心衰、房顫護理查房課件

1、心律失常-房顫、起搏器永久植入術(shù)后患者的護理查房目 錄基本概念1病例導入2輔助檢查3護理程序5治療原則4健康教育6第一部分：基本概念趣說房顫1611年，47歲的莎士比亞寫到：“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動著，但這沒引起我的快樂！”醫(yī)學界對房顫最早的描述。1628年，一名英國著名生理學家、解剖學家哈維首次在動物體上查視房顫的發(fā)生。1906年，荷蘭心電學大師首次記錄到了房顫心電圖。 房顫的定義房 顫健 康 心 臟指規(guī)則有序的心房電波動消失，代之快速無序的顫動波，心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)亂顫。人群患病率隨年齡增長而逐漸增高，男性大于女性 按 f 振幅： 粗顫 (

2、f 波 0.1 mv)細顫 (f 波 0.1 mv)按心室率： 慢速房顫HR 130 bpm極速房顫HR 180 bpm 極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險按發(fā)生時間： 陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)：能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)：不能被轉(zhuǎn)復(fù)房顫的分類房顫發(fā)病率心房顫動的發(fā)病率約占心律失常總數(shù)的15%，是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。房顫患者人群：約5,000,000發(fā)病率：720,000/年，近年來發(fā)病率正急劇上升。The Framingham Heart Study.JAMA M

3、arch 16, 20120246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性每千人 2 年之發(fā)病率年齡 歲 隨年齡增長而明顯升高 0.5% (5059歲) 5% ( 65 歲) 8.8% (8089歲) 男性多于女性房顫發(fā)病率房顫的危害- 臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性房顫是進行性疾病而非良性喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(1545%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮

4、的依賴性對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病房顫的危害栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài)房顫的危害房顫患者中風發(fā)生率明顯提高影響竇房結(jié)和房室結(jié)功：房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率 50%AVN 功能也明顯受累 房顫初發(fā)時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降房顫的危害房顫死亡率：房顫患者的死亡率是常人的 2 倍！房顫病因病因大量飲酒器質(zhì)性心臟病情緒激動 絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風心病 在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病 在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病 6、先心

5、病 多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等 另有510%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫房顫臨床表現(xiàn) 最常見癥狀：心慌、心悸、胸悶癥狀輕重與心室率快慢成正比，心率越快，癥狀越重 1）心室率60-70次/分，無癥狀 2）心室率150次/分，患者可發(fā)生充血性心力衰竭， 惡性心律失常。心室率嚴重程度房 顫 癥 狀 的 起 因心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成過快的心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失Adapted from Kerr CR in

6、 Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 2012 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.血 液 動 力 學 紊 亂癥 狀 CO房顫臨床表現(xiàn)正常心電圖房顫心電圖QRS 波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動波 (f 波)由于無規(guī)律的房室傳導，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS 波群形態(tài)各異房顫心電圖房顫并發(fā)癥三大并發(fā)癥死亡率高致殘率高生活質(zhì)量下降并發(fā)癥心衰栓塞惡性心律失常房顫治療 治療原則 同步電

7、復(fù)律 病因治療 藥物復(fù)律 維持竇性心律 控制心室律 抗凝治療房顫治療常用藥物復(fù)律藥物：胺碘酮、心律平控制心室：地高辛、倍他樂克抗凝藥物：拜阿、華法令控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融 + 永久起搏永久起搏 永久心臟起搏器植入術(shù)起搏系統(tǒng)的組成起搏器及起搏電極程 控 儀起搏器的工作原理 起搏器在需要的時候通過起搏電極導線向心臟發(fā)出微小的電脈沖，刺激心臟跳動，幫助改善心動過緩的癥狀，以滿足身體對氧的需求。 心臟起搏器類型單腔起搏器用一根電極導線起搏右心房或右心室雙腔起搏器同時起搏右心房和右心室，需要兩根電極導線 三腔起搏器需要三根電極分別起搏右房、右室及左室，治療心衰病竇

