恙蟲病診斷和治療ppt課件

1、恙蟲病的診斷和治療佛山市第一人民醫(yī)院感染科羅紅濤恙蟲病tsutsugamushi disease又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)恙蟲病東方體自然疫源性疾病病原學(xué)特點(diǎn)恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae)的立克次體屬(Rickettsia)，后經(jīng)研討發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學(xué)特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬(Orientia)，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體恙蟲病東方體的分型血清型公認(rèn)的規(guī)范型為Karp、Kato和Gilliam 3個(gè)血清型，在中國(guó)均有分布我國(guó)長(zhǎng)江以南地域以Karp型為主，長(zhǎng)江以北地域以Gilliam型居多基因型主要包

2、括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等我國(guó)福建、廣東地域以Karp型為主，江蘇北部、山東地域以Kawasaki型為主流行病學(xué)宿自動(dòng)物鼠類是最重要的儲(chǔ)存宿主其次為食蟲目動(dòng)物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩此外，兔、豬、貓和禽類也能感染傳播媒介恙螨Chigger mite我國(guó)：地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等流行病學(xué)傳播途徑經(jīng)過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播人與人之間不傳染恙蟲病傳播表示圖成蟲卵第一代幼蟲鼠蛹被感染病原宿主，傳染源成蟲卵第二代幼蟲鼠類人類產(chǎn)叮咬產(chǎn)有傳染性傳染源

3、恙蟲病叮咬叮咬流行病學(xué)人群易感性人對(duì)恙蟲病東方體普遍易感，病后可獲得較穩(wěn)定的免疫力田間勞作的農(nóng)民、野外作業(yè)人員伐木、筑路工人、地質(zhì)勘探人員等、野外訓(xùn)練部隊(duì)和野外旅游者等受恙螨侵襲時(shí)機(jī)較多地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)主要流行于熱帶和亞熱帶除內(nèi)蒙古、青海、寧夏和西藏外，我國(guó)其他省份都曾有病例報(bào)告長(zhǎng)江以南地域以6-8月為流行頂峰，屬于“夏季型長(zhǎng)江以北地域以10-11月為流行頂峰，屬于“秋季型主要病理改動(dòng)根本病理變化是全身小血管炎，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎、血管性炎和血管周圍炎本質(zhì)器官的充血、水腫、細(xì)胞變性，以致壞死發(fā)病機(jī)制 人 體東方體血癥重要臟器炎癥潰 瘍焦 痂淋巴結(jié)腫大肝脾腫大 部分恙蟲病東方體恙螨焦痂零

4、落入血全身小血管炎血管周圍炎鼠類心肌炎、 腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血高熱、充血、皮疹臨床表現(xiàn)一埋伏期412d，普通1014d起病急、體溫12d內(nèi)上升到3941，呈弛張熱常伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲憊、食欲減退顏面潮紅、結(jié)膜充血臨床表現(xiàn)二焦痂對(duì)診斷最具特征性，可見于7098患者，多見于腹股溝、肛周、會(huì)陰、外生殖器、腋窩及腰背部部分淋巴結(jié)腫大，可借此尋覓焦痂；蠶豆至核桃大小，伴疼痛和壓痛皮疹多見于病程第46天，發(fā)生率35100，暗紅色充血性斑丘疹肝大，約占1030；脾大，約占3050；質(zhì)軟，可有輕觸痛臍周陰囊頸部大腿內(nèi)側(cè)典型焦痂圖片臨床表現(xiàn)三神經(jīng)系統(tǒng)：神情冷淡、重聽、焦躁、譫妄，甚至抽搐

5、或昏迷，可出現(xiàn)腦膜刺激癥循環(huán)系統(tǒng)：心率快、心音弱、心律不齊等心肌炎表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、氣促、胸痛、雙肺羅音等肺炎表現(xiàn)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、肝損害、胃腸道出血重癥患者常出現(xiàn)兩個(gè)以上器官的功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查外斐氏反響 單份血清OXK效價(jià)1:160有診斷意義間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)檢測(cè)病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，好像時(shí)檢測(cè)雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高，可診斷為恙蟲病東方體感染。單份血清IgM抗體滴度1:32、IgG抗體滴度1:64有診斷意義分子生物學(xué)檢測(cè)PCR檢測(cè)恙蟲病東方體特異基因片段病原體分別取發(fā)熱期患者血液0.51ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，培營(yíng)養(yǎng)別病原體其他實(shí)驗(yàn)室檢

