微創(chuàng)心臟外科手術的體外循環(huán)管理(研究運用)課件

1、微創(chuàng)心臟外科手術的體外循環(huán)管理1專業(yè)應用臨床資料回顧性分析我院156例微創(chuàng)心臟手術的體外循環(huán)情況男性69例女性87例年齡1850歲體重4880kg 2專業(yè)應用疾病種類3專業(yè)應用右胸前外側小切口；采用股動脈插管灌注；TEE引導下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插（右心房不切開）；TEE引導下同側股動脈、股靜脈、上腔靜脈或右側頸內靜脈插管（右心房切開）；升主動脈順行灌注4:1冷含血停搏液進行心肌保護；淺低溫，中高流量灌注；全組病例都應用負壓輔助靜脈引流裝置(VAVD)；體外循環(huán)結束后，股動脈插管處重建，頸內靜脈壓迫止血。體外循環(huán)過程4專業(yè)應用臨床結果全組手術時間2.13.9h,平均（3.0

2、1.2）h；體外循環(huán)時間76158min, 平均（9822）min；升主動脈阻斷時間38118min,平均（5213）min；術后呼吸機輔助時間5.834.5h,平均(11.23.6)h；監(jiān)護室停留時間1467h，平均（28.27.6）h；術后胸液引流量201200ml,平均(37080)ml；術后患者住院618天，平均(9.22.1)天。5專業(yè)應用討論一 正確的手術入路選擇6專業(yè)應用A 胸骨正中切口B 右胸骨旁縱切口C 右第4肋間前外側切口（二尖瓣）D 胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口F 右第3肋間胸骨旁切口（主動脈瓣）微創(chuàng)瓣膜手術切口7專業(yè)應用8主動脈瓣手術（胸骨上端至第3或4肋間）暴

3、露佳基本不改變術者操作習慣便于向下延長切口可同期完成升主動脈置換/成形術8專業(yè)應用9主動脈瓣手術（右胸前外側切口，第2或3肋間）更美觀不影響胸骨穩(wěn)定性出血更少但對主動脈位置靠左的患者完成有困難9專業(yè)應用討論二 動脈插管的位置和管道選擇切口動脈插管靜脈插管主瓣置換右胸骨旁2或3肋間升主動脈股動脈腋動脈右房股靜脈二尖瓣手術右胸骨旁第4肋間股動脈升主動脈腋動脈股靜脈頸內靜脈上腔靜脈三尖瓣房間隔心房粘液瘤右鎖骨中線第4肋間股動脈升主動脈腋動脈股靜脈頸內靜脈上腔靜脈10專業(yè)應用動脈插管要求 11專業(yè)應用動脈管道管理體會外科手術和病人疾病特點決定動脈插管部位，血管的大小和目標流量決定插管大?。还蓜用}彈性良

4、好，能容納等粗的動脈插管； 插管后謹防上肢或下肢缺血導致血栓、血乳酸升高或橫紋肌溶解等嚴重并發(fā)癥；股動脈+腋動脈插管是彌補單管插管的重要手段；固定動脈管道時，線結太緊可導致管道內徑變?。徊檎肄D機過程中泵壓突然升高的原因。12專業(yè)應用體重或體表面積 動脈氧分壓 靜脈氧飽和度 血紅蛋白含量血氣乳酸值(注意局部灌注不足)溫度討論三 合適動脈流量的依據(jù)13專業(yè)應用 靜脈插管要求 14專業(yè)應用討論四 保障靜脈充分引流的措施15專業(yè)應用靜脈管道管理體會外科手術和病人疾病特點決定靜脈插管部位，血管的直徑?jīng)Q定插管大?。唤亩遂o脈插管；輔助靜脈引流技術；一些學者推薦使用雙極股靜脈插管；頸內靜脈插管增加引流量；臨

5、時決定的上腔靜脈插管可彌補頸內插管的不足；魚精蛋白中和前拔股靜脈，中和后盡早拔股動脈；關注微創(chuàng)插管帶來的經(jīng)濟問題。16專業(yè)應用負壓輔助靜脈引流使用較低的真空負壓（-10-60 mmHg），注意血液保護；VAVD不能解決插管位置偏差、管道型號不匹配、血容量不足引起的引流不暢；靜脈抖動提示引流不暢； 避免過度負壓和正壓；主泵使用離心泵，應先開泵，再開VAVD，在膜肺和儲血罐之間放置單向閥； 靜脈引流負壓=引流落差真空負壓；靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問題。17專業(yè)應用TEE指導灌注針的位置、深度，判斷阻斷是否完全；灌注針細長，要求灌注壓力 200-300 mmHg 、流量 250-350 m

6、l/min，注意灌注液溫度、心臟局部降溫； 間隔20-30分鐘灌注，預計時間長可采用HTK液30ml/kg灌注。討論五 最重要的心肌保護18專業(yè)應用討論六 綜合措施保證排氣徹底體位心臟回血膨肺CO2術野灌注TEE監(jiān)測開放后左心吸引開放升主動脈前，通過灌注 針逆行吸引以利排氣 開放升主動脈及灌注針荷包 線打結時，減流量19專業(yè)應用討論七 做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化涂層膜肺 減少預充量：自體血逆行預充 微小化體外循環(huán)管路：縮小管道口徑、長度 孟凡, 楊明. 微型體外循環(huán)應用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢J. 中國醫(yī)療器械雜志, 2013(3):203-206. 張建卿, 王會娜, 魏金聚(綜述),等. 孔式入路體外

7、循環(huán)的概念及辨析(二) Portaccess的不同插管方式及在微創(chuàng)心血管外科手術中的應用J. 中國心血管病研究, 2013, 11(3):165-16720專業(yè)應用討論八 樹立正確的微創(chuàng)理念目標最大限度減少對血液的破壞最大限度增加靜脈引流最大限度降低泵壓最大限度減少視野管道前提不犧牲良好引流不降低操作質量不增加手術風險21專業(yè)應用有右胸手術外傷史或縱隔、右胸感染病史者二尖瓣環(huán)嚴重鈣化者主動脈根部細小、主動脈瓣環(huán)嚴重鈣化者合并嚴重冠心病者合并嚴重外周動脈粥樣硬化者合并重度肺功能不全者嚴重肥胖者討論九 選擇合適的病人22專業(yè)應用23專業(yè)應用真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；體表常規(guī)貼除顫電極；術中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；頸靜脈引流不佳時，非計劃真視野上腔靜脈插管；緊急處理突然升高的泵壓；后并行期間與麻醉配合，解決單肺通氣造成的影響；左心吸引血量異常，可能與阻斷不完全有關。討論十 做好微創(chuàng)