結(jié)核性腦膜炎臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展ppt課件

1、仁愛 敬業(yè) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn)結(jié)核性腦膜炎臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀與新進(jìn)展鄧建中全球每年結(jié)核病新增900萬例，每年有170萬例結(jié)核病患者死亡中國(guó)有超越450萬例結(jié)核病患者，居世界第二截止2021年，耐多藥結(jié)核病已有31萬例，全世界約有200萬人埋伏感染并能夠復(fù)發(fā)診斷由能否為結(jié)核分枝桿菌上升到鑒別能否為耐藥或埋伏感染的問題目前現(xiàn)狀結(jié)核性腦膜炎TBM是由結(jié)核分枝桿菌Mtb感染引起的非化膿性細(xì)菌性腦膜炎在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高同齡階段結(jié)核病患者中兒童TBM占20-45%，成人只占2.9-5.9%TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)均不典型，腦脊液搜集有限，Mtb是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，故很多檢測(cè)TB

2、M的方法敏感度低、特異度不高、易誤診、漏診。目前，尚無一種方法可完全處理TBM診斷的問題1 臨床表現(xiàn) 頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇、部分神經(jīng)損害表現(xiàn)、認(rèn)識(shí)改動(dòng)、昏睡一、臨床診斷2 腦脊液 約1/3不典型 多數(shù)壓力高，達(dá)200-400mmH2O 無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜已不常見；細(xì)胞數(shù)多在50-50010-6/L,也可顯著增高100010-6/L的患者腦脊液中可檢測(cè)到抗酸桿菌 分類：早期中性粒細(xì)胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常3 影像學(xué)檢查 無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種方式 頭CT早期主要為滲出性，可見腦膜強(qiáng)化

3、。后期主要為阻塞性腦積水 頭MRI，較CT敏感，尤其是涉及腦膜或腦干時(shí)分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查最新國(guó)際TBM診斷規(guī)范：腦脊液中鏡檢到抗酸桿菌、分別培育到Mtb或PCR法檢測(cè)到Mtb，可確診TBM患者腦脊液Mtb載量較低、敏感度明顯低于顱外結(jié)核，尤其是肺結(jié)核二、病原學(xué)檢查直接涂片法離心濃縮法漂浮集菌涂片法1 抗酸桿菌涂片、染色、鏡檢萋尼染色法Ziehl-Neelsen stain)傳統(tǒng)方法、運(yùn)用最普遍、敏感度低只需腦脊液Mtb數(shù)量超越100010-6/L時(shí)才干檢測(cè)到改良抗酸染色法：經(jīng)過玻片離心法保管細(xì)胞的完好性，在萋尼染色同時(shí)運(yùn)用去垢劑Triton，提高細(xì)胞通透性，從而顯著提高細(xì)胞內(nèi)外

4、Mtb檢出率，敏感度更高僅需0.5ml腦脊液，操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)形狀多變、細(xì)胞壁部分或完全缺失的L型Mtb無法著色不能區(qū)分Mtb和非Mtb發(fā)光二極管熒光顯微鏡LED-FM察看“0-羅丹明染色較普通顯微鏡放大2-4倍不需油鏡可顯著提高檢測(cè)涂片時(shí)間，敏感度更高WHO建議取代傳統(tǒng)的萋尼染色法，是抗酸桿菌研討的開展方向費(fèi)用昂貴，目前只在興隆國(guó)家普遍運(yùn)用診斷結(jié)核病的金規(guī)范可鑒別Mtb和非Mtb、Mtb分型、藥敏實(shí)驗(yàn)、藥物研討Mtb培育1 羅氏Lownstein-Jenson)培育法 運(yùn)用最普遍，敏感度約20%，需時(shí)4-8周2 MGITmycobateria growth indicator tube)液體