6、查血常規(guī)白細(xì)胞多正常，中性粒細(xì)胞分類正?；驕p少，淋巴細(xì)胞分類增多或正常，可有單核細(xì)胞分類增多或血小板減少尿常規(guī)常見少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞生化表現(xiàn)肝功能正常或輕度異?？捎行募∶缸V異常血沉或C反響蛋白升高病例診斷一流行病學(xué)史流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動(dòng)史主要有田間勞作、鄉(xiāng)村垂釣、野營(yíng)訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和運(yùn)用秸桿等病例診斷二實(shí)驗(yàn)室檢查外斐氏實(shí)驗(yàn)陽性：?jiǎn)畏菅錙XK效價(jià)1:160間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高PCR核酸檢測(cè)陽性分別到病原體病例診斷三臨床表現(xiàn)發(fā)熱 淋巴結(jié)腫大皮疹特異性焦痂或潰瘍?cè)\斷規(guī)范一疑似病例診斷明確的流行病學(xué)史+

7、發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大或皮疹+明確排除其他疾病無法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時(shí)具備發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和皮疹，并明確排除其他疾病診斷規(guī)范二臨床診斷病例疑似病例 + 特異性焦痂或潰瘍明確流行病學(xué)史 + 發(fā)熱 + 特異性焦痂或潰瘍?cè)\斷規(guī)范三實(shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例 + 間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)陽性、PCR核酸檢測(cè)陽性、分別到病原體三者之一臨床診斷病例 + 外斐氏實(shí)驗(yàn)陽性、間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)陽性、PCR核酸檢測(cè)陽性、分別到病原體四者之一鑒別診斷一 斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和部分淋巴結(jié)腫大，外斐氏實(shí)驗(yàn)OX19陽性，OXk陰性流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽性地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次

8、體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽性登革熱急性起病，有高熱、頭痛、皮疹外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減少血清中登革病毒抗體陽性流行性出血熱起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害外周血白細(xì)胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿流行性出血熱病毒抗體陽性鑒別診斷二鑒別診斷三瘧疾在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或游覽史間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大惡性瘧熱型不規(guī)那么，可引起兇險(xiǎn)發(fā)作外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性鉤端螺旋體病發(fā)病前有疫水接觸史眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍血清鉤端螺旋體凝集溶解實(shí)驗(yàn)陽性鑒別診斷四傳染性單核細(xì)胞增多癥青少年多見有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹外周血單核細(xì)胞增多，可見

9、異常淋巴細(xì)胞嗜異凝集實(shí)驗(yàn)陽性，EB病毒抗體陽性傷寒起病緩慢，表情冷淡，相對(duì)緩脈胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍標(biāo)本中培育出傷寒桿菌，肥達(dá)氏反響陽性外斐氏實(shí)驗(yàn)陰性鑒別診斷五粟粒性肺結(jié)核由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性但通常有結(jié)核病的全身中毒病癥臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等敗血癥全身中毒病癥明顯外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移血培育陽性治療原那么普通治療 病原學(xué)治療對(duì)癥治療 合并MODS重癥患者的治療普通治療患者應(yīng)臥床休憩，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物留意多飲水，堅(jiān)持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡加強(qiáng)護(hù)理和察看，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥病原學(xué)治療強(qiáng)力霉素多西環(huán)素類

10、成人100mg，每12小時(shí)口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時(shí)1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。強(qiáng)力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反響, 肝功能損害, 脂肪肝變性, 同時(shí)應(yīng)留意過敏反響的發(fā)生孕婦不宜服用強(qiáng)力霉素，8歲以下兒童制止服用強(qiáng)力霉素病原學(xué)治療氯霉素成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服兒童每日2550mg/kg，分34次服用新生兒每日不超越25 mg/kg，分4次服用危重病人亦可靜脈滴注氯霉素類可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少，有能夠誘發(fā)不可逆性再生妨礙性貧血、溶血性貧血、過敏反響等在泰國(guó)、緬甸和

11、我國(guó)都曾發(fā)現(xiàn)對(duì)氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株病原學(xué)治療大環(huán)內(nèi)酯類常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.55mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半克拉霉素：成人每次500mg，每12小時(shí)1次，6個(gè)月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時(shí)口服1次阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10 mg/kg1日量最大不超越500mg頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素主要不良反響為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等孕婦及哺乳期婦女需慎用病原學(xué)治療根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物療程均為710日療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延伸34日對(duì)癥治療高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥親密察看病情變化，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥、支持處置病情危重者可進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)治療應(yīng)慎用激素但中毒病癥明顯的重癥患者，在運(yùn)用有效抗菌素的情況下，可適當(dāng)運(yùn)用激素合并MODS重癥患者的治療病因治療營(yíng)養(yǎng)支持治療臟器功能支持治療血液凈化治療MARS治療血漿置換CRRT病人管理不需求對(duì)病人實(shí)施隔離恙蟲病的預(yù)后早期診斷及有效的病原治療，絕大部分患者預(yù)后良好老年人、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差病死率各地報(bào)道不一運(yùn)用有效抗生素的病死率約