搭橋術(shù)后個案資料(共30頁)

1、 中華(Zhnghu)護(hù)理學(xué)會危重癥?？?zhun k)護(hù)士培訓(xùn)班個案( n)報告羅伊適應(yīng)模在護(hù)理冠脈搭橋術(shù)后患者中的應(yīng)用 學(xué)生：楊蒙 單位：北京腫瘤醫(yī)院 日期(rq)：2015年04月5日 目錄(ml)前言(qin yn)P3病例P4冠心病相關(guān)知識P5本個案選擇羅伊適應(yīng)論的原因P12利用羅伊適應(yīng)模式概念為患者進(jìn)行健康評估P13護(hù)理計劃及評價P16討論P(yáng)27總結(jié)P28參考文獻(xiàn)P29 一、【前言(qin yn)】 隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，新的護(hù)理理論體系日趨完善，許多新的臨床護(hù)理理論體系被引用。羅伊適應(yīng)模式(Roy Adaptation Model，RAM)以系統(tǒng)論的方式將人捕述為一個包含生理、心理

2、、社會性的適應(yīng)系統(tǒng)。它提供了一個獨特的概念框架引導(dǎo)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行健康評估、問題確定、目標(biāo)建立、計劃、干預(yù)及評價.在ICU應(yīng)用RAM可以引導(dǎo)護(hù)士全面地評估患者的存在問題，并給予有針對性的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療并發(fā)癥，促使病人盡快康復(fù)，縮短(sudun)住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，從而不斷提高服務(wù)滿意度1。 不同的護(hù)理模式反映了不同的觀點，尤其在ICU中選擇(xunz)適合的護(hù)理模式能更好的指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序全面評估患者的健康狀況。 在以下的個案研究中，我將采用羅伊的適應(yīng)模式介紹患者的主要診療過程及疾病的相關(guān)知識、羅伊適應(yīng)模式的概念、評估病人的刺激及行為、應(yīng)用護(hù)理程序、提出護(hù)理診斷、

3、制定護(hù)理目標(biāo)、選擇和實施護(hù)理措施、評價實施護(hù)理措施的效果，最后對選擇羅伊適應(yīng)模式的優(yōu)缺點進(jìn)行歸納總結(jié)。二、【病例(bngl)介紹】現(xiàn)病史(bn sh)患者(hunzh)張廣強(qiáng)，男，64歲，3年余前出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后痛，活動時發(fā)作，休息后10分鐘可自行緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查診斷冠心病，給予藥物保守治療，1月前起上述癥狀發(fā)作頻繁，活動耐量明顯降低，胸痛程度加重，并有左肩部、背部、左上肢放射痛，伴憋氣，大汗。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動脈造影示冠狀動脈三支病變，建議手術(shù)治療，為進(jìn)一步治療來我院，門診診為“冠心病”擬行手術(shù)收入院。起病以來，患者精神好，睡眠可，食欲佳，大小便如常，體重?zé)o明顯改變。入院后

4、完善各項檢查，2015年3月25日心電圖檢查示：心房顫動、T波改變;3月26日行外周血管超聲檢查示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成;超聲心動圖檢查示：主動脈瓣口探及微量反流;4月3日行冠脈造影示：左主干30%狹窄，左前降支80%狹窄，左回旋支中段80%狹窄，右冠主干50%狹窄，右冠狀動脈遠(yuǎn)端后降支近中段50%狹窄，左室后支中段斑塊狹窄90%;肺功能檢查結(jié)果示：輕度限制性通氣功能障礙，彌散量稍減少，肺順應(yīng)性低于正常范圍，擬手術(shù)治療?；颊哂?月7行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)治療，給予明可欣1.5g ivgttQ12預(yù)防感染；硝酸甘油泵入調(diào)節(jié)循環(huán)；復(fù)方氯已定含漱液口腔護(hù)理預(yù)防

