職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書(現(xiàn)場檢查記錄表)

1、職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查記錄 被檢查單位： 地址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 檢查場所： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員 、 這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位的職業(yè)衛(wèi)生工作相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，依據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法第六十四條和工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定（國家安監(jiān)總局令第47號）第四十六條之規(guī)定，請你單位予以配合。 檢查情況： 檢查人員（簽名）： 、 被檢查單位意見： 被檢查單位（場所）負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書責(zé)令限期整改指令書 （ ）安監(jiān)管（職）責(zé)改 （ ）號

2、 ： 經(jīng)查，你單位存在下列問題： （此欄不夠，可另附頁），現(xiàn)責(zé)令你單位對上述問題于 年 月 日前整改完畢，達(dá)到有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。逾期不整改或達(dá)不到要求的，依法給予行政處罰；由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。如果不服從本指令，可以依法在檢查之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議，或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）簽發(fā)日期： 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。一份交被檢查單位。共

3、 頁 第 頁職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書現(xiàn)場處理措施決定書 （ ）安監(jiān)管（職）現(xiàn)處措 （ ）號 ：我局執(zhí)法人員于 年 月 日現(xiàn)場檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為：1、 2、 3、 4、 （此欄不夠，可另附頁）以上存在的問題無法保證職業(yè)衛(wèi)生工作和職業(yè)病危害，損害了勞動(dòng)者在職業(yè)病危害中的合法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國職業(yè)衛(wèi)生法的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場處理決定：1、 2、 3、 4、 （此欄不夠，可另附頁）如果不服從本指令，可以依法在檢查之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議，或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證

4、件號： 執(zhí)法證件號： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）簽發(fā)日期： 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。一份交被檢查單位。共 頁 第 頁職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書強(qiáng)制措施決定書 （ ）安監(jiān)管（職）強(qiáng)措 （ ）號 ：我局執(zhí)法人員于 年 月 日現(xiàn)場檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為：1、 2、 3、 4、 （此欄不夠，可另附頁）你單位以上職業(yè)衛(wèi)生違法違規(guī)行為，依據(jù) ，決定采取以下強(qiáng)制措施：1、 2、 3、 4、 （此欄不夠，可另附頁）如果不服從本指令，可以依法在檢查之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議，或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本

5、決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）簽發(fā)日期： 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。一份交被檢查單位。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書整改復(fù)查意見書 （ ）安監(jiān)管（職）復(fù)查 （ ）號 ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出了 的決定（ ）安監(jiān)管（職）責(zé)改 （ ）號，經(jīng)對你單位整改情況的復(fù)查，意見如下： 被復(fù)查單位（人）（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。一

6、份交被復(fù)查單位。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書鑒定（檢測）委托書（渝）安監(jiān)管（職）鑒（檢）委 （ ）號 ：因調(diào)查有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生違法案件的需要，本行政機(jī)關(guān)現(xiàn)委托你單位對下列物品進(jìn)行鑒定：物品名稱規(guī)格型號數(shù)量備注 檢測企業(yè)名稱檢測車間檢測崗位檢測工種備注鑒定（檢測）要求：1、 2、 （此欄不夠，可另附頁）。請于 年 月 日前向本行政機(jī)關(guān)提交鑒定（檢測）結(jié)果。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）年 月 日注：鑒定結(jié)果請?zhí)岢鲨b定報(bào)告，并由鑒定人員簽名并加蓋鑒定機(jī)構(gòu)公章。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書行政（當(dāng)場）處罰決定書（ ）安監(jiān)管（職）當(dāng)罰 （ ）號被處罰單位： 地址： 郵編： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 違法事

7、實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁）。 以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。罰款訴履行方式和期限（見打處）當(dāng)場繳納。 罰款于收到本決定書之日起15日內(nèi)，繳至 銀行，地址 賬號 。當(dāng)事人如不服本處罰決定的，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請行政復(fù)議，或在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟；但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期既不申請行政復(fù)議、提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定依法強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 當(dāng)事人或委托代理人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）年 月 日 本文

8、書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。一份交被處罰單位。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書立案審批表 （ ）安監(jiān)管（職）立 （ ）號案 由 （填寫案件性質(zhì)的初步定性，按違法行為分類，如：職業(yè)衛(wèi)生健康監(jiān)護(hù)違法） 案件來源 （主要記錄案件發(fā)現(xiàn)和由來，如：執(zhí)法檢查、事故、舉報(bào)、上級交辦、哪個(gè)單位移送、下級報(bào)請等） 時(shí)間： 案件名稱 （要簡潔描述、能夠反映案件性質(zhì)，并在案件材料中保持一致。如：違法主體加職業(yè)衛(wèi)生違法行為和案共同組成一個(gè)案件名稱） 單位名稱： 電 話 單位地址： 郵編： 案件基本情況：（對案情簡要描述，包括時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、違法行為的情況、初步證據(jù)材料、后果等）執(zhí)法人員意見：執(zhí)法人員（簽名）：