8、綜合征房室傳導阻滯起搏器適應(yīng)癥頑固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神經(jīng)性暈厥起搏器新的適應(yīng)癥什么情況下需要安裝心臟起搏器？ 各種原因?qū)е碌牟豢赡嫘孕膭舆^緩并伴相關(guān)癥狀者均應(yīng)植入心臟起搏器 術(shù)后心電圖單腔起搏器心室感知心室起搏單腔起搏器心房感知心房起搏雙腔起搏器房室感知房室起搏典型的房室順序型起搏心電圖術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖 注意事項 植入起搏器后的最初 13 個月，要避免劇烈運動，一般日?；顒記]有關(guān)系，適度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度活動， 以免起搏器的脈沖發(fā)生器和或電極導線發(fā)生移位。 如果沒有嚴重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常

9、工作。 可以開車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機或輪船等旅游。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。 起搏器攜帶者的日常生活血清中鈉離子濃度低于135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。低鈉血癥主要陽離子主要陰離子細胞外液Na+Cl- ，HCO3-細胞內(nèi)液K+HPO42- 細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布鈉的分布與平衡骨(47%)細胞外液(44%) 140mmol/L細胞內(nèi)液 (9%) 10mmol/L 總體鈉食物鈉49g/d腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎

10、小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。鈉的代謝胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、 幻覺、精神錯亂嚴重顱壓升高癥狀 ：頭痛、嘔吐、眼底水腫腦水腫：低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀低鉀血癥指血清鉀濃度低于3.5mmol/L病 因1、入量不足：疾病或手術(shù)長期不能進食的病人。2、排出過多：嚴重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長期應(yīng)用利尿劑等。3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移：

11、大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細胞內(nèi)氫離子移出，細胞外鉀離子移入，使細胞外液的鉀下降。同時因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢。鉀排除增多，導致低鉀血癥。臨床表現(xiàn)1、骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動過速、心悸、血壓下降。嚴重者出現(xiàn)室顫或停搏。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系統(tǒng)癥狀：長期或嚴重低鉀可導致腎小管變性、壞死，

12、甚至發(fā)展為失鉀性腎病。補鉀原則：口服、靜脈每日補鉀總量可參照血清鉀水平大致估計補鉀量。 輕度補鉀：血清鉀3.03.5mmol/L，可補氯化鉀8g； 中度補鉀：血清鉀2.53.0mmol/L，可補氯化鉀24g； 重度補鉀：血清鉀2.02.5mmol/L，可補氯化鉀40g， 但一般補氯化鉀量不超過15g。第二部分：病例匯報患者一般資料姓 名：巴達榮貴床 號：ICU16床性 別：男年 齡：84歲住院號：入院日期：2016.8.9 責任護士：張澤涵病 史 簡 介 現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，進2日出現(xiàn)腹瀉，不思飲食，家屬為進一步治療入院，該患者自發(fā)病以來，精神差，小便次數(shù)少，無明顯咳嗽、咳

13、痰等癥。 既往史：5年前行心臟起搏器植入術(shù)，房顫20余年，反復(fù)心衰病史，高血壓及腦梗塞病史，口服倍他樂克及利尿劑（名稱不詳），早晚各一片。無糖尿病，無乙肝及結(jié)核病史，無外傷及輸血史，無藥物過敏史。疾 病 診 斷入院診斷：1、乏力待查 2、胃腸炎 3、心律失常-房顫 4、永久起搏器植入術(shù)后 5、高血壓 6、腦梗塞中間診斷： 1、腹瀉待查 2、電解質(zhì)紊亂-低鈉低鉀血癥 3、擴張型心肌病 4、心律失常-房顫 5、永久起搏器植入術(shù)后 6、心功能級 7、高血壓級 8、陳舊性腦梗塞 9、肝功能異常 10、低蛋白血癥出院診斷：1、腹瀉待查 2、電解質(zhì)紊亂-低鈉低鉀血癥 3、擴張型心肌病 4、心律失常-房顫

