常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診治套講座課件

1、原則：一、抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 針對(duì)性治療二、對(duì)癥治療 排痰引流 鎮(zhèn)咳擴(kuò)支 退熱降溫三、營(yíng)養(yǎng)支持 免疫調(diào)節(jié) 只要針對(duì)慢性感染，體質(zhì)衰弱者抗感染治療：一、使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問(wèn)題使用抗菌藥物治療過(guò)程中應(yīng)注意的共性問(wèn)題 在使用抗菌藥物治療過(guò)程中，要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)，治療23d進(jìn)行評(píng)價(jià)。如療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮：抗菌藥物的選擇是否恰當(dāng)，如細(xì)菌對(duì)該藥物不敏感，應(yīng)予及時(shí)更換。是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當(dāng)，導(dǎo)致感染部位未達(dá)到或不能維持有效的藥物治療濃度。化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，膽道阻塞未解除等。合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未能及時(shí)處理。患者有失水，貧血，酸堿平衡

2、失調(diào)等。是否出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤，如為非感染性疾病或非細(xì)菌性感染。Thank You 呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則支氣管擴(kuò)張患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢，提高機(jī)體免疫力。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：十、支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張針對(duì)性治療合并感染肺炎鏈球菌宜選 青霉素可選阿莫西林、氨卞西林青霉素敏感青霉素中介及耐藥宜選 第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi)宜選 第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi)，第四代頭孢菌素肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選 阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林/舒巴坦可選克林霉素、甲硝唑厭氧菌宜選 氟喹諾酮類(lèi)可選哌拉西林氨基糖苷類(lèi)，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)銅綠假單胞菌萬(wàn)

3、古霉素，替考拉寧，利奈唑胺MRSA呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：十、支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)性治療不需要抗感染治療未合并感染合并感染輕者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)重者第三代或第四代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類(lèi)，懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則體位引流通暢至關(guān)重要。在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線(xiàn)胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條絮狀陰影為止。呼吸系統(tǒng)感染性

4、疾病的治療：九、肺膿腫肺膿腫針對(duì)性治療宜選 青霉素（大劑量），克林霉素， 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑可選氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑厭氧菌肺炎鏈球菌宜選 青霉素G或青霉素V可選氨卞（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林霉素溶血性鏈球菌宜選 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林可選頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素金黃色葡萄球菌宜選 第二代或第三代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)、 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑腸桿菌科細(xì)菌MSSAMRSA宜選 萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素磷霉素可選萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素利福平，替考拉寧和利奈唑胺宜選 青霉素可選氨卞西林，阿莫西林PSSPPRSP宜選 頭孢噻膴

5、可選呼吸喹諾酮呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：九、肺膿腫肺膿腫經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋需氧菌和厭氧菌抗厭氧菌：宜選 青霉素（大劑量），克林霉素， 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑可選 氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑抗需氧菌：宜選 阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代頭孢菌素，氨基糖苷類(lèi)可選 萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素，氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)、 內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則積極進(jìn)行痰。氣管吸出物標(biāo)本的涂片檢查及培養(yǎng)，尋找病原真菌。在病原真菌未明確前，可參考常見(jiàn)的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療；明確真菌及類(lèi)型后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥。療程一般需較長(zhǎng)，具體療程因感染部

6、位和真菌種類(lèi)而異。嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，并監(jiān)測(cè)抗真菌藥物的不良反應(yīng)。有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎吸入性肺炎針對(duì)性治療宜選 氟康唑可選兩性霉素B氟孢嘧啶，兩性霉素B含脂制劑念珠菌屬宜選 氟康唑可選兩性霉素B或兩性霉素B含脂制劑氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B毛霉菌宜選 兩性霉素B氟孢嘧啶可選伏立康唑、卡泊芬凈曲霉菌宜選 氨卞西林或青霉素可選多西環(huán)素、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素放線(xiàn)菌屬宜選 復(fù)方磺胺甲噁唑可選米諾環(huán)素諾卡

