《急性左心衰》急救培訓(xùn)課件

1、急性左心衰王彥富急性心衰的定義、分類急性左心衰的診斷和藥物治療急性右心衰的診斷和藥物治療急性心衰的非藥物治療急性心衰的基礎(chǔ)疾病治療急性心衰的合并癥處理定義、分類一、定義 因急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或者處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。 二、分類1、急性左心衰竭2. 急性右心衰竭 ：右心室梗死、急性大塊肺栓塞 右側(cè)心瓣膜病3. 非心原性急性心衰：高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 大塊肺栓塞等急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1. 慢性心衰急性加重2. 急性心肌壞死和（或）損傷 (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (2)急性重癥心肌炎 (3)

2、圍生期心肌病 (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 3. 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)高血壓危象 (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄 (4)主動(dòng)脈夾層 (5)心包壓塞 (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速( 室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)

3、過(guò)緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 老年人:冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病 年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等 2. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常,出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加1520次/min，是左心功能降低的最早期征兆 3. 急性肺水腫

4、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4. 心源性休克：（1）持續(xù)低血壓:收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上（2）組織低灌注狀態(tài):皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次/min；尿量顯著減少（20 ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊

5、甚至昏迷急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查心超：了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物 B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展（1）心衰的診斷和鑒別診斷BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg

6、/mL陰性預(yù)測(cè)90%BNP400pg/mL或NT-proBNP1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90% （2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 。治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌壞死標(biāo)志物：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后

7、較好。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52 h便明顯升高，512 h達(dá)高峰，1830 h恢復(fù) 作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。如肌紅蛋白升高后六小時(shí)cTnT正?？膳懦募」Ｋ?(4)心臟脂肪酸結(jié)合蛋白:在胸痛發(fā)作后1-3h在血液中被發(fā)現(xiàn)，6-8h達(dá)到峰值，24-30h內(nèi)恢復(fù)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)11主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種Killip法分級(jí)12Forrester法分級(jí)13臨床程度分級(jí)14急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?/p>

8、90%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常進(jìn)一步治療位置前移？急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別急性左心衰的治療治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 緩解各種嚴(yán)重癥狀 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 保護(hù)重要臟器如肺

9、、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）、出入量管理等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、 西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性左心衰竭的一般處理 體位 四肢交換綁扎? 吸氧 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度 90%） 做好救治的準(zhǔn)備工作

10、 飲食 ：應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低 鈉血癥，導(dǎo)致低血壓 出入量管理：保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀 急性左心衰竭的藥物治療一、鎮(zhèn)靜劑（a類，C級(jí)） 二、支氣管解痙劑（a類，C級(jí)） 三、利尿劑（類，B級(jí)） 四、血管擴(kuò)張藥物 五、正性肌力藥物急性左心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法100 mm Hg90100 mm Hg90 mm Hg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿

11、劑此情況注意為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡 用法:2.55 mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持

12、續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100 mg肌肉注射。 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）藥物治療（二）支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者 （推薦強(qiáng)度b類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）藥物治療（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的

13、輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。 （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物 應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用 1)硝酸酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者 （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度

14、B級(jí)）（2）硝普鈉 適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者 （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 藥物治療 （3）rhBNP（重組人B型利鈉肽） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為奈西立肽（nesiritide） 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán) 藥物治療（4）烏拉地

15、爾 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行Ы档脱茏枇Γ档秃筘?fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP18 mm Hg的患者 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）藥物治療（5）ACEI類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用 （推薦強(qiáng)度b類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）

16、 藥物治療 （五）正性肌力藥物 （1）洋地黃類 此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （2）多巴胺 此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 藥物治療（3）多巴酚丁胺 該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常 （推薦強(qiáng)度b類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （5）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合

17、于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng) （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） 非藥物治療 （一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性 休克，且不能由藥物治療糾正 （2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán) 重冠心病 （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫 （2）主動(dòng)脈瘤 （3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證 （5）嚴(yán)重血小板缺乏 （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）非藥物治療（二）機(jī)械通氣 1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)

18、用。主要用于呼吸頻率25 次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者 在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者 2氣道插管和人工機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者 非藥物治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用 （1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可 （3）腎功能進(jìn)行性減退，血