5、真菌感染，留置胃管，并給予祛痰，抑酸，保護(hù)胃黏膜，輸血等對癥支持治療。監(jiān)測血氣分析，生化，血象，胸片，血糖等?；颊咝g(shù)后第一日晨體溫38.3，白細(xì)胞高。4-8凌晨患者完全清醒，肌力及自主呼吸恢復(fù)，血氣良好，胸腔引流液不多，充分吸痰后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，予口罩霧化吸氧。2015-4-8轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)對癥治療。既往史: 否認(rèn)肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史（術(shù)前檢查提示有），否認(rèn)糖尿病史、腦血管病史、精神病史。既往行椎間盤突出治療手術(shù)。個人(grn)史：生于安徽，久居本地(bnd)，未到過傳染病史及流行病區(qū)。吸煙30余年(ynin)，20支每天，少量飲酒。否認(rèn)放射線及有毒物質(zhì)接觸史。三、【冠心

6、病相關(guān)知識】病因冠心病肯定的易患因素是血脂異常，高血壓、吸煙、糖尿病，其他的異患因素包括體力活動減少，肥胖，冠心病家族史，年齡，性別，凝血因子，高半胱氨酸血癥，飲酒和精神因素。血脂異常：血脂異常是指血液循環(huán)中脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度異?？梢蜻z傳基因和/或環(huán)境條件引起，使循環(huán)血槳中脂蛋白的成分分解和清除發(fā)生改變。1)高膽固醇血癥，在各類血脂異常中，高膽固醇血癥與冠心病危險增高的相關(guān)性最明確，特別是血槳中LDL所帶的膽固醇濃度增高。2）高密度脂蛋白濃度降低，HDL膽固醇濃度與冠心病的發(fā)病率呈逆相關(guān)，在Framingham研究中HDL膽固醇在35mg/dl以下者相比，與HDL膽固醇在65mg/dl

7、以上者相比，冠心病的發(fā)病率增高8倍，HDL膽固醇每增高1mg/dl，男性的冠心病危險減少20%、女性減少3%。 3）高甘油三脂血癥，甘油三脂在判斷冠心病危險時起重要(zhngyo)作用，甘油三脂濃度和冠心病發(fā)生率直接相關(guān)。吸煙(x yn):吸用煙草制品是危害公眾健康的重要(zhngyo)因素，是第一位可改變的冠心病易患因素，在發(fā)達(dá)國家約3569歲人群中吸煙是引起提前死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計，90年代左右這個年齡組中吸煙引起的死亡占全部死亡的30%，在我國近年來煙民呈逐年遞增趨勢，吸煙所引起的冠心病死亡率逐年增加。高血壓：在西方國家高血壓的患病率很高，并隨年齡增高，高血壓與冠心病和卒中發(fā)病率直接相

8、關(guān)，在對42萬人的四顧分析表中，冠狀動脈粥樣硬化病人60%70%有高血壓，高血壓病人患病者較正常者高4倍?；A(chǔ)血壓水平與隨后的冠心病死亡和非導(dǎo)致死亡性心梗的發(fā)生率相關(guān)，在舒張壓最高的20%人中（平均為105mmhg），冠心病的發(fā)生率是舒張壓最低的20%人群的56倍，舒張壓每增高7.5mmhg時，冠心病增加29%。糖尿?。禾悄虿〔∪酥斜静“l(fā)病率較無糖尿者高2倍，本病病人糖耐量減退者頗常見。糖尿病是工業(yè)化國家主要的公共衛(wèi)生問題之一，對心血管系統(tǒng)有重要影響，糖尿病對冠心病的病程關(guān)系比與其嚴(yán)重性關(guān)系更密切，因此被認(rèn)為是冠心病的獨立危險因子，在RanchoBernardo研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整其它易患因素后