7、菌屬宜選 兩性霉素B、伊曲康唑可選兩性霉素B含脂制劑，氟康唑組織胞漿菌復(fù)方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌侵襲性真菌感染原因： 廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用 腫瘤，HIV 器官移植，介入治療 人口老齡化，慢性基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎對(duì)侵襲性真菌感染的診斷： 傳統(tǒng)診斷方法：胸部CT影象學(xué) 新的診斷方法：抗原檢測(cè)，GM試驗(yàn)，G試驗(yàn) GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）對(duì)曲霉菌敏感。 G試驗(yàn)對(duì)念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周檢 測(cè)兩次才能說(shuō)明有無(wú)真菌感染。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：常用抗真菌藥物：1. 三唑類(lèi)：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康唑，帕薩康唑（伊曲康唑

8、衍生物）2. 多烯類(lèi)：兩性霉素B及脂質(zhì)體3. 棘白菌素類(lèi)：卡泊芬凈，阿尼芬凈 米卡芬凈 （抑菌藥物） 單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：抗侵襲性真菌感染治療建議： 高危人群 預(yù)防治療 擬診 經(jīng)驗(yàn)治療 臨床診斷 先發(fā)治療 確診 目標(biāo)治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎真菌性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療宜選氟康唑可選伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B氟孢嘧啶呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則大多數(shù)病毒性肺炎缺乏特異性治療，病原明確的病毒性肺炎可以給予相應(yīng)的抗病毒治療，盡早應(yīng)用效果較好。干擾素具有抗病毒作用，對(duì)阻止病情進(jìn)展起一定的作用。SARS、禽流感病毒所致的肺炎，應(yīng)注意

9、及時(shí)隔離，給予吸氧、監(jiān)測(cè)及支持治療，必要時(shí)給予激素和機(jī)械通氣治療。巨細(xì)胞病毒性肺炎多見(jiàn)于器官移植后的患者，宜選更昔洛韋，一般療程至少23周。單純皰疹病毒宜選阿昔洛韋七、病毒性肺炎呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則化學(xué)性吸入性肺炎主要治療是呼吸支持及對(duì)癥處理，僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時(shí)才使用抗菌藥物。細(xì)菌性吸入性肺炎時(shí)痰檢厭氧菌無(wú)意義，但需對(duì)支氣管吸出物或膿胸液體進(jìn)行培養(yǎng)，指導(dǎo)抗菌藥物使用。醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的患者，多有厭氧菌感染；但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎可能涉及多種微生物，包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌，故盡可能選擇針對(duì)性抗菌藥物進(jìn)行治療。六、吸入性肺炎呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸

10、入性肺炎吸入性肺炎針對(duì)性治療宜選 克林霉素600mg靜脈注射，q68h；或甲硝唑合用克林霉素厭氧菌宜選 氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)不動(dòng)桿菌素宜選 第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi)，第四代頭孢菌素肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素金黃色葡萄球菌宜選 哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)銅綠假單胞菌化學(xué)性吸入性肺炎不合并感染者不需要抗感染治療MSSAMRSA宜選 萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素、替考拉寧、利奈唑

11、胺可選磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素聯(lián)用，不宜單用呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸入性肺炎吸入性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述之一：第三代頭孢菌素，亞胺培南，抗假單胞的青霉素或內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑（如替卡西林加棒酸）。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用氨曲南加克林霉素呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則用藥個(gè)體化。積極進(jìn)行病原學(xué)檢查。及早控制，及早撤機(jī)。我院推薦使用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎針對(duì)性治療宜選 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹諾酮類(lèi)金黃色葡萄球菌MSSAMRSA宜選 萬(wàn)古

12、（去甲萬(wàn)古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸桿菌科宜選 第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑，氨曲南、碳青酶烯類(lèi)銅綠假單胞菌宜選 哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)、聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)不動(dòng)桿菌屬宜選 碳青酶烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合阿米卡星或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶真菌宜選 伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B厭氧菌宜選 青霉素聯(lián)合克林霉素、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選甲硝唑、阿莫西林、頭孢西丁流感桿菌宜選 第二代或第三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)可選內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑（氨卞西林

13、/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）紅霉素聯(lián)合利福平、左氧沙星?？蛇x新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平軍團(tuán)菌呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療可選喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類(lèi)；必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者可選氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)輕中癥重癥呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎針對(duì)性治療

14、宜選 苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素金黃色葡萄球菌MSSAMRSA宜選 萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺可選磷霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科宜選 第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青酶烯類(lèi)銅綠假單胞菌宜選 哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)、聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)不動(dòng)桿菌屬宜選 氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)真菌宜選 伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉

