人家屬的心理支持：在對臨終病人全面照料的同時，也提供臨終病人家屬心理、社會支持，從而獲得接受親人死亡事實的力量，坦然地面對死亡。使病人家屬既為病人生前提供服務，叉為其死后提供居喪服務。 臨終(ln zhn)病人的護理一、臨終病人生理(shngl)變化及護理（一）評估1.感知覺、意識改變表現(xiàn)(bioxin)為視覺逐漸減退、到視力消失。眼瞼干燥，分泌物增多，瞳孔放大，聽覺常常是人體最后消失的一個感

10、覺。意識改變可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。2.肌肉張力喪失 表現(xiàn)為尿、便失禁，吞咽困難，無法維持良好舒適的功能體位，肢體軟弱無力，不能進行自主軀體活動，臉部外觀改變呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜、下頜下垂、嘴微張等。3.胃腸道蠕動逐漸減弱 表現(xiàn)為食欲減退，腹脹、惡心、嘔吐、便秘、脫水、口干等。4.循環(huán)能力減退 表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢發(fā)紺、斑點，脈搏快而弱、不規(guī)則或測不出，血壓降低或測不出，心尖搏動常為最后消失。5.呼吸功能減退 表現(xiàn)為呼吸頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現(xiàn)鼻翼呼吸、潮式呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。可出現(xiàn)痰鳴音及鼾聲呼吸。6

11、.疼痛 表現(xiàn)為煩躁不安，血壓及心率改變，呼吸變快或減慢，不尋常的姿勢，疼痛面容。如：五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙等。7.臨近死亡的體征各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難、出現(xiàn)潮式呼吸，皮膚濕冷。通常呼吸先停止，隨后心跳停止。猝死病人常心跳先停止。（二）護理措施1.促進病人舒適（1）維持良好、舒適的體位，加強皮膚護理（2）重視口腔護理，晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。2.營養(yǎng)支持（1）主動向病人和家屬解釋出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀的原因，以減少焦慮，取得心理支持。（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以減輕惡心，增進食欲。（3）給

12、予流質或半流質等便于病人吞咽的飲食。必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)，保證病人營養(yǎng)供給。（4）加強監(jiān)測，觀察病人電解質指標及營養(yǎng)狀況。3.促進血液循環(huán)（1）觀察病人生命體征，皮膚色澤和溫度。（2）病人四肢冰冷不適時，應加強保暖，必要時給予熱水袋，但水溫不宜超過50。（3）注意皮膚清潔、干燥。4.改善呼吸功能（1）保持室內空氣新鮮，定時通風換氣。（2）神志清醒者，采用半臥位以擴大胸腔容量，減少回心血量，改善呼吸困難?；杳哉?，采用仰臥位頭偏向一側或側臥位，防止呼吸道分泌物誤入氣管引起窒息或肺部并發(fā)癥。（3）必要時使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通暢。（4）視呼吸困難程度給予吸氧，糾正缺氧狀態(tài)，改善呼

13、吸功能。5.減輕感覺與知覺刺激（1）提供安靜、空氣新鮮、通風良好、有一定的保暖設施、適當的照明的環(huán)境，避免因病人視覺模糊產生害怕、恐懼心理，增加安全感。（2）及時用濕紗布拭去眼部分泌物，病人眼瞼不能閉合時可涂金霉素等眼藥膏或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結膜炎。（3）護理中應防止在病人周圍切切私語，以免增加病人的焦慮。可采用觸摸病人等非語言交流方式，配合柔軟溫和的語調、清晰的語言交談，使臨終者感到即使在生命的最后時刻，也并不孤獨。6.減輕疼痛（1）觀察疼痛的性質、部位、程度及持續(xù)時間。（2）協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。注意觀察用藥后的反應，把握好用藥的階段，選擇適當的

14、劑量和給藥方式，達到控制疼痛的目的。（3）適時采用非藥物止痛方法，如松弛術、音樂療法、催眠意象療法、外周神經阻斷術、針灸療法、生物反饋法等。（4）護理人員采用同情、安慰、鼓勵方法與病人交談，穩(wěn)定病人情緒，并適當引導轉移注意力以減輕疼痛。二、臨終病人的心理變化及護理（一）評估當一個個體接近死亡時，其心理反應是復雜的。心理學家羅斯博士提出臨終病人通常經歷五個心理反應階段。即：否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期。1.否認期病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我，那不是真的！”以此極力否認、拒絕接受事實，他們懷著僥幸的心情四處求醫(yī)，希望是誤診。這些反應是一種防衛(wèi)機制，它可減少不良