9、，男性糖尿病人的冠心病相對死亡危1.9%，但在不同人群中糖尿病與心血管病的關(guān)系不是完全一樣。體力(tl)活動減少:定期體育(ty)活動可減少冠心病的危險，不同職業(yè)冠心病的發(fā)生率不同，回顧性研究確定，與積極活動的職業(yè)相比，久坐的職業(yè)人員的冠心病相對危險是19，在MRFI下研究的10年隨訪中，從事中度體育活動的人中冠心病死亡率降低，比活動少的人減少27%。體力最差的人中，25%中心血管比體力最壯的組高8.5倍，冠心病死亡率高6.5倍。體力活動和攝氧量大的人與攝氧量少的人相比，心梗的相對危險是0.34和0.35。肥胖(fipng)：超標(biāo)體重的肥胖病易患本病，體重迅速增加者尤其如此，肥胖對健康的危險影

10、響，不單反映在體重超重的程度，還受脂肪在身體分布的影響，以腹部脂肪過多為特征的腹部臟器肥胖產(chǎn)生的冠心病危險較大，因此建議中老年男性影保持腰圍和臀圍的比值在0.9以下，中年老女性保持比值在0.8以下，體重指數(shù)越高得本病的危險系數(shù)越大。不可調(diào)整的易患因素： 家族史：冠狀動脈粥樣硬化有在家族中聚集發(fā)生的傾向，冠心病病人(bngrn)的親屬比對照組的親屬患冠心病的危險性大。有冠心病家族史的嬰兒與無冠心病家族史的嬰兒相比，平均冠狀動脈狹窄程度要嚴(yán)重1.4倍。年齡(ninlng)：本病多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快。致死性心梗病人中4/5是65歲以上的老年，高膽固醇血癥引起的冠心病死亡率

11、增高，隨年增高5倍。性別：男性多見，男女比例為2：1，男子發(fā)生有癥狀冠心病比女性早10歲，但絕經(jīng)(ju jn)女性的冠心病發(fā)生率迅速增加。8.其它易患因素凝血因素：各種致血栓因子纖維蛋白原凝血因子纖維蛋白溶解活性纖溶酶原激活劑抑制劑高半光氨酸乙醇(y chn)A型性格(xngg)血液(xuy)中抗氧化物濃度低微量元素錳、鋅、硒的攝入量少，鉛、鎘、鈷的攝入量增加。（二）病理生理 冠狀動脈粥樣硬化最早出現(xiàn)病變部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處，病理解剖顯示心絞痛的病人，至少有一支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75%以上，有側(cè)支循環(huán)形成，則有關(guān)的冠狀動脈要有嚴(yán)重的阻塞才會發(fā)生心絞痛。

12、 另一方面，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，5%-10%的心絞痛病人，其冠狀動脈主要分支無明顯病變，提示這些病人的心肌血供和氧供不足，可能是冠狀動脈痙攣冠狀循環(huán)的小動脈病變，血紅蛋白氧和離解異常，交感神經(jīng)過度活動，兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。分型：根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不足的發(fā)生速度(sd)，范圍和程度的不同本病可分為五種臨床類型。1）隱匿型冠心?。翰∪藷o癥狀，但靜息(jn x)時或負(fù)荷試驗后有ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的心電圖改變，病理學(xué)檢查，心肌明顯組織形態(tài)改變。2）心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起病理學(xué)檢查心肌無組織

13、形態(tài)(xngti)改變或有纖維化改變。3）心肌梗塞型冠心?。喊Y狀嚴(yán)重，由冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死所致。心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張性原發(fā)性心肌病類似，近年有人稱之為“缺血性心肌病”猝死型冠心病：因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部生電生理絮亂，引起嚴(yán)重心率失常所致。臨床表現(xiàn)本部主要介紹，不穩(wěn)定心絞痛的表現(xiàn)。1）癥狀a.部位(bwi)：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸界限不很清楚，常放射(fngsh)至左肩，右臂內(nèi)側(cè)達(dá)無明指和小指，或至頸，咽或下頜部。b.性質(zhì)(