15、素B可選氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥），氟康唑厭氧菌宜選 克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選甲硝唑呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療選用喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光譜內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類(lèi)；必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者可選氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)輕中癥重癥呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治

16、療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等。住院治療的患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥序貫治療。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)社區(qū)獲得性肺炎針對(duì)性治療宜選 青霉素，氨卞（阿莫）西林可選第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌宜選 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)，多西環(huán)素肺炎衣原

17、體肺炎支原體宜選 氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)流感嗜血桿菌宜選 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)軍團(tuán)菌屬宜選 第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑革蘭陰性桿菌宜選 第一代或第二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑，萬(wàn)古霉素等，替考拉寧，利奈唑胺金黃色葡萄球菌宜選 哌拉西林氨基糖苷類(lèi)，抗銅綠假單胞菌，頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)可選氟喹諾酮類(lèi)銅綠假單胞菌呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療老年重癥患者宜選 第二代或第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨卞西林/舒

18、巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選呼吸喹諾酮類(lèi)宜選 第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)無(wú)基礎(chǔ)疾病，不需住院青年宜選 青霉素，氨卞（阿莫）西林大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可選第一代頭孢菌素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)宜選 第一代或第二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 可選氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需住院2007年IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內(nèi)容介紹：早期（治療72小時(shí)） 就診時(shí)疾病的嚴(yán)重性， 微生物耐藥 （未覆蓋病原體， 敏感性不夠） 轉(zhuǎn)移性感染 （膿胸/肺炎旁的， 心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎

19、） 誤診 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE）延遲 醫(yī)院內(nèi)二次感染 （醫(yī)院內(nèi)肺炎， 肺外的，共病加重） 并發(fā)非傳染性疾病 （PE， 心肌梗死，腎功能衰竭） 加重或進(jìn)展2007年IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內(nèi)容介紹：CAP預(yù)防50歲以上及高危人群：注射流感疫苗65歲以上及高危人群：注射肺炎鏈球菌疫苗戒煙，嚴(yán)格衛(wèi)生管理，洗手等2007年IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內(nèi)容介紹：無(wú)反應(yīng)的類(lèi)型和病因?qū)W早期（治療MIC%（血藥濃度高于MIC占給藥間歇時(shí)間的百分?jǐn)?shù)）青霉素、碳青霉稀類(lèi)40頭孢菌素類(lèi)50濃度依賴(lài)型藥物：喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)決定療效的PK/PD參數(shù)是

20、Cmax/MIC10-12或AUIC 24h達(dá)到1002007年IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內(nèi)容介紹：重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)低血壓（低血容量性休克）需要大量靜脈補(bǔ)液體溫偏低（深部體溫36）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3）白細(xì)胞減少c（WBC7mmol/L或20mg/dl, Respiratory rate30/min, Blood pressure90/60mmHg, age 65y )PSI (preumonia Severity index肺炎嚴(yán)重指數(shù) )2007年IDSA / ATS CAP 診治指南的部分內(nèi)容介紹：早發(fā)HAP（住院MIC%）。即血藥濃

21、度高于MIC 占給藥間歇時(shí)間的百分?jǐn)?shù)。青霉素和碳青霉烯類(lèi)要求40%，頭孢菌素要求50%?？垢腥局委煟海?）藥物為濃度依賴(lài)型：如氟喹諾酮類(lèi)藥物，氨基糖苷類(lèi)，即取決于此類(lèi)抗菌藥物在血液中所達(dá)到的峰濃度。其特點(diǎn)是：有明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE），要求其PK/PD參數(shù)即Cmax/MIC達(dá)到10-12，或者AUIC達(dá)到100。每天給藥一次即可。這些特點(diǎn)決定了應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物是序貫療法的最佳選擇。抗感染治療：二、抗菌藥物的序貫治療轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個(gè)階段：第一階段 治療最初的23d，這時(shí)感染的病原尚不明確，主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效濃度以控制感染

22、，故多采用靜脈內(nèi)給藥。第二階段 始于治療的第4天左右，此時(shí)患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可根據(jù)這些結(jié)果選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗菌藥。第三階段 一般從治療的第7天前后開(kāi)始，此時(shí)患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，屬鞏固治療階段?？垢腥局委煟憾?、抗菌藥物的序貫治療定義 目前序貫療法尚無(wú)明確的定義，通常是指選用半衰期長(zhǎng)且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。益處 使用序貫療法治療感染性疾病可縮短住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。潛在缺點(diǎn) 如果初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過(guò)早，均會(huì)影響抗感染治療的效果?？垢腥局委煟郝?lián)合使用