9、執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 年 月 日審核意見：（擬同意立案）審核人（簽名）：年 月 日審批意見：（同意立案）審批人（簽名）：年 月 日本表一式三份：三聯(lián)復(fù)寫：第一、二聯(lián)備案，第三聯(lián)交安全監(jiān)察人員。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書勘 驗(yàn) 檢 查 筆 錄（ ）安監(jiān)管（職）勘 （ ）號案件名稱： 勘驗(yàn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分勘驗(yàn)場所 天氣情況 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人或者委托代表 單位及職務(wù) 當(dāng)事人或者委托代表 單位及職務(wù) 被邀請人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管局的執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法進(jìn)行勘驗(yàn)檢

10、查，予以配合?？彬?yàn)情況 （此欄不夠，可另附頁）?？彬?yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人或委托代表（簽名）： 當(dāng)事人或委托代表（簽名）： 被邀請勘驗(yàn)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁填寫不下的內(nèi)容或需繪制勘驗(yàn)圖的，可另附紙。共 頁 第 頁職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書詢問告知書（ ）安監(jiān)管（職）詢 （ ）號 ：因 ，請你于 年 月 日 時(shí) 到 接受詢問調(diào)查，來時(shí)請攜帶下列證件材料（見打處）：身份證營業(yè)執(zhí)照職務(wù)的任職證明與單位的勞動(dòng)用工合同 如無法按時(shí)前來丹青 及時(shí)聯(lián)系我局，并說明不能按時(shí)前來的原因是我和正當(dāng)理由。說明： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（公章）年 月

11、 日職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書調(diào)查詢問筆錄案件名稱： 詢問時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 第 次詢問詢問地點(diǎn)： 被詢問人姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 工作單位： 職務(wù)： 地址： 詢問人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 在場人： 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管局的執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。根據(jù)中華人民共和國行政處罰法（第三十七條）的規(guī)定，我們依法就 的有關(guān)問題向您了解情況，您有如實(shí)回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請回避的權(quán)利。您聽清楚了嗎？詢問記錄： 答： 詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁 續(xù)頁 詢問人（

12、簽名）： 記錄人（簽名）被詢問人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁 職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書抽樣取證憑證（ ）安監(jiān)管（職）抽 （ ）號案件名稱： 被抽樣取證單位： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 抽樣地點(diǎn)： 郵編： 依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規(guī)定，對被抽樣取證單位的下列物品進(jìn)行抽樣取證。序 號證 據(jù) 物 品 名 稱規(guī) 格及批號數(shù) 量被抽樣取證單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： （安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門公章）年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份被抽樣取證單位。職業(yè)衛(wèi)生違法行為行政執(zhí)法文書鑒定（檢測）意見書（ ）安監(jiān)管

13、（職）鑒（檢）意 （ ）號案件名稱： 鑒定（檢測）內(nèi)容及目的鑒定（檢測）單位受委托單位或個(gè)人鑒定（檢測）人姓 名職務(wù)和職稱鑒定（檢測）地點(diǎn)時(shí) 間鑒定（檢測）意見：鑒定人簽名： 鑒定單位印章 年 月 日備注：本頁填寫不下的內(nèi)容，可另附紙，并在備注中說明。本文書一式三份：一份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份鑒定單位留存，一份交委托鑒定單位。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書證據(jù)登記保存清單（ ）安監(jiān)管（職）證保 （ ）號案件名稱： 被取證單位： 法定代表人： 單位地址： 聯(lián)系電話： 因 ，根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第37條規(guī)定，決定對你（單位）下列物品登記保存。在7日內(nèi)你（單位）不得銷毀或轉(zhuǎn)移。序 號證 據(jù) 物

14、 品 名 稱規(guī) 格數(shù) 量安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法證件號： 被取證人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）年 月 日 本文書一式兩份：一份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份被取證單位留存。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書違法行為調(diào)查報(bào)告（ ）安監(jiān)管（職）違調(diào) （ ）號案件名稱： 當(dāng)事人基 本情 況姓 名國籍證件號碼單 位法定代表人（負(fù)責(zé)人）地 址違法行為調(diào)查經(jīng)過結(jié)論及處理意見執(zhí)法人員簽名：年 月 日所附證據(jù)材料清單種 類證據(jù)名稱規(guī) 格數(shù) 量審核意見：簽名： 年 月 日審批意見：負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日本頁填寫不下的內(nèi)容，可另附紙。本文書一式三份：一份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，兩份由安全