14、xngzh):為壓迫性發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人不自覺的停止原來的活動，直到癥狀緩解。c.誘因：因勞累或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速，休克亦可誘發(fā)，疼痛發(fā)于苦累或激動當(dāng)時，而不在一天或一陣勞累之后。d.持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，在3-5min內(nèi)漸漸消失，在停止誘發(fā)活動后即緩解，舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一天內(nèi)多次發(fā)作。2）體征 平時無異常體征，發(fā)作時心率加快、血壓升高、表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬率。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)有典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗塞，而無重度主動脈

15、瓣狹窄、關(guān)閉不全、心肌病等證據(jù)。休息時心電圖有明顯(mngxin)的心肌缺血表現(xiàn)或心電圖運(yùn)動試驗陽性，而無其它原因（如各種心臟病、顯著貧血、阻塞性肺氣腫、植物神經(jīng)功能紊亂、應(yīng)用洋地黃藥物及電解質(zhì)紊亂等）可查。如病人僅有心電圖的缺血表現(xiàn)而無心絞痛者，可診斷為無癥狀性心肌缺血。40歲以上病人有心臟增大，心力衰竭，以及乳頭肌功能失調(diào)，而不能用心肌疾病或其它原因解釋(jish)，并有下列三項的兩項者：a.高血壓b.高膽固醇血癥c.糖尿病。（五）輔助(fzh)檢查1.X線檢查：常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。2.心電圖檢查：靜息時心電圖：約半數(shù)病人在正常范圍，也可能出現(xiàn)陳舊性心梗的改變或非特異性ST段和T

16、波異常。心絞痛發(fā)作時心電圖：ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置，變異型心絞痛：ST段抬高。心電負(fù)荷(fh)試驗：ST段水平形成下斜型壓低大于或等于0.1MV持續(xù)0.08秒作為陽性(yngxng)標(biāo)準(zhǔn)。心電圖連續(xù)(linx)監(jiān)測：連續(xù)記錄24小時心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間與病人活動和癥狀相對照，心電圖中顯示ST-T改變而當(dāng)時并無心絞痛時稱無痛性心肌缺血。3放射性核素檢查：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查 。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)，明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動試驗再顯像，可提高檢出率。4冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動

17、脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等，并可根據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時進(jìn)行左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)；胸痛似心絞痛而不能確診者?？砂l(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度，一般認(rèn)為，管腔直徑縮小至70%-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%-70%也有一定意義。5肌酶學(xué)檢查(jinch)：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)(gnj)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變，便可明確診斷為急性心肌梗塞。6心血(xnxu)池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的

18、動態(tài)影像，對于確定室壁運(yùn)動及心功能有重要參考價值。7.其它檢查：血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查已用于冠狀動脈病變的診斷。治療發(fā)作時的治療休息藥物治療：硝酸酯制劑，擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量，擴(kuò)張外周血管減少回心血量，減少心臟(xnzng)前后負(fù)荷心肌需氧。常用藥物有，硝酸甘油，硝酸異山梨酯，亞硝酸異戊酯。緩解(hun ji)期的治療休息(xi xi)藥物治療：硝酸酯制劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑抗血小板凝集劑還原酶抑制劑外科手術(shù)治療主要行主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈的遠(yuǎn)端，引主動脈的血流以改善該

19、冠狀動脈所供血心肌的血流供應(yīng)，術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80%90%，且65%85%病人生活質(zhì)量提高，本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普通的擇期性心臟外科手術(shù)。手術(shù)(shush)適用于：左冠狀動脈主干病變，冠狀動脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上，狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要通暢(tngchng)和心室功能要好。穩(wěn)定型心絞痛，對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作(gngzu)和生活。惡化型心絞痛變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者急性冠狀動脈功能不全梗塞后心絞痛，其中左冠狀動脈或右冠狀動脈完全阻塞，兼有左冠狀動脈前降支70%以上阻塞的病人，可延長其壽命，手術(shù)指征強(qiáng)。經(jīng)皮內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)采用經(jīng)皮股動脈穿刺法，

