抗高血壓zuihou

1、抗高血壓zuihou第一節(jié) 抗高血壓藥 學(xué)習(xí)要求：掌握：抗高血壓藥的分類及代表藥物的作用與應(yīng)用、 不良反應(yīng)及用藥護(hù)理重點: 一線抗高血壓藥利尿藥、鈣拮抗劑、受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻斷藥的作用特點、不良反應(yīng)與注意事項難點：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻斷藥作用機(jī)理。 血壓水平的分類（WHO/ISH，1999）類 別 SBP(mmHg) DBP（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高限 130-139 85-89級高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94級高血壓（中度） 160-1

2、79 100-109級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 90 按世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）1999年血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，成人在靜息時血壓140/90mmHg（）即可診斷為高血壓。 高血壓的分類：原發(fā)性高血壓（高血壓病，約占95%以上）：在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致，其病因未闡明 。繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓，約占1%5%）：某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠、或因藥物所致等。 高血壓狀態(tài)心臟的后負(fù)荷心肌肥厚與心力衰竭引起小動脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄血壓腦、心、腎的損害 高血壓

3、是腦卒中和冠心病等的危險因素 1高血壓的病理生理及危害3 .病因與病理生理機(jī)制：病因尚未完全闡明:早期僅見全身小動脈痙攣重要臟器供血功能障礙，器質(zhì)性病變：心：外周阻力左心室負(fù)荷左心室肥厚、擴(kuò)張-左心衰竭；腦：腦小動脈硬化血壓波動時痙攣形成血栓或 動脈破裂偏癱，失語，神志不清；腎：細(xì)小動脈硬化，狹窄，部分腎單位發(fā)生纖維化玻璃樣變，另一部分則有代償性肥大失代償時腎功能不全（尿毒癥）高血壓的病理生理變化外周血管阻力增加 與交感神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂有關(guān) 與血漿腎素活性增高有關(guān)小動脈管腔變小、管壁彈性降低.鈉水儲留、血容量增多高血壓頭暈、耳鳴、記憶力下降.一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后

4、膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶 小動脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 拉貝洛爾肼屈嗪 硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI (卡托普利 )氯沙坦利尿藥 (噻嗪類)一、抗高血壓藥物的分類 血壓的生理調(diào)節(jié)非常復(fù)雜，在眾多的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)因素中，交感神經(jīng)（去甲腎上腺素能神經(jīng)）、腎素-血管緊張素-醛固酮及內(nèi)皮素系統(tǒng)起著重要的作用，許多抗高血壓藥物往往是通過影響這些系統(tǒng)而發(fā)揮其降壓效應(yīng)的。 抗高血壓藥：又稱為降壓藥，可降低血壓，用于治療高血壓的

5、藥物抗高血壓藥物分類(1) 根椐藥物作用部位和機(jī)制不同可分五類（一）利尿藥：氫氯噻嗪（二）鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平 （三）腎上腺素受體阻斷藥： 1受體阻斷藥：哌唑嗪等受體阻斷藥：普萘洛爾等和受體阻斷藥：拉貝洛爾等抗高血壓藥物分類(2)（四）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥： 1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 2.血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦（五）交感神經(jīng)抑制藥： 1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬 3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥利舍平（六）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、米諾地爾等一線抗高血壓藥1、利尿藥（噻嗪類)2、鈣通道阻斷藥3、腎上腺素受體阻斷藥1）受體阻斷藥2）

6、2受體阻斷藥4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1）血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制藥2）AT1受體阻斷藥二、 常用抗高血壓藥（一） 利尿降壓藥 氫氯噻嗪 【降壓機(jī)制】初期：排鈉利尿血容量BP長期：排鈉血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)鈣血管平滑肌舒張BP；胞內(nèi)鈣血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)/舒血管物質(zhì)敏感 ；應(yīng)用特點：溫和 持久 穩(wěn)定 無耐受性,基礎(chǔ)降壓作用單用：輕度高血壓合用：增強(qiáng)療效、延緩耐受性、對抗水鈉潴留中度高血壓（老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭者）高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者不良反應(yīng)：（長期應(yīng)用）1）血漿腎素水平-血管緊張素-醛固酮-水鈉潴留-耐受性 2）血K+