15、信息對病人的刺激，以使病人躲避現(xiàn)時的壓迫感，有較多的時間來調整自己，面對死亡。這段時間的長短因人而異，大部分病人能很快停止否認，而有些人甚至會持續(xù)地否認直至死亡。2.憤怒期當否認無法再持續(xù)下去時，病人常表現(xiàn)為生氣與激怒，產生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄，或對醫(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。3.協(xié)議期病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實。病人為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。4.憂郁期當病人發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死

16、亡來臨，產生很強烈的失落感“好吧，那就是我”，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應，要求與親朋好友見面，希望由他喜愛的人陪伴照顧。5.接受期這是臨終的最后階段。在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，產生“好吧，既然是我，那就去面對吧。”的心理，接受即將面臨死亡的事實，病人喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。（選擇題）（二）護理措施1.否認期（1）護理人員應具有真誠、忠實的態(tài)度，不要急于揭穿病人的防御心理，也不要欺騙病人，坦誠溫和地回答病人對病情的詢問，且注意醫(yī)護人員對病人病情的言語一致性。（2）經常陪伴在病人身旁，注意非語言交流，協(xié)助病人滿足心理方面的需要，讓他感到他并沒有

17、被拋棄，時刻受到護理人員的關心。（3）在與病人溝通中，護理人員要采取理解、同情的態(tài)度，注意自己的言行?？芍鲃拥乇硎驹敢夂筒∪艘黄鹩懻撍劳觯J真傾聽其感受，在交談中因勢利導，循循善誘，使病人逐步面對現(xiàn)實。2.憤怒期（1）護理人員要認真傾聽病人的心理感受，理解病人的發(fā)怒是緣于害怕和無助，并將病人的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，允許病人以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內心的不快，但應注意預防意外事件的發(fā)生。（2）做好病人家屬的工作，給予病人寬容、關愛和理解。3.協(xié)議期（1）此時期的病人對治療是積極的，試圖通過與他人合作及友善的態(tài)度來改變命運，延長生命。（2）護理人員應當給予指導和關心，盡量滿足病人

18、的要求，使病人更好地配合治療，以減輕痛苦，控制癥狀。（3）病人的協(xié)議行為可能是私下進行的，護理人員在交談中，應鼓勵病人說出內心的感受，尊重病人的信仰，積極引導，減輕壓力。4.憂郁期（1）護理人員應多給予同情和照顧，經常陪伴病人，允許其用不同方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等。（2）給予精神支持，盡量滿足病人的合理要求，安排親朋好友見面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。注意病人安全，預防自殺傾向。（3）若病人因心情憂郁忽視個人清潔衛(wèi)生，護理人員應協(xié)助和鼓勵病人保持身體的清潔與舒適。5.接受期（1）尊重病人，不要強迫與其交談，給予臨終病人一個安靜、明亮、單獨的環(huán)境，減少外界干擾。（2）繼續(xù)保持對病人的關心、

19、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。 死亡(swng)后護理一、概述(i sh)尸體護理是在確認病人死亡，醫(yī)生開具死亡診斷書后盡快進行，既可防止尸體僵硬(jingyng)，也可避免對其他病人的不良影響。死亡后護理的重點是尸體護理。二、尸體護理（一）目的1.維持良好的尸體外觀，易于辨認。2.安慰家屬，減輕哀痛。（二）評估1.病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間。2.尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。3.死者家屬對死亡者的態(tài)度。（三）計劃1.用物準備（1）尸體護理箱或治療盤內備衣褲、尸單、血管鉗、不脫脂棉球、剪刀、尸體識別卡3張、梳子、松節(jié)油、繃帶等。（2）擦洗用具。（3）有傷口者備