5、960培育法 近年研討新方法，敏感度約50%，平均14.4天，最快10天。操作簡(jiǎn)單、靈敏，全封鎖非侵襲性檢測(cè)系統(tǒng)防止交叉污染，是目前結(jié)核培育的主要開展方向 經(jīng)過延續(xù)檢測(cè)接種標(biāo)本培育基所顯示的熒光強(qiáng)度變化來判別能否有分枝桿菌生長(zhǎng)檢測(cè)Mtb特異核酸片段或抗原成分有助于結(jié)核病診斷和對(duì)Mtb分型快速、高效，可開展成為全自動(dòng)化檢測(cè)手段目前診斷TBM領(lǐng)域開展最快的方向。三、病原學(xué)間接檢查1聚合酶鏈反響 PCR多用于實(shí)驗(yàn)研討，非臨床診斷最新制定的TBM臨床診斷規(guī)范將商業(yè)化的PCR檢測(cè)試劑盒作為TBM診斷的金規(guī)范本錢高，敏感度低，尚未作為TBM的常規(guī)檢查一核酸檢測(cè)1經(jīng)典PCR檢測(cè)選擇性的擴(kuò)增腦脊液中Mtb的D

6、NA片段常用的靶基因有IS6100保守片段、MPB64抗原、相對(duì)分子質(zhì)量65000蛋白等所需腦脊液量少，敏感度48-100%，特異度84-98%各實(shí)驗(yàn)室所用的靶基因、引物、反響條件、報(bào)道的敏感度和特異度差別較大，因此，難以對(duì)TBM的診斷效率進(jìn)展整體評(píng)價(jià)2GeneXpert:經(jīng)過對(duì)Mtb特有序列的rpob基因和利福平耐藥相關(guān)81bp的中心區(qū)域進(jìn)展檢查，采用獨(dú)特的定量PCR反響設(shè)計(jì)和全自動(dòng)樣品處置純化核酸敏感度92%，特異度99.6%，2小時(shí)可檢測(cè)8個(gè)樣本操作平安，方法簡(jiǎn)便，樣品運(yùn)用量小可用于腦脊液、胸腔積液、腹水、膿、糞便標(biāo)本中的MTB檢測(cè)歐美國(guó)家已普遍遭到認(rèn)可3環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法對(duì)靶基因的6個(gè)特

7、異部位設(shè)定4種引物，利用一種鏈置換DNA聚合酶在恒溫條件下催化新鏈合成，使靶基因高效擴(kuò)增，運(yùn)用專門的濁度儀進(jìn)展定時(shí)定量檢測(cè)。準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、需時(shí)短、耗材少敏感度88.23%，特異度80%由于敏感度高，極易污染，會(huì)產(chǎn)生假陽性4線性探針技術(shù)運(yùn)用多重PCR擴(kuò)增和和反向雜交技術(shù)，經(jīng)過檢測(cè)利福平和異煙肼耐藥相關(guān)基因rpoB、katC、inhA的突變敏感度94.3%，特異度96.0%用于早期耐藥結(jié)核病的診斷操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，不易普及5基因芯片技術(shù)將多種探針固定在玻璃等基片上，與待測(cè)樣本的DNA或RNA進(jìn)展雜交，經(jīng)過檢測(cè)每個(gè)探針分子的雜交信號(hào)強(qiáng)度而進(jìn)展大規(guī)模遺傳差別分析可用于結(jié)核菌種鑒定和Mtb耐藥基因診斷快

8、速標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)超越10000個(gè)才干呈現(xiàn)雜交陽性反響敏感度低，特異度高 將特異度高的DNA探針與敏感度高的PCR技術(shù)結(jié)合，是結(jié)核病研討和臨床運(yùn)用的一種良好途徑1腦脊液結(jié)核抗原不同種類的結(jié)核抗原純度和活性差別很大，因此，檢測(cè)效果差別較大截至目前，人們運(yùn)用過的結(jié)核抗原有20余種卡介苗抗原和其他細(xì)菌有交叉反響，假陽性率較高2 抗原檢測(cè)目前最常檢測(cè)的結(jié)核抗原包括結(jié)核菌素純蛋白衍生物、阿拉伯甘露聚糖LAM、早期分泌性抗原靶6ESAT-6蛋白抗原b、分泌蛋白MPT64、Mtb8.4、Mtb8、Mtb16.3、A60抗原、Ag85復(fù)合體、培育濾液蛋白10CFP10等檢測(cè)方法：凝聚實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、免疫斑