7、、Na+、Mg2+ 3）高血糖，高血脂4）升高血尿酸（二）鈣通道阻滯藥鈣拮抗藥（鈣通道阻滯藥）： 通過阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，松弛血管平 滑肌、擴(kuò)張血管，使血壓下降按臨床應(yīng)用時間先后分為三代 第一代藥物有硝苯地平、維拉帕米等，除了降壓外，還對心肌電生理產(chǎn)生影響，廣泛用于高血壓、心律失常和心絞痛的治療 第二代藥物有尼群地平、尼莫地平、非洛地平和尼卡地平等，具有高度的血管選擇性，性質(zhì)穩(wěn)定 第三代藥物有普尼地平、氨氯地平等，除了具有高度血管選擇性外，還具有半衰期長、作用持久硝苯地平【降壓特點】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)2.松弛動脈平滑肌，對靜脈影響小3.對高血壓者降壓顯著，對正常人無作用4.久

8、用反射性心率 ，耗氧 （合用受體阻斷劑），血漿腎素活性5.作用短暫，可致血壓劇烈波動(目前臨床多用緩釋劑和控釋劑，可平穩(wěn)降壓，延長作用時間) 臨床應(yīng)用 治療輕、中、重度高血壓，尤其適用于伴有心絞痛、糖尿病、哮喘、腎臟疾病、高血脂癥等病人不良反應(yīng) 頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等，停藥后可自行消失 用藥注意事項：1、低血壓；發(fā)生在劑量調(diào)整期或加量時，特別是合用b-受體阻滯劑時，在此期間需監(jiān)測血壓，尤其合用其他降壓藥時2、芬太尼麻醉接受冠脈旁路血管移植術(shù)(或者其他手術(shù))的患者，單獨服用硝苯地平或與b-受體阻滯劑合用可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，如條件許可應(yīng)至少停藥36小時3、 b-受體阻滯劑“反跳”癥

9、狀。突然停用b-受體阻滯劑而啟用硝苯地平，偶可加重心絞痛，須逐步遞減前者用量。 4、長期給藥不宜驟停，以避免發(fā)生停藥綜合癥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象氨氯地平 【降壓特點】1. 口服吸收良好（95%），生物利用度高（63%）；2. 起效和緩，漸進(jìn)降壓；3. 對血管選擇性高，心臟負(fù)性肌力及負(fù)性頻率作用小 但反射性興奮交感神經(jīng)心率合用受體阻斷劑； 腎素分泌水鈉潴留合用噻嗪類利尿藥； 4. 用于: 1) 輕中度高血壓；2) 穩(wěn)定型及變異型心絞痛一、受體阻斷藥代表藥物：普萘洛爾（心得安）美托洛爾【降壓作用機(jī)制】 阻斷心臟1受體COBP； 阻斷腎小球旁器1受體腎素分泌； 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體其正反饋作

10、用，NA釋放； 阻斷中樞受體外周交感活性 ； 增加前列環(huán)素的合成（三）腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥降壓特點：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時伴心率，CO臨床應(yīng)用適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高受體阻斷藥+利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓心得安臨床應(yīng)用1.作為二級預(yù)防，降低心肌梗死死亡率 2. 高血壓(單獨或與與其它抗高血壓藥合用) 3. 勞力型心絞痛 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 5. 減低肥厚型心肌

11、病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 6. 配合受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動過速。 7. 用于控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的心率過快，也可用于治療甲狀腺危象 用藥注意：1、用量必須強(qiáng)調(diào)個體化，不同個體、不同疾病用量不盡相同，肝、腎功能不全者用小量 2、糖尿病患者雖可引起血糖過低，但在非糖尿病人中則無降血糖作用3、口服可以在空腹時，也可與食物共進(jìn)，后者可使本品在肝內(nèi)代謝減慢，生物利用度增值4、冠心病患者使用本品不宜驟停，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗塞或室性心動過速；甲亢病人用本品也不可驟停，否則使甲亢癥狀加重；5、長期用本品者撤藥須逐漸遞減劑量，至少經(jīng)過 3天，一般為 2周二、受體阻斷藥哌唑