15、生產(chǎn)執(zhí)法人員存檔。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書違法行為移送書（ ）安監(jiān)管（職）違移 （ ）號 ：經(jīng)審查， 中，因 ，根據(jù) 相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，移送你單位對該違法行為進(jìn)一步審理，依法追究責(zé)任。審理結(jié)案后，請將處理結(jié)果函告我單位。附：該案件有關(guān)材料 份 頁安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）年 月 日 本文書一式兩份：一份交案件移送單位，一份存檔。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書聽證告知書（ ）安監(jiān)管（職）聽告 （ ）號 ： 經(jīng)查，你單位的以下行為 違反了 規(guī)定，依據(jù) ，擬對你單位作出 行政處罰。如對上述處罰有異議，根據(jù)行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你單位有權(quán)在收到本告知書之日起3日內(nèi)，向 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出書面申請，逾期

16、不提出申請的，視為放棄聽證的權(quán)利。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián) 系 人： 電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日 本文書一式兩份：一份處罰單位留存，一份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門存檔職業(yè)衛(wèi)生違法行為行政執(zhí)法文書聽證會(huì)報(bào)告書（渝）安監(jiān)管（職）聽報(bào) （ ）號案件名稱： 聽證主持人聽證員 記錄人聽證會(huì)基本情況摘要：（詳見聽證會(huì)筆錄，筆錄附后）主持人意見主持人（簽名）： 年 月 日負(fù)責(zé)人審核意見負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生違法行為行政執(zhí)法文書聽證會(huì)通知書（渝）安監(jiān)管（職）聽通 （ ）號 ：根據(jù)你單位申請，關(guān)于 一違法行為?，F(xiàn)定于 年 月 日 時(shí)分在 （公開、不公開）舉行聽證

17、會(huì)議，請準(zhǔn)時(shí)出席。聽證主持人姓名： 職務(wù)： 聽證員姓名： 職務(wù)： 記錄人姓名： 職務(wù)： 根據(jù)中華人民共和國行政法第四十二條規(guī)定，你單位可以申請聽證主持人回避。注意事項(xiàng)如下：1、請事先準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)，通知證人和委托代理人準(zhǔn)時(shí)參加。2、委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會(huì)前向本行政機(jī)關(guān)提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明；3、申請延期舉行的，應(yīng)該在舉行聽證會(huì)前向本行政機(jī)關(guān)提出，由本行政機(jī)關(guān)決定是否延期。4、不按時(shí)參加聽證會(huì)且未事先我說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。特此通知。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 郵編： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交由申

18、請聽證人。職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書聽證筆錄案件名稱： 主持聽證機(jī)關(guān)： 地點(diǎn)： 聽證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 主持人： 聽證員： 記錄人： 調(diào)查人員： 證號： 調(diào)查人員： 證號： 申請聽證單位法定代表人姓名： 性別： 年齡： 工作單位（職務(wù)）： 委托代理人： 性別： 年齡： 工作單位（職務(wù)）： 委托代理人： 性別： 年齡： 工作單位（職務(wù)）： 第三人： 其他參與人員： 聽證記錄： 申請聽證單位法定代表人或其委托代理人（簽名）： 主持人（簽名）： 記錄人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁 職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書當(dāng)事人陳述申辯筆錄案件名稱： 詢問時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日

19、 時(shí) 分 詢問地點(diǎn)： 陳述申辯人姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系地址： 郵編： 承辦人： 單位及職務(wù) 記錄人： 單位及職務(wù) 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管局的執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)對 違法行為的有關(guān)問題聽取你單位的陳述申辯。陳述申辯記錄： 答： 陳述申辯人（簽名）： 承辦人（簽名）：記錄人（簽名）：年 月 日 共 頁 第 頁職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書違法行為處理呈批表（ ）安監(jiān)管（職）處呈 （ ）號案件名稱： 當(dāng)事人基本情況被處罰單位地址法定代表人職務(wù)事實(shí)及處罰依據(jù)當(dāng)事人申辯、陳述意見承辦人意見承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見審核人（

20、簽名）： 年 月 日審批意見審批人（簽名）： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書行政處罰告知書（ ）安監(jiān)管（職）罰告 （ ）號 ： 經(jīng)查，你單位的以下行為 違反了 規(guī)定，依據(jù) ，擬對你單位作出 行政處罰。如對上述處罰有異議，根據(jù)行政處罰法第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你單位有權(quán)在收到行政處罰告知書之日起3日內(nèi)，向 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門書面提出陳述或者申辯，逾期不提出的，視為放棄陳述、申辯的權(quán)利。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián) 系 人： 電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日 本文書一式兩份：一份處罰單位留存，一份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門存檔職業(yè)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書行政處罰決定書（ ）安監(jiān)管（職）罰決 （ ）號被處罰單位： 地址： 郵編： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 違法事實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁）。以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 行政處罰。處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15內(nèi)繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。 如對本處罰決定不服，可在接到本決定之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議，或在三月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但不停止本決定執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或