9、點(diǎn)法和免疫金標(biāo)技術(shù)對(duì)阿拉伯甘露聚糖LAM的檢測(cè)曾經(jīng)進(jìn)入臨床診斷，有特異的LAM-IgG試劑盒，稱作結(jié)明實(shí)驗(yàn)。操作簡(jiǎn)便，20分鐘可出結(jié)果不但可用來診斷TBM，還可以區(qū)分埋伏感染、現(xiàn)癥感染、感染Mtb的毒力2胞內(nèi)結(jié)核抗原Mtb是胞內(nèi)寄生菌運(yùn)用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)腦脊液細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核特異性抗原與腦脊液循環(huán)結(jié)核抗原檢測(cè)相比，敏感度可高達(dá)72.5-100.0%，特異度達(dá)90.7%3二維膠內(nèi)差別凝膠電泳已廣泛運(yùn)用于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可鑒別出TBM腦脊液中表達(dá)的特異性蛋白Mtb蛋白花生四烯酸-5-脂氧合酶ALOX-5、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、抗凝血酶可特異性升高，載脂蛋白E以及A-I、甲狀腺素運(yùn)載蛋白可特異性降低ALO

10、X-5可作為診斷TBM的標(biāo)志性蛋白，如與質(zhì)譜分析結(jié)合運(yùn)用，可提高檢出率1 腦脊液結(jié)核抗體血清中IgG抗體程度與病變程度呈正相關(guān)檢測(cè)血清中IgG抗體程度對(duì)于活動(dòng)性疾病的診斷有重要意義患者免疫力低下或長(zhǎng)期運(yùn)用免疫抑制劑可出現(xiàn)假陰性一次檢測(cè)不能區(qū)分急性和既往結(jié)核感染四、免疫學(xué)檢測(cè)2 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)是結(jié)核病初篩的主要方法之一常用的是芒圖Mantoux氏法，即將OT或PPD(純蛋白衍生物purified protein derivative，PPD用無菌生理鹽水稀釋成不同濃度，取0.1毫升注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)留意：左手，7248h96h小時(shí)檢查反響情況，應(yīng)留意部分有無硬節(jié)，不可單獨(dú)以紅暈為規(guī)范

11、。陰性反響 :注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫，硬節(jié)直徑小于0.5厘米 陽性反響 :注射部位硬節(jié)直徑在0.5-1.5厘米。強(qiáng)陽性反響 ：注射部位反響較劇烈或硬節(jié)直徑超越1.5厘米以上 。我國(guó)從人型結(jié)核菌制成PPDPPD-C，又從卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用于臨床診斷 BCG最早由法國(guó)科學(xué)家卡爾梅特(Calmette)和介朗(Gurin)研制勝利的疫苗，即將有毒力的牛型結(jié)核分枝桿菌在甘油膽汁馬鈴薯培育基上長(zhǎng)期培育傳代，得到減毒菌株 陰性：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm者 陽性：硬結(jié)平均直徑在5-9mm強(qiáng)陽性：硬結(jié)平均直徑在20mm以上，部分有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者 陰性反響：無結(jié)核菌感染，但應(yīng)思索以下情況：1如受試者處于原發(fā)感染早期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反響2正患嚴(yán)重結(jié)核病，機(jī)體已喪失反響才干3受試者正患其他傳染病，在此類情況下，均可暫時(shí)出現(xiàn)陰性反響陽性反響：機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌有變態(tài)反響，