腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用分析

1、腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用分析腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDS tPA Stroke Trial無殘輕殘率：3050（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.6IntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2預(yù)后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗方案病例介紹

2、男性，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00 pm）9:00 am 女兒外出時一切如常 根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應(yīng)為9:00 am13:00 am不能確定問題1患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應(yīng)將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間, 也就是其女兒離家時的 9:00 am.說明1保守的發(fā)病時間估計： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血風(fēng)險，療效與時俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時間范圍rtPA的療效與用藥時機(jī)的關(guān)系T:

3、99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖: 142 mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。 Return to the case構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case continued與患者之妻子 聯(lián)系獲知妻子離家時患者一切如常 (12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Case continued患者

4、服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥? YesNo問題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成 tPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫的動脈穿刺問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥? YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的

5、禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDS trial 規(guī)定：血糖 400 mg 者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝

6、病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常： 停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計數(shù)應(yīng) 100,000/mm3Return to the Case護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問題7Are there any abnormalities on this exam?YesNo頭部 CT , no C雖未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征 標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊

7、外側(cè)裂腦溝消失皮層左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征 腦CT的缺血早期征 右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失Early Ischemic CT SignsReturn to the Case患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結(jié)果為180/90。問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療

8、拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高。tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對于不使用 tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于 220/120 時才使用降壓藥物。 Return to the Case2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130 min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕問題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes No雖然，患者的神經(jīng)功能缺

9、損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險腦梗塞早期波動（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解神經(jīng)功能缺損緩解問題NINDS trial中，2%的對照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因為早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例，it is probably better to treat than to m

10、iss the time window because the patient is fluctuating. Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于無菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入ICH的危險因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計數(shù)降低血壓增高高齡? ICH的危險因素高?；颊咧?，接受 tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受 tPA治療。No age cut

11、off, do not exclude a patient by his/her age alone.Return to the Case當(dāng) tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓 175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。問題11 你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完 tPA，而后復(fù)查CT停用 tPA，立即復(fù)查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用 tPA，立即復(fù)查腦CT。腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重， (包括意識障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù)

12、tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會診Return to the Case停用 tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)Following tPAICU 或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時16小時神經(jīng)科體征：每小時24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 Return to the CasetPA治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無出血三個月后獨立行走右手活動受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對你的治療表示感謝tPA適應(yīng)癥小結(jié)缺血性腦卒中，發(fā)病3小時（4.5h）無外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷手術(shù)腦卒中（3M）、腦出血癥狀無迅速改善（TIA?）發(fā)病時無抽搐（Todds Par