胸痛患者的急診處理和POCT的應用專題

1、胸痛患者的急診處理和POCT的應用專題Company LogoContents胸痛的臨床意義和鑒別診斷1胸痛診斷的延誤及其對策2心肌標志物的臨床意義3POCT在急診科的應用4Company Logo胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。雖然沒有準確的統(tǒng)計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占5-10%Company Logo胸痛的臨床意義胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（

2、ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層等它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后 Company Logo胸痛的臨床意義由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應激反應及心理暗示等機制的作用，使得許多普通疾病被誤為嚴重疾病，而相反情況也時有發(fā)生可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適Company Logo胸痛的病因鑒別1胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經炎；肋間神經腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎2胸腔臟器

3、病變 心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等Company Logo胸痛的病因鑒別3 腹部臟器疾病 膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4 肩關節(jié)及其周圍組織疾病 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策我們最關注的，是缺血性胸痛ACS患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關，在發(fā)病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處然而，從發(fā)病到獲得針對性治療的過程中

4、，仍存在諸多時間上的延誤 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策時間延誤主要表現(xiàn)在三個環(huán)節(jié)：病人對ACS的認知；院前轉運過程；醫(yī)院急診科處理其它的時間延誤還包括在從掛號檢驗心電圖確定診斷治療（介入、藥物）選擇等環(huán)節(jié)醫(yī)生的臨床思路和急診科的運作流程，也是造成延誤的重要因素 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策 一、病人的延誤患者對病情的認識不足是延誤治療最主要方面 ACS發(fā)病時常伴有前驅癥狀，但往往被患者忽視或誤判，尤其老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群應加強對高危人群的健康教育 當中老年人出現(xiàn)疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放

5、射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時，應含服硝酸甘油片，數分鐘后無緩解應呼叫急救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策 二、院前轉運的延誤在美國，院前轉運時間約占延誤時間的5%，但在我國，估計這個比例會高一些，這與EMS機構、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的認識有關急救人員要提高對ACS的認識，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時如何求救EMS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時急救服務的最近醫(yī)院 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策急救人員到達后，對于有多種危險因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導聯(lián)（必要時18導聯(lián)）心電圖（ECG）檢查在院前及轉運病人去

6、醫(yī)院途中予心電監(jiān)護 研究顯示，院前記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85% Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策 三、醫(yī)院內的延誤（1）病史的識別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險病人和確定治療策略的重要依據有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應被早期識別如病人來院前未做心電圖，應在到達急診科后10分鐘內完成Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策（2）危險因素與臨床指標的識別 TIMI-和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內死亡的危險因素無上述危險因素的病人住院死亡率僅

7、為1.6 %，多于4個危險因素的高達22.3%最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標記物陽性，預示死亡率和心梗率高 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策（3）心電圖診斷 心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（1mm）和 ST段無變化對懷疑ACS病人進行危險分級有重要的意義雖然急診科醫(yī)生常無法肯定一個心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價和治療可依據有無 ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策（4）血清學檢查C反應蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價值有研究表明，肌鈣蛋白升高

8、的價值比臨床指標和心電圖價值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素（LMWH）肌鈣蛋白逐漸升高提示血栓形成加速和微血管栓塞肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動性炎癥Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策急診科醫(yī)生應在院前或急診科內迅速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時間、病情危險程度、溶栓風險和轉運到可熟練行PCI導管室的時間進行準確評估，及時選擇最理想的再灌注方式 Company Logo胸痛診斷的延誤及其對策 要明確樹立“時間就是心肌”的觀點，從上述三個層面盡量縮短耗費的時間：縮短患者從發(fā)病

9、到呼救/急診的時間，這需要進行全民衛(wèi)生宣教；建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進行現(xiàn)場診斷和基本處理，縮短轉運時間；患者到達急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時間 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值每天會有成千上萬的胸痛或呼吸困難的患者來到醫(yī)院急診科，他們當中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心臟原因引起的漏診一個進展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成嚴重的后果，同樣，如果將心臟神經官能癥作為心臟急癥處理，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源 Company Logo心臟標記物在急

10、診科的應用價值胸痛是ACS病人常見的癥狀，然而胸痛也可以是非心源性的，這使得胸痛的鑒別診斷范圍大而復雜對于胸痛的鑒別，ECG是不可替代的診斷工具。然而單獨來講，要做出確定性診斷，ECG既不特異也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值對于急診科醫(yī)生而言，要在較短的時間里作出準確的鑒別診斷，有時是很困難的除了病史、體格檢查和心電圖，近年廣泛應用于臨床的心臟標志物已經成為醫(yī)生的好幫手，成為必不可少的診斷工具 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值對于一個臨床有用的生化標志物，必須可以輔助診斷、確定預后或指導治療理想的生化標志

11、物在急診急救的情況下能有助于危險分層，從而確定恰當的治療方案，使隨后的風險最小化 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值一、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心臟特異性，其診斷AMI的特異性優(yōu)于其它標志物，且它能監(jiān)測微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高肌鈣蛋白具有預測、診斷和預后的價值Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值肌鈣蛋白的缺點不能監(jiān)測再梗死，并且需等到心肌梗死后才能做出診斷肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在心肌需氧超過供氧的情況下，如膿毒血癥、心房纖顫或其它快速性心律失常；心力衰竭、心包炎、心肌炎和急性肺栓賽導致的心肌勞損等情況都可以出現(xiàn)肌鈣蛋白水平升高直接心