14、5、永久起搏器植入術(shù)后 6、心功能級 7、高血壓級 8、陳舊性腦梗塞 9、肝功能異常 10、低蛋白血癥 11、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石 12、脂肪肝 13、前列腺肥大 入 院 護 理 評 估 ICU3床,患者：巴達榮貴，男，84歲，蒙古族，職業(yè)：離休，轉(zhuǎn)入日期2016年8月11日，轉(zhuǎn)入方式：平車，入院診斷：乏力待查、胃腸炎、心律失常-房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞。入院生命體征：T37.5，P113次/分，R23次/分，血壓146/88mmHg.語言清晰，意識清楚，脈率不齊，皮膚完整，雙上肢水腫，食欲減低，有跌倒史，帶來留置尿管，通暢，腹瀉。1.病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，進2日出現(xiàn)

15、腹瀉，不思飲食。2.心理認知：患者及家屬對疾病有一定認知，可配合治療。3.查體：神清，精神差，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜完整，雙上肢水腫。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜輕度黃染。呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，心界向左擴大，心率116次/分，節(jié)律絕對不齊。腹部膨隆，無壓痛及移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。護 理 記 錄2016.8.9：患者以“乏力待查、胃腸炎、心律失常-房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋氣短。精神差、食欲差。腹瀉，帶來留置尿管，通暢。8.10：報危急值：K+：2.79mmol/L,Na+：112.9mmol/L,Cl-：77.3mmol

16、/L,患者意識淡漠，問答切題，不思飲食。8.11：患者神清，意識淡漠。自述：乏力、胸憋、氣短、喘。無咳嗽、咳痰等癥。T排便5-6次，為黑色稀便，進食少。T37.9，R25次/分，血壓109/74mmHg，HR130次/分。聯(lián)系轉(zhuǎn)ICU進一步治療。8.11 16:26：轉(zhuǎn)入ICU。8.12：患者嗜睡狀態(tài)，口唇發(fā)紺。8.13：患者精神飲食較前好轉(zhuǎn)，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。8.14：患者精神尚可，少氣懶言，口唇及粘膜輕度發(fā)紺，問話可答，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。，可進食少量食水，進食后無明顯不適。 第三部分：輔助檢查相關(guān)檢查入院心電圖：心房顫動、心動過速 相關(guān)檢查心電監(jiān)測： 腹部彩超檢查腹部彩

17、超檢查報告： 肝大、脂肪肝慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石前列腺肥大脾、雙腎、雙輸尿管膀胱未見異常體 溫 圖血壓 圖24h出入量實 驗 室 檢 查實 驗 室 檢 查 實 驗 室 檢 查PCT0.5ng/ml 提示細菌感染以及預(yù)示膿毒癥風險加大感染性休克離子值鉀：3.5-5.3 ；鈣：2.10-2.65；磷：0.8-1.7離子值鈉：135-147；氯：99-110治 療 措 施護理要點 2.注意觀察患者意識，準確記錄出入量，監(jiān)測離子值 3.預(yù)防血栓，地高辛用藥的監(jiān)測 1.生命體征的監(jiān)測，尤其注意心率 第四部分：護理程序計劃評估 PDCA實施5健康史身體狀況心理-社會狀況護理評估 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功

18、能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況 隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。 患者年齡大，疾病為慢性病，反復(fù)入院治療，此次病情加重，由普通病房轉(zhuǎn)入ICU，環(huán)境改變，無家屬陪護，患者會出現(xiàn)焦慮、恐懼、無助、擔憂、預(yù)感性悲哀等消極心理，應(yīng)認真評估，給予相應(yīng)護理措施。P1：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉血癥P2：心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關(guān)P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量P4：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P5：護理安全隱患P6：活動無耐力：與身體欠佳

19、，長期臥床有關(guān)P7：體溫過高P8：便秘P9：焦慮P10：知識缺乏P11:個人應(yīng)對無效P12：功能性尿失禁P13：潛在并發(fā)癥：栓塞護理問題內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

20、姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1 護理計劃