AHA專家共識(shí)更新 降低抗血小板治療和應(yīng)用NSAID的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)ppt課件

1、2021 ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)更新降低抗血小板治療和運(yùn)用NSAID的胃腸道風(fēng)險(xiǎn) 回想2021共識(shí) 抗血小板制劑與非甾體類抗炎藥物NSAIDs的臨床運(yùn)用日益廣泛。由于這些藥物能夠?qū)ξ改c道產(chǎn)生不利影響，因此長期或大劑量運(yùn)用時(shí)能夠添加患者胃腸道不良反響的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)ACCF、美國胃腸道疾病學(xué)會(huì)ACG、以及美國心臟協(xié)會(huì)AHA2021年結(jié)合制定并公布了專家共識(shí)，對相關(guān)問題進(jìn)展了論述。本共識(shí)主要內(nèi)容如下： 1由于NSAIDs與抗血小板制劑特別是阿司匹林可以添加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn)，故對于高?；颊邞?yīng)給于必要的胃腸道維護(hù)性治療； 2運(yùn)用低劑量阿司匹林進(jìn)展

2、心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血事件危險(xiǎn)性添加2-3倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對于胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者，需求予以相應(yīng)的胃腸道維護(hù)性治療。上消化道出血事件的危險(xiǎn)性隨著阿司匹林劑量的添加而升高，因此對于長期預(yù)防性用藥，不應(yīng)常規(guī)運(yùn)用81mg/日以上的阿司匹林； 3結(jié)合運(yùn)用阿司匹林與抗凝藥物包括華法林、普通肝素和低分子量肝素可以顯著添加有臨床意義的出血事件的危險(xiǎn)性，其中多數(shù)為上消化道出血。因此這種結(jié)合用藥方式需求嚴(yán)厲掌握順應(yīng)證，且患者需求同時(shí)運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑。假設(shè)同時(shí)運(yùn)用華法林與阿司匹林以及氯吡格雷，引薦將其INR控制在2.0-2.5范圍內(nèi)； 4不引薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)

3、而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑； 5與單藥治療相比，氯吡格雷與華法林結(jié)合運(yùn)用時(shí)可添加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性。所以在結(jié)合運(yùn)用抗血小板與抗凝藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊與獲益風(fēng)險(xiǎn)比； 6為預(yù)防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害，質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物； 7有潰瘍病使的患者，在開場啟動(dòng)長期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，假設(shè)結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)展殺滅幽門螺桿菌治療； 8對于發(fā)生急性潰瘍出血的患者，必需根據(jù)患者詳細(xì)情況決議能否停用阿司匹林。此時(shí)需求仔細(xì)評價(jià)患者的心血管系統(tǒng)與胃腸道系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡血栓構(gòu)成傾向與出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的大小，然后決議能否需求停藥； 9對于接受雙重抗血

4、小板治療的高危心血管病患者，發(fā)生潰瘍出血后能夠需求內(nèi)鏡治療。在此情況下，需求心臟科專家與內(nèi)鏡專家共同評價(jià)停用雙重抗血小板治療的時(shí)限； 10總之，對于心血管高危患者，長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險(xiǎn)性，但能夠添加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于這些患者應(yīng)仔細(xì)評價(jià)其獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡情況，并在必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施 ；2021新版要點(diǎn) 1. 氯吡格雷是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有效藥物 2. 與單獨(dú)運(yùn)用阿司匹林相比，結(jié)合運(yùn)用氯吡格雷與阿司匹林可進(jìn)一步降低冠心病患者以及支架置入術(shù)后患者的血栓構(gòu)成事件風(fēng)險(xiǎn)。 3. 氯吡格雷與阿司匹林單獨(dú)或結(jié)合運(yùn)用可添加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。 4.