20、將球囊導(dǎo)管(dogun)沿主動脈逆行送入冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張粥樣硬化性狹窄，從而增大血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達(dá)到緩解癥狀和減少心肌梗塞發(fā)生的目的。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)支架置入術(shù)PTCA作為缺血性心臟病的主要治療手段之一，已經(jīng)被廣泛(gungfn)地接受和應(yīng)用，但相關(guān)的急性血管閉塞等并發(fā)癥制約了它的即刻和遠(yuǎn)期療效。冠狀動脈支架置入術(shù)是處理PTCA急性血管閉塞最有效的手段，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動脈病變處，經(jīng)過球囊擴(kuò)張或自體膨脹方式撐住血管壁，以保持冠狀動脈管腔的開放。其它(qt)治療運(yùn)動(yndng)鍛煉中醫(yī)藥治療(zhlio)體外

21、反博等（七）護(hù)理要點機(jī)械通氣期間的病情觀察應(yīng)觀察病人的生命體征，如呼吸、脈搏 、血壓、體溫情況，注意病人的神志，另外注意聽診雙肺呼吸音，觀察皮膚的顏色、濕度，觀察尿量等。呼吸系統(tǒng)的護(hù)理管通道的護(hù)理、呼吸情況監(jiān)測、保持氣道的通暢。觀察傷口情況胸部及雙下肢傷口較大，注意觀察傷口有無滲血、滲液，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。引流管的護(hù)理保持引流通暢，防止受壓扭曲、堵塞，觀察引流液的色、量、質(zhì)，詳細(xì)記錄。心包縱隔引流管接水封瓶計量，引流液的形狀(xngzhun)，顏色和量，保持引流管路通暢并妥善固定。留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管一般放置35天左右(zuyu)，必須做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理其它(qt)觀察病人疼痛和不

22、適情況，使用鎮(zhèn)靜劑和心理支持幫助。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，必要時監(jiān)測血液動力學(xué)變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。保證病人營養(yǎng)，維持體液平衡、禁食期間給予靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，記24小時出入量，做好口腔護(hù)理。保證休息，早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上肢體活動鍛煉。 評估患者心理狀況，做好心理護(hù)理，提供關(guān)愛和支持。預(yù)防傷口感染：術(shù)后給予抗生素，觀察體溫變化。 【介紹羅伊適應(yīng)模式】羅伊的適應(yīng)模式是目前各國護(hù)理工作者廣泛運(yùn)用的護(hù)理學(xué)說。它從整體的觀點出發(fā)，著重探討了人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)面對環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過程。四、【選擇羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于病例】 RAM自1970年問世以來，羅伊模式已用于多種

23、急、慢性病人的護(hù)理，包括哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心絞痛、心肌梗死、肝腎疾病、癌癥、產(chǎn)婦、酗酒、手術(shù)病人等，同時，也用于指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理和家庭與社區(qū)護(hù)理實踐。 （1）RAM突破了“以疾病為中心”的限制，轉(zhuǎn)向以人的身、心、社、靈為中心的系統(tǒng)化整體(zhngt)護(hù)理。（2）RAM提供了一個獨特的概念框架引導(dǎo)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行(jnxng)健康評估、問題確定、目標(biāo)建立、計劃、干預(yù)及評價，在ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式可以引導(dǎo)護(hù)士有效地評估忠者的存在問題并給予全面的護(hù)理。（3）RAM是圍繞著刺激以及人對環(huán)境中的心激原進(jìn)行適應(yīng)的過程。病人由于病情危重入住ICU，無論對患者或其家屬都是一個極大的心激原。護(hù)士面