20、換藥敷料，必要時備隔離衣和手套。2.病人準備 停止死者一切治療和護理。3.環(huán)境準備 安靜、肅穆、屏風遮擋。（四）實施尸體護理操作要點：1.洗手、戴口罩，填寫尸體識別卡3張，備齊用物攜至床旁，屏風遮擋尸體。用屏風遮擋尸體，可維護死者的隱私或防止影響同病室其他病人的情緒。2.勸慰家屬，請家屬暫離病房。若家屬不在，應盡快通知家屬來院探視遺體。3.撤去一切治療用物，便于尸體護理。防止尸體受壓，引起皮膚損傷。4.將床放平，使尸體仰臥，頭下置一枕頭，防止面部淤血變色。床上留一大單遮蓋尸體。5.洗臉。有義齒者代為裝上，可避免臉形改變，使臉部稍顯豐滿。閉合口、眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少許

21、棉花，使上眼瞼下垂閉合。嘴不能閉緊者，輕柔下頜或用四頭帶托起下頜。6.用血管鉗將未脫脂棉花墊塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，防止液體外溢，但棉花勿外露。7.脫去衣褲，擦凈全身，更衣，梳發(fā)。用松節(jié)油擦去膠布痕跡。有傷口者更換敷料，有引流者拔出引流，縫合傷口或用蝶形膠布封閉后包扎。避免尸體體液外溢。8.將一張尸體識別卡系在尸體右手腕部，尸單包裹尸體后，用繃帶在胸部、腰部、踝部固定牢固，將第二張尸體識別卡縛在尸體腰前的尸單上。便于尸體運送及識別。9.移尸于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停尸屜內。將第三張尸體識別卡插在尸屜外面，便于識別尸體。10.處理床單。非傳染病人按一般出院病人方法處理，傳染

22、病人按傳染病人終末消毒方法處理。11.整理病歷，完成各項記錄。按出院手續(xù)辦理結賬。體溫單上記錄死亡時間，注銷治療、藥物、飲食卡等執(zhí)行單。12.整理病人遺物交家屬。若家屬不在，應由兩人清點后，列出清單交護士長保管。（五）評價1.尸體整潔、表情安詳、位置良好、易于辨認。2.對死者家屬使用真誠、恰當、有效的勸慰語。 臨終病人(bngrn)家屬及喪親者護理一、臨終(ln zhn)病人家屬的護理（一）臨終病人家屬的壓力病人的臨終過程也是其家屬心理應激的過程，也會經歷否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期五個心理反應階段。他們在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實，在行動上四處求醫(yī)以求延長親人的生命。當看到親

23、人死亡不可避免時，他們的心情十分沉重、苦惱、煩躁不安。臨終病人家屬可出現(xiàn)的改變有：1.個人(grn)需求的推遲或放棄。2.家庭中角色與職務的調整與再適應。3.壓力增加，社會性互動減少。（二）對臨終病人家屬的護理要點1.滿足家屬照顧病人的需要2.鼓勵家屬表達感情3.指導家屬對病人的生活照料4.協(xié)助維持家庭的完整性5.滿足家屬本身的生理需求二、喪親者的護理（一）喪親者的心理反應根據安格樂理論，喪親者的心理反應可分4個階段：1.震驚與不相信這是一種防衛(wèi)機制，將死亡事件暫時拒之門外，讓自已有充分的時間加以調整。此期在急性死亡事件中最明顯。2.覺察意識到親人確實死亡，痛苦、空虛、氣憤情緒伴隨而來，哭泣常

24、是此期的特征。3.恢復期家屬帶著悲痛的情緒著手處理死者的后事，準備喪禮。4.釋懷隨著時間的流逝，家屬能從悲哀中得以解脫，重新對新生活產生興趣，將逝者永遠懷念。心理反應階段持續(xù)時間不定，喪偶可能需2年或更久，一般約需1年左右時間。（二）影響喪親者調適的因素1.對死者的依賴程度。2.病程的長短。3.死者與家人的年齡。4.其他支持系統(tǒng)家屬存在其他支持系統(tǒng)，如親朋好友、各種社會活動、宗教信仰、寵物等，且能滿足其需要，則較易調整哀傷期。5.失去親人后的生活改變。（三）喪親者的護理1.認真進行尸體護理體現(xiàn)對死者的尊重，對生者的撫慰。2.鼓勵家屬宣泄感情死亡是病人痛苦的結束，而喪親者則是悲哀的高峰，必將影響其身心健康和生存質量。護理人員應認真傾聽其訴說，進行全面評估，針對不同心理反應階段制定護理措施。3.心理疏導。4.盡力提供生活指導、建議。5.喪親者隨訪。例題：下列哪項不是臨床死亡