23、抗菌藥物應(yīng)注意的問(wèn)題 濫用抗菌藥物聯(lián)合治療可能導(dǎo)致的不良后果：增加二重感染的發(fā)生率增加藥物過(guò)敏及毒性反應(yīng)發(fā)生率。增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。混淆診斷，延誤病情，如橫膈下，腹腔或肝膿腫，可因盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，延誤手術(shù)治療時(shí)間。特殊情況下使用抗菌藥物應(yīng)注意的問(wèn)題腎功能不全患者肝功能不全患者新生兒妊娍期婦女哹乳期婦女老年人概念呼吸系統(tǒng)感染：1，上呼吸道感染（簡(jiǎn)稱(chēng)“上感”）2，下呼吸道感染（氣管-支氣管-肺實(shí)質(zhì)感染）病原學(xué)診斷的價(jià)值目前，90%以上的下呼吸道感染是靠經(jīng)驗(yàn)性治療來(lái)選擇抗菌藥的！呼吸道感染病原學(xué)診斷的價(jià)值：1，特異性差：口咽部常駐病原體污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鑒別；2，陽(yáng)性率低：

24、留痰前多數(shù)已經(jīng)應(yīng)用抗生素治療，某些病原體本身培養(yǎng)困難；3，標(biāo)本取樣困難：無(wú)痰或少痰，痰液粘稠，送檢保存困難。新的分類(lèi)法新的分類(lèi)方法1999年，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：基于社區(qū)人群特點(diǎn)和病原體分布特點(diǎn)的新分類(lèi)法，具有實(shí)用、可行的特點(diǎn)，涵蓋所有社區(qū)下呼吸道感染。新分類(lèi)方法的局限性：病原體多種多樣、宿主基礎(chǔ)狀況多種多樣、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性、呼吸道感染的復(fù)雜性。社區(qū)下呼吸道感染的分類(lèi)1，急性氣管-支氣管炎；2，慢性支氣管炎急性發(fā)作；3，社區(qū)獲得性肺炎；4，支氣管擴(kuò)張癥或囊性肺纖維化合并肺部感染；5，肺膿腫/膿胸；6，其他肺部基礎(chǔ)病合并感染；7，肺結(jié)核。常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎的

25、分類(lèi)1，普通社區(qū)獲得性肺炎：（1）細(xì)菌性肺炎（2）非典型肺炎2，病毒性肺炎3，流感病毒后肺炎4，慢性酗酒者肺炎5，護(hù)理院獲得性肺炎（NHAP）6，吸入性肺炎7，慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎8，器官移植受者肺炎9，HIV感染者肺炎10，非典型分枝桿菌肺炎11，奴卡菌肺炎12，真菌性肺炎各 論上呼吸道感染1，病毒性：占絕大部分。常見(jiàn)病毒有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些腸道病毒。2，細(xì)菌性：占少數(shù)。常見(jiàn)為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等。上呼吸道感染臨床類(lèi)型：1，普通感冒：鼻病毒。2，急性咽炎：腺病毒。3，咽-結(jié)膜熱：腺病毒。4，皰疹性咽峽炎：柯薩

26、奇病毒。5，急性阻塞性喉-氣管炎：流感/副流感、合胞病毒。6，細(xì)菌性咽-扁桃體炎：溶血性鏈球菌。急性氣管-支氣管炎病毒、支原體、衣原體感染，理化刺激或冷空氣、粉塵過(guò)敏。上感癥狀+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在羅音。胸透，血常規(guī)，必要時(shí)痰涂片或培養(yǎng)。對(duì)癥處理?？紤]百日咳，選用新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?？人?周以上，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：胸部平片。慢性支氣管炎急性發(fā)作病毒占20%50%，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。衣原體占5%?？人浴⒛撔蕴?、呼吸困難。發(fā)熱、氧飽和度降低：胸部平片、血常規(guī)，必要時(shí)痰培養(yǎng)。綜合處理。重癥應(yīng)選用有效抗菌藥物，714天。心肺功能狀態(tài)影響預(yù)后。細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

