高血壓病及神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處理 PPT課件

1、高血壓病及神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處理 一 定義以動(dòng)脈血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓 分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分類(WHO/ISH, 2005） 類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 12080 正常高值 120-139 80-89 高血壓 1級(jí)高血壓(“輕度”) 140159 9099 2級(jí)高血壓(“中度”) 160179 100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 % of Men% of Men收縮壓 mmHg舒張壓 mm

2、Hg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性1、人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。說(shuō)明2、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（18歲），對(duì)于少年兒童，目前尚無(wú)公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。 二流 行 病 學(xué)高血壓流行的一般規(guī)律 我國(guó)人群高血壓患病率變化趨勢(shì) 高血壓知曉率，治療率和控制率心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素 高血壓發(fā)病率41121445464650102030405060701

3、8-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg高血壓是發(fā)病率最高的臨床綜合征之一11.88%7.73%5.11%高血壓患病率1979年1959年1991年121086420 70% 59% 34%美國(guó)成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率 (19992000)我國(guó)1991 年普查：城市：36.3% 17.4% 4.2% 6.1%農(nóng)村：13.7% 5.4% 0.9% 知 曉 率 治 療 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)三 影響血壓的因素1 心排血量 心率、前

4、負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力2 外周阻力 交感興奮性、 血管緊張素、 兒 茶酚胺、前列腺素、 緩激肽3 血容量4 血管彈性5 血液粘稠度四 發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰 島 素 抵 抗以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。 大腦皮層興奮交感神經(jīng)活

5、動(dòng)增強(qiáng)小動(dòng)脈收縮RAS激活血壓升高視覺(jué)刺激精神緊張環(huán)境噪音腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS) Ang血管緊 張素原Ang 腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓增高五 病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化 直 接 間 接 心 臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心力衰竭 腦 腦出血 腦梗塞 腎腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮 腎衰竭視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化 出血、滲出 左心室肥厚

6、擴(kuò)大（高血壓心臟?。┠X梗塞 六 臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音 （二）并發(fā)癥 的表現(xiàn) 、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。、腎：腎硬化和腎動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。、血管：主動(dòng)脈夾層，破裂可致命。 臨 床 類

7、型1、惡性高血壓：臨床特點(diǎn)： 發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年。 血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg。 癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫。 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。 進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時(shí)治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。、高 血 壓 危 象 在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為

8、主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。、高 血 壓 腦 病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機(jī)制可能為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血 壓延續(xù)而來(lái)3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥

9、較為常見(jiàn)4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓 調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位 性低 血壓八 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等正常值可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值13080mmHg，白晝均值13585mmHg，夜間55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲） 靶器官損害：左心室肥厚（

10、ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾病；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄十 鑒別診斷十一 治 療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)降壓治療的益處平均下降 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 降壓藥治療對(duì)

11、象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥腦出

12、血：降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP(平均動(dòng)脈壓)緩慢控制在130mmHg以下。當(dāng)血壓極度升高（ 200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。主張血壓在180/105mmHg以下，或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則參照國(guó)際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，

13、故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，阻滯劑+阻滯劑，CCB+利尿劑等。腦出血后的血壓管理 血壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150 mmHg要考慮持續(xù)靜脈滴注給藥，積極降壓，同時(shí)檢測(cè)血壓，頻率為1次/5分鐘； 在接診后1小時(shí)內(nèi)下降10-15% 并參考病前血壓水 平；推薦在ICP監(jiān)測(cè)下管理血壓；

14、沒(méi)有顱壓升高，考慮間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓如平均血壓 110mmHg ，或目標(biāo)160/90 mmHg，密切觀察病情；腦梗死：一般不做降壓處理，下列情況需要處理：收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒 舒張壓110mmhg（WHO規(guī)定120mmhg）。 高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 ECG 明顯心肌缺血。降壓速度不宜太快。 準(zhǔn)備溶栓者，血壓180/100mmHg;24h內(nèi)謹(jǐn)慎處理血壓 ，優(yōu)先處理緊張焦慮、 疼痛、 惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留和顱壓升高等狀況；控制血壓：缺血性卒中急性期血壓上限控制在220/130以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg,二者血壓下

15、限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過(guò)原血壓的20，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平急性顱腦損傷高血壓病因高顱壓 代償性高血壓腦病患者顱內(nèi)出血機(jī)理 神經(jīng)因素(下丘腦, 腦干的神經(jīng)反射)機(jī)械因素(顱底大血管痙攣)化學(xué)因素(大量神經(jīng)毒性物質(zhì)的釋放)適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免嗆咳，防止抽搐及癲癇發(fā)作降低顱內(nèi)壓控制性降壓糾正低氧血癥與高碳酸血癥急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑 十二 繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤

16、內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易

17、控制血壓高且難以控制治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病.如用ACEI腎功迅速惡化或高血壓出現(xiàn)在20歲或50歲 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性

18、高血壓治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。原發(fā)性醛固酮增多癥 通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，而血清

19、鈉140mmol/L尿和血清醛固酮增高者，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有少數(shù)原醛者無(wú)低血鉀。有下列情況應(yīng)考慮原醛：原因不明的低血鉀。由利尿劑引起的而難以糾正的低血鉀。有原醛家族史。難以控制的高血壓。治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑皮質(zhì)醇增多癥 為腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多所致。80患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、血糖增高等表現(xiàn)。24小時(shí)尿中17一羥和17一酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查，腎上腺CT，放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。 治療：主要采用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音胸片見(jiàn)肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法主動(dòng)脈縮窄關(guān)于高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的現(xiàn)代認(rèn)知 （一）區(qū)別認(rèn)識(shí)臨床高血