24、對護(hù)理對象，應(yīng)了解其面對的各種刺激，幫助他客觀分析存在的問題，選擇有利于自我心理平衡的適應(yīng)性反應(yīng)行為；識別病人的各種需要及其對需要的適應(yīng)，幫助和支持(zhch)病人創(chuàng)造性運(yùn)用自身的適應(yīng)機(jī)制，是ICU護(hù)士義不容辭的責(zé)任。（4）護(hù)士較好地應(yīng)用RAM，必須對相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理知識等有全面的了解與掌握，在RAM的應(yīng)用過程中，護(hù)士的理論基礎(chǔ)與實踐能力得到進(jìn)一步的鞏固與提高。五、【利用羅伊適應(yīng)模式概念為患者進(jìn)行健康評估】 2015-4-7護(hù)理評估適應(yīng)模式第一階段評估第二階段評估F:主要刺激:C:相關(guān)刺激:R:殘余刺激生理模式氧合狀態(tài)患者經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,模式SIMV+Ps4

25、,PEEP3cmH2O,FIO2 45%。,SPO2100%。PO2135mmHg患者術(shù)后未清醒，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。雙肺呼吸音粗。全麻下手術(shù)（F）經(jīng)口氣管插管（F）手術(shù)造成的肺缺血再灌注損傷（F）麻醉未醒（C）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（C）循環(huán)功能持續(xù)床旁心電圖心電圖示：竇性心律T35.2,P76次/分BP103/62mmHg24小時尿量2080ml。術(shù)后4h胸引500ml，予血漿400ml/iv。術(shù)中造成的出血（F）手術(shù)創(chuàng)傷（C）疼痛（C）神經(jīng)功能患者術(shù)后泵入鎮(zhèn)靜藥神志鎮(zhèn)靜全麻下行手術(shù)治療（F）鎮(zhèn)靜狀態(tài)（C）經(jīng)口氣管插管（C）4.體液和電解質(zhì)患者皮膚黏膜正常皮膚彈性正常留置胃管胃腸減壓褐色胸腔引流管，波動

26、好，顏色紅色,24小時1010ml。24小時尿量2080ml,入量3455mlNa+:146.6(mmol/L),K+:3.91(mmol/L), Cl+:113.9(mmol/L)。持續(xù)15%氯化鉀注射液泵入。手術(shù)原因體液血液丟失（F）手術(shù)后禁食水（F）5.營養(yǎng)術(shù)后禁食水給予靜脈補(bǔ)液經(jīng)口氣管插管（F）術(shù)后禁食水（C）6.排泄留置尿管胃腸減壓胸腔引流管手術(shù)（F）術(shù)前禁食水（C）胃腸蠕動慢（C）7.活動和休息術(shù)后意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)留置尿管、胃腸減壓、胸腔引流管、中心靜脈肢體活動受限定時協(xié)助翻身手術(shù)（F）麻醉后鎮(zhèn)靜（C）氣管插管（C）臥床（C）引流管的刺激（C）8.感覺鎮(zhèn)靜狀態(tài)手術(shù)（F）鎮(zhèn)靜（F）9.

27、皮膚完整性保護(hù)患者術(shù)后應(yīng)用胸帶敷料清潔胸部手術(shù)切口周圍無皮下氣腫發(fā)生患者術(shù)后雙足跟及骶尾壓紅，指壓變色手術(shù)（F）手術(shù)切口、皮膚創(chuàng)傷（F）手術(shù)時間長（C）10.內(nèi)分泌功能血糖：15.7mmol/l手術(shù)（F）手術(shù)應(yīng)激（C）心理功能模式11.自我概念鎮(zhèn)靜狀態(tài)手術(shù)（F）術(shù)后鎮(zhèn)靜（C）經(jīng)口氣管插管（C）12.角色功能主要角色：男性，年齡64歲次要角色：父親、丈夫手術(shù)后入住ICU，暫時與家人分開（F）13.相互依賴患者術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)自理能力缺陷住院期間依賴護(hù)士的照顧手術(shù)后入住ICU，暫時與家人分開手術(shù)后入住ICU，暫時與家人分開對病人的影響有關(guān)（F）（二）經(jīng)評估，護(hù)士診斷(zhndun)患者有以下10個不適