5、胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時(shí)接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID包括阿司匹林治療，以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險(xiǎn)要素者的胃腸道出血危險(xiǎn)可進(jìn)一步增高。 5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或組胺2H2受體拮抗劑可降低上消化道出血危險(xiǎn)，而PPI的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。 H2受體拮抗劑與PPI雖然H2受體拮抗劑也可有效降低抗血小板制劑胃腸道危險(xiǎn)，但其療效遜于PPI。在臨床實(shí)際中，H2受體拮抗劑可作為PPI的替代治療，用于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。由于西咪替丁可競爭性抑制CYP2C19活性，故對于正在接受氯吡格雷治療者，應(yīng)選擇其他的H2受體拮抗劑。 6. 對于

6、需求接受抗血小板治療的患者，建議對曾有胃腸道出血史者預(yù)防性運(yùn)用PPI，對于存在多種其他出血高危要素者，也可思索運(yùn)用PPI預(yù)防胃腸道出血。 即使在氯吡格雷治療時(shí)加用PPI能夠會(huì)影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會(huì)超越潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此仍被視為一種有效的治療戰(zhàn)略。 7. 對于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，不建議常規(guī)預(yù)防性運(yùn)用PPI或H2受體拮抗劑。 8. 對于每例患者，均需求謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，評價(jià)其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決議能否需求在運(yùn)用抗血小板的同時(shí)預(yù)防性運(yùn)用PPI。 9. 藥理學(xué)研討顯示，同時(shí)運(yùn)用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懽顬轱@著。但尚

7、不明確這種影響能否具有重要的臨床意義。迄今獨(dú)一一項(xiàng)旨在討論結(jié)合運(yùn)用PPI與氯吡格雷對臨床終點(diǎn)事件影響的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)COGENT研討氯吡格雷與胃腸道事件優(yōu)化研討結(jié)果顯示，奧美拉唑并未顯著降低氯吡格雷療效。但該研討隨訪期較短，據(jù)此不能得出最終結(jié)論。 關(guān)于氯吡格雷與PPI結(jié)合運(yùn)用的解釋 PPI影響氯吡格雷療效 目前證據(jù)不充分 指出，現(xiàn)有部分察看性臨床研討顯示，結(jié)合運(yùn)用PPI可對氯吡格雷療效產(chǎn)生輕中度影響。但察看性臨床研討結(jié)果能夠遭到多種要素影響，證據(jù)力度有限，其結(jié)論尚須大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證明。 10. 關(guān)于同時(shí)運(yùn)用氯吡格雷與PPI能否可添加心血管不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)有研討未能得出一致性的結(jié)論，仍需求

8、進(jìn)展更多的研討來進(jìn)一步論證。 體外研討顯示，PPI可抑制細(xì)胞色素氧化酶P450CYP同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代謝為活性方式所必需的關(guān)鍵物質(zhì)，因此兩類藥物之間的相互影響具有藥代動(dòng)力學(xué)根底。雖然不同PPI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性類似，但藥理學(xué)研討證明只需奧美拉唑可顯著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未發(fā)現(xiàn)其他PPI有此作用。 因此，在獲取更為確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前，不應(yīng)隨便否認(rèn)PPI與噻吩吡啶類藥物結(jié)合運(yùn)用的治療戰(zhàn)略。正在進(jìn)展中的SPICE他汀和PPI影響氯吡格雷抗血小板作用的評價(jià)實(shí)驗(yàn)將為此提供更有價(jià)值的信息。 11. 根據(jù)藥物基因?qū)W檢測或血小板功能測定來評價(jià)氯吡格雷與PPI之間的相互影

9、響的臨床價(jià)值尚有待論證。 須對患者實(shí)施個(gè)體化 預(yù)防消化道出血戰(zhàn)略 強(qiáng)調(diào)，與任何藥物一樣，噻吩吡啶類均存在有益與有害的兩方面作用。 對于具有上消化道出血病史或其他出血高危要素的患者，接受氯吡格雷治療的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)預(yù)防消化道并發(fā)癥與降低心血管風(fēng)險(xiǎn)同樣重要。在此情況下，預(yù)防性運(yùn)用PPI可有效降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。即使在氯吡格雷治療時(shí)加用PPI能夠會(huì)影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會(huì)超越潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此仍被視為一種有效的治療戰(zhàn)略。 對于患有其他胃腸道疾病如消化不良等的患者，氯吡格雷治療能夠會(huì)加重消化道不適病癥，而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治療。 抗血小板治療的挑戰(zhàn) 以為，關(guān)于氯吡格雷添加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡明。如何在保證心血管獲益的前提下降低噻吩吡啶類藥物的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)很值得深化研討。經(jīng)過較大規(guī)模的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)了解PPI或大劑量H2受體拮抗劑對抗血小板藥物心血管維護(hù)作用的影響，將為制定臨床決策提供重要根據(jù)。不同患