12、臟創(chuàng)傷也可引起肌鈣蛋白水平升高，如心肌結構損傷、挫傷和可植入式除顫器除顫肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在一些和心肌疾病或心肌損傷無關的情況下Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值二、CK/CK-MB早在1954年就有人報道了AMI患者中GOT水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化標志物陸續(xù)出現(xiàn)，它們的敏感性和特異性逐漸被認識，臨床上稱之為“心肌酶”CK-MB對于診斷心肌損傷很有用，但其特異性遠遠比不上肌鈣蛋白對于診斷心肌損傷的價值，總的來說沒有肌鈣蛋白可靠，例如，腎臟疾病、肌肉損傷或肌病的病人也可以出現(xiàn)CK-MB升高 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值CK-MB的

13、優(yōu)點是能檢測初次缺血事件之后的梗死，但是在骨骼肌損傷或心臟外科的情況下，CK-MB檢測心肌梗死缺乏特異性CK-MB在心肌損傷后3-4h升高，24-36h小時內降至正常范圍內CK-MB檢測心肌壞死的要求是兩個連續(xù)的血樣標本值超過正常值的99%對于CK-MB和肌鈣蛋白推薦在入院時、入院后6h和12h多次采血Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值三、C-reactive protein有幾項研究表明CRP和急救環(huán)境有關，認為應對AMI患者檢測CRP初期的數據表明以CRP水平為基礎的他汀類藥物治療將減少心血管事件的發(fā)生率和增加動脈粥樣硬化的退化Company Logo心臟標記物在急診科的

14、應用價值四、BNP和PRO-BNPB型利鈉肽（BNP）是一個32個氨基酸的肽段，在心室容量擴張和壓力超負荷時由心室釋放，B型利鈉肽和無活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同釋放左室舒張末期應力和室壁硬度被認為是BNP的觸發(fā)因素，因此BNP在收縮性和舒張性心力衰竭時均升高心室功能障礙的嚴重程度決定個體BNP水平Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值在急診科，BNP和NT-proBNP值對于診斷和評估心力衰竭（HF）有很高的臨床應用價值B型利鈉肽值500 ng/L HF的可能性很大，陽性預測值為90當B型利鈉肽值在100500之間，預測值比較低，準確性下降Compan

15、y Logo心臟標記物在急診科的應用價值對于年齡小于50歲的病人，NT-proBNP值450 ng/L 對于診斷HF敏感性和特異性均高對于年齡大于50歲的病人，NT-proBNP值900 ng/L，對于HF的診斷敏感性和特異性升高研究表明，將臨床判斷聯(lián)合應用BNP和NT-proBNP可提高有癥狀的HF診斷的準確性 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值急性呼吸困難病人的病因診斷對急診科醫(yī)師來講可能是一個費時費力的工作，因為呼吸困難的病因很廣泛，涉及許多疾病BNP和NT-proBNP能為急診科的呼吸困難的病人提供極有價值的鑒別診斷信息 Company Logo心臟標記物在急診科的應

16、用價值BNP和ACS病人預后之間的緊密聯(lián)系提示其可以用于心肌缺血的早期危險分層急診室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院時聯(lián)合使用BNP,CK-MB，肌鈣蛋白-I和單獨使用CK-MB或肌鈣蛋白-I相比較，前者增加敏感性和陰性預測值Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值當病人肌鈣蛋白-I水平正常時，BNP水平升高和顯著高風險的AMI相關BNP和NT-proBNP升高還可以預測ACS的死亡率，但是對于復發(fā)性MI的病人卻不能預測其死亡較高水平的BNP可以鑒別高風險的ACS病人，但是其如何影響治療還不太清楚 Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值BNP和NT-proBNP還具有潛

17、在的預后價值在治療過程中BNP 水平下降的病人預后較好，而入院、出院時BNP值越高，預后越差Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值當BNP和隨后的NT-proBNP第一次用于檢測HF時，人們熱情很高，因為這是第一次通過血液來檢查HF但是這兩個生化標志物也有缺點，如女性和年老病人的BNP、NT-proBNP值較高；腎臟疾病的病人通常也有較高的BNP、NT-proBNP值；而肥胖者的值偏低，特別是NT-proBNP值更明顯對于不同的人群、性別和身體狀況，恰當的切點值是多少還不清楚Company Logo心臟標記物在急診科的應用價值心肌標志物展現(xiàn)的特點是能夠及時、有效、高性價比的檢測心

18、肌活力，在急診急救環(huán)境中，這一特點的優(yōu)勢價值是不言而喻的將來的標志物可能為臨床醫(yī)生提供更大范圍的心肌受損景象，包括從炎癥、缺血損傷、心肌張力改變到心肌壞死等的任何一個階段Company LogoPOCT發(fā)展概況隨著科學技術的發(fā)展，相關學科先進技術對醫(yī)學領域的不斷滲透，檢驗醫(yī)學的發(fā)展出現(xiàn)“兩極分化”的現(xiàn)象一方面是各類大型自動化、高效率儀器設備相繼問世，模塊式的組合和流水線式的“Automaton”，大大提高了臨床實驗室的工作效率另一方面是實驗儀器小型化、操作簡便化、結果報告及時化、準確化，越來越受到臨床醫(yī)護人員、病人及其家屬的歡迎Company LogoPOCT發(fā)展概況目前我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨立集中存在，將各個亞專業(yè)臨床、化學、免疫、微生物、內分泌等在人員、空間和管理上相對獨立，形成所謂盒子樣實驗室結構(Boxlike structure in laboratory organization)隨著 POCT 的發(fā)展，檢測的地點將轉移到病房、門診、急診、重癥監(jiān)護室、手術室Company LogoPOCT在急診科的應用 1. 急性冠脈綜合征（ACS） 2. 急性心功能不全（AHF）. 急性肺栓塞(APE). 急性中毒. 凝血和血小板功能. 重癥感染Company Logo國內POCT的應用現(xiàn)狀ACCU-CHEK Ac