28、應(yīng)行為： （1）有體液不足(bz)的危險 （2）疼痛(tngtng)(Pain)（3）有感染(gnrn)的危險(Risk for Infection) （4）活動(hu dng)無耐力(Activity Intolerance) （5）焦慮(jiol)(Anxiety) （6）潛在并發(fā)癥（Complications）：出血六、【健康計劃及評價】 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價1.有體液不足的危險相關(guān)因素：術(shù)后體液丟失術(shù)中失血主要表現(xiàn)：胸引量較多。維持體液電解質(zhì)平衡1.密切觀察是否出現(xiàn)體液不足的癥狀，如尿量減少、脈搏加快等。2.監(jiān)測CVP、血壓作為補(bǔ)液指標(biāo)。3.準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24小時出入

29、量。4.密切觀察引流管引流液量、性狀。5.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并給懸血漿400ml靜點，觀察病情改善情況。6.注意監(jiān)測電解質(zhì)情況。2015-4-7 15點 Bp126/76mmHg,HR87次/分，CVP：5mmHg尿量100-200ml/h2015-4-8 0點患者生命體征平穩(wěn)Bp111/66mmHg，HR82次/分，CVP：6cmH2O，尿量100-200ml/h2.疼痛相關(guān)因素：手術(shù)主要表現(xiàn)：手術(shù)傷口疼痛通過藥物治療和心理護(hù)理后可以耐受。1嚴(yán)密觀察生命體征，定時觀察疼痛性質(zhì)、程度、范圍、胸部癥狀和體征有無牽涉性痛，及時告知醫(yī)生。2遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。 3. 改變體位時動作宜慢 4.

30、妥善固定引流管，避免因引流管移動引起的牽拉疼5. 協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓 勵咳痰和深呼吸。6. 予心理護(hù)理，利用環(huán)境因素 使患者轉(zhuǎn)移注意力。2015-4-8患者未訴疼痛主訴3.有感染危險相關(guān)因素：與各種置管有關(guān)，中心靜脈置管等機(jī)械通氣傷口主要表現(xiàn)：白細(xì)胞計數(shù)增多呼吸音粗病人無感染病人感染早期癥狀能被及時發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度評估引起感染的危險因素。隨時監(jiān)測生命體征，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本，為確診感染提供參考依據(jù)。嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。及早拔除各管道。及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止反流。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。強(qiáng)化消毒隔離制度，堅持無菌操

31、作，嚴(yán)格控制參觀及探視人員。加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。保持皮膚干燥、經(jīng)常翻身，按摩、防止皮膚破損。更換引流瓶內(nèi)液體時，先用兩把血管鉗雙重夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入。更換時要嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。2015-4-7WBC 9.98109/L給予加強(qiáng)濕化，保持呼吸機(jī)的濕化溫度并給予霧化吸入。無導(dǎo)管相關(guān)性感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，給予患者保護(hù)性隔離。2015-4-8凌晨4點拔除氣管插管?；颊呖勺孕锌瘸鳇S色稀痰，無感染發(fā)生，給予患者保護(hù)性隔離?；颊邆谇鍧嵏稍铩BC 7.64109/L4.活動無耐力相關(guān)因素：術(shù)后臥床主要表現(xiàn)：主訴易疲乏、無力病人活動

32、耐力逐漸增強(qiáng)指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸。2.評估病人的日?；顒臃绞?、活動程度。 3 .與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動量。 4.把用物放在病人伸手可及的地方。5.維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，必要時遵醫(yī)囑合理靜脈營養(yǎng)。6. 鼓勵早期下床活動2015-4-7給予患者翻身，活動四肢。2014-4-8患者在協(xié)助下能自動翻身，活動四肢。5.焦慮相關(guān)因素：與自我概念不適應(yīng)及角色失敗有關(guān)主要表現(xiàn)：易激動、發(fā)怒心率增快焦慮的癥狀和體征減輕或消失病人能有效的應(yīng)對焦慮的技巧給病人介紹病區(qū)環(huán)境，減少對ICU恐懼。為病人提供一個安全舒適的休息