27、、卡他莫拉菌?？人浴⒛撔蕴?、胸膜炎性胸痛。胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。重癥需住院治療，首選二、三代頭孢類(lèi)（如頭孢噻肟、頭孢曲松）、氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星）+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。心肺功能狀況、免疫功能決定預(yù)后。非典型肺炎（非動(dòng)物源性）嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。均可影響肺外器官。尤其軍團(tuán)菌感染，表現(xiàn)相對(duì)較重，多臟器受累明顯?？捎懈邿?、相對(duì)緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等。難以獲得病原體培養(yǎng)結(jié)果，診斷主要依靠血清學(xué)檢查。青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)療效不佳時(shí)應(yīng)考慮診斷。治療選用氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。非典型肺炎（動(dòng)物源性）鸚鵡熱衣原體（鸚鵡等禽類(lèi)）、Q熱貝納特柯克斯體

28、（羊、臨產(chǎn)的貓）、土拉熱弗朗西絲菌（兔、鹿）。動(dòng)物接觸史。肺外癥狀多見(jiàn)。血清學(xué)診斷。治療首選強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類(lèi)。Q熱合并SBE者療程宜長(zhǎng)。病毒性肺炎流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、漢坦病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等。咳嗽、少痰或無(wú)痰、呼吸困難，低氧血癥、肺間質(zhì)浸潤(rùn)。血清學(xué)診斷。主要依靠對(duì)癥支持治療。早期抗病毒治療可能有效。皮質(zhì)激素是一柄“雙刃劍”。預(yù)后取決于病毒類(lèi)型和宿主對(duì)病毒的反應(yīng)。流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。癥狀較重，進(jìn)展迅速。紫紺、呼吸困難明顯。易出現(xiàn)肺內(nèi)空洞。痰培養(yǎng)常見(jiàn)金黃色葡萄球菌。往往繼發(fā)或重疊于流感肺炎。選用針對(duì)金黃色葡萄球菌抗生素，

29、必要時(shí)針對(duì)MRSA。慢性酗酒者肺炎肺炎克雷伯桿菌為主，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。磚紅色膠凍樣痰。易形成肺內(nèi)空洞、膿胸。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。首選頭孢曲松，次選新型氟喹諾酮類(lèi)。產(chǎn)ESBL菌株，選用亞胺培南、美羅培南。護(hù)理院獲得性肺炎流感嗜血桿菌最多見(jiàn)，肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體。老年、糖尿病患者居多。類(lèi)似慢支急性發(fā)作或普通社區(qū)獲得性肺炎。胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。重癥住院治療：首選頭孢噻肟、頭孢曲松+強(qiáng)力霉素。吸入性肺炎厭氧菌（類(lèi)桿菌屬、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬）為主，常合并肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。應(yīng)用激素者，警惕諾卡菌屬感染。多見(jiàn)于神經(jīng)系

30、統(tǒng)疾病、食管疾病患者。與體位有關(guān)。痰厭氧菌培養(yǎng)方有意義。常需要聯(lián)合抗菌藥物治療：首選克林霉素或大劑量青霉素+頭孢曲松。支氣管擴(kuò)張癥、囊性肺纖維化合并肺部感染銅綠假單胞菌、洋蔥假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。大量膿性痰、低度發(fā)熱、肺膿腫形成。肺功能減退。痰培養(yǎng)！首選派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉維酸，頭孢他定，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南。次選氨基糖苷類(lèi)+氟喹諾酮類(lèi)。針對(duì)洋蔥假單胞菌：TMP/SMX，氯霉素。慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎曲霉菌屬、卡氏肺孢子菌。免疫損害宿主，抗生素療效不佳，肺部病變進(jìn)行性加重。肺活檢！曲霉菌：首選伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑。次選兩性霉素B。卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、噴他脒。發(fā)現(xiàn)肺門(mén)周?chē)?rùn)影伴低氧血癥，可直接進(jìn)行抗卡治療。器官移植受者肺炎巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌。器官移植受者（免疫損害宿主），肺門(mén)周?chē)?rùn)影伴低氧血癥進(jìn)行性加重。痰培養(yǎng)、肺活檢。更昔洛韋，TMP/SMX或噴他脒。HIV陽(yáng)性患者肺炎細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門(mén)菌屬、軍團(tuán)菌等），肺炎