33、環(huán)境。保持適宜的溫度和濕度，室溫18-20，濕度50%-60%。鼓勵病人表達(dá)自己的想法了解病人焦慮的原因。2015-4-7給予鎮(zhèn)靜。2015-4-8患者接受所有治療，表現(xiàn)平靜。6.潛在并發(fā)癥出血相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前抗凝治療主要表現(xiàn)：1.胸腔引流液顏色鮮紅，量大。1.減輕或控制出血2.病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。 3 病人生命體征平穩(wěn)。 1加強(qiáng)胸腔閉式引流的護(hù)理，定時擠壓胸腔引流管，保持胸腔引流管位置正確，引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化以及水柱波動。2. 每小時記錄患者出入量的情況，發(fā)現(xiàn)引流液每小時引流量大于100ml時，及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。3注意患者血流動力學(xué)的改變

34、，如血壓下降、脈搏增快，應(yīng)警惕是否有出血的發(fā)生。4. 注意患者血色素情況，當(dāng)?shù)陀?0g/L時，應(yīng)積極尋找原因并及時補(bǔ)液、輸血8。 2015-4-7術(shù)后4小時胸腔引流量500ml,血性液。血紅蛋白 99.0(g/L)，輸注血漿400ml，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。2015-4-824小時胸腔引流量1010ml,淡血性液。血紅蛋白 98.0(g/L)。生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定。皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：術(shù)后臥床術(shù)中體位固定，手術(shù)時間長采用低溫手術(shù)術(shù)后骶尾壓紅區(qū)域好轉(zhuǎn)無再發(fā)生壓瘡評估引起皮膚受損的危險因 素。2.保持皮膚清潔干燥，切口敷 料無滲液。3.使用褥瘡墊，保持床單位清潔、干燥、平整。4.每

35、兩小時協(xié)助翻身，減輕局 部受壓。每日用溫水清洗受壓部位加 以按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。2015-4-8患者皮膚完好，無褥瘡，無壓紅。七、【討論(toln)】羅伊適應(yīng)模式是圍繞人的適應(yīng)行為而建立的通過仔細(xì)地收集資料、分析資料，找出適應(yīng)性問題并找出每個問題的主要刺激、“相關(guān)刺激護(hù)士幫助患者控制或適應(yīng)刺激藝術(shù)性地應(yīng)用護(hù)理知識，滿足病人的需要以最大限度地維護(hù)(wih)病人的健康運(yùn)用羅伊適應(yīng)模式將這種適應(yīng)方式貫穿于呼吸衰竭患者護(hù)理之中護(hù)士通過有效的溝通交流取得病人的信任針對各種適應(yīng)性問題“提出問題，采取有效的護(hù)理措施以促進(jìn)患者生理、自我概念、角色功能、相互依賴方面的適應(yīng)性，從而使患者能夠正確面對呼吸衰竭治療過程，提高生命質(zhì)量充分享受生活的快樂。7.1優(yōu)點(yudin)： RAM是關(guān)于人、健康、環(huán)境及護(hù)理的理念，從生理、心理和社會全方面為患者提供(tgng)服務(wù)，利于實施全人護(hù)理。 RAM整體護(hù)理(hl)結(jié)構(gòu)完整，6步的護(hù)理程序是連續(xù)的過程，隨病情變化而不斷修改和完善護(hù)理計劃。 RAM中的幾個適應(yīng)模式分類清楚，尤其在生理功能方面，引導(dǎo)護(hù)士有效、全面的評估患者的生理功能。 在RAM指導(dǎo)下，ICU護(hù)士能夠觀察到患者在危重情況下出現(xiàn)的適應(yīng)性和無效性反應(yīng)，可以積累經(jīng)驗，有利于今后的護(hù)理實踐。7.2缺點： RAM中有太多抽象