12、嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜1受體1.降壓作用：特點：起效快，中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管和容量血管； 降壓時不減少腎血流量及腎小球濾過率； 降壓時反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌2.長期應(yīng)用TC、TG、LDL，HDL-膽固醇3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、受體阻斷藥受體阻斷藥不良反應(yīng):首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑，臨睡前服可避免長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥和受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）：阻斷 和1受體 阻斷1和，外周阻力BP；對無效 起效快，作用溫和，適于

13、各型高血壓及高血壓危象；較易引起體位性低血壓血管緊張素原血管緊張素1血管緊張素11AT11受體腎素1轉(zhuǎn)化酶血壓升高ACEI緩激肽抑制圖 腎素血管緊張素系統(tǒng)舒張血管，外周阻力下降(四)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥常用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、培哚普利等 ACEI降壓作用機(jī)理1. 選擇性抑制腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACEI): 血漿及局部組織中RAS活性 血管緊張素生成 動靜脈舒張外周阻力血壓； 2. 抑制激肽酶: 緩激肽降解 血中緩激肽濃度血管擴(kuò)張血壓；3 . 促進(jìn)前列腺素合成- 激活磷脂酶A2花生四烯酸生成-PGE2 ,

14、PGF2 - 血管擴(kuò)張血壓 ACEI臨床應(yīng)用：1、各型高血壓（伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓）2、充血性心率衰竭降壓特點：（1）降壓時不伴有心率，不影響CO（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建（3）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟 不良反應(yīng)低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。ACEI卡托普利 （甲巰丙脯酸）【作用特點】1 口服有效，起效快，降壓作用中等偏強(qiáng)；2 不伴有反射性心率加快，長期服用無耐受性，不易

15、引起電解質(zhì)紊亂；3 對腎性高血壓效果好，亦可治療頑固性心力衰竭；4 不良反應(yīng)少，但偶見粒細(xì)胞缺 依那普利 【作用與用途】作用與用途與卡托普利相似，但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍，劑量可減少；且作用持續(xù)時間更久 選擇性阻斷AT1受體阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)臨床應(yīng)用：1、高血壓降壓特點：1）口服起效快，首過消除明顯，2）作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng)3）不良反應(yīng)較ACEI少：較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；仍可致低血壓及高血鉀，禁用于妊娠血管緊張素受體阻斷藥氯沙坦 （科素亞）臨床應(yīng)用2、改善左心室肥厚3、治療充血性心力衰竭：4、治療心肌梗塞5、

16、防治血管成形術(shù)后再狹窄6、腎臟保護(hù)作用（五）交感神經(jīng)抑制藥 中樞性抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元：2受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性興奮性神經(jīng)元：受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性代表藥：可樂定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等1.中樞性抗高血壓藥 可樂定 clonidine 【藥理作用】中等偏強(qiáng) 抑制交感活性心收縮力，CO，腎血流量和腎小球濾過率不變； 胃酸分泌和胃腸蠕動； 對CNS有鎮(zhèn)靜作用。 降壓機(jī)制：選擇性激動延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜2受體外周交感活性BP激動延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體外周交感活性BP激動外周交感N突觸前膜2受體及其相鄰的咪唑啉受體負(fù)反饋NA釋放BP大劑量激活外周

17、血管平滑肌上的2受體，收縮血管可樂定 clonidine可樂定 clonidine臨床應(yīng)用適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡、口干（50%);久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）惡心、眩暈、腮腺痛、陽痿；突然停藥交感功能亢進(jìn)癥狀。甲基多巴 methyldopa【作用與機(jī)制】降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。降壓時伴心率，CO。外周血管阻力，尤以腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球濾過率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓患者。甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素后激動中樞突觸后膜2受體而降壓。2. 神經(jīng)節(jié)阻斷藥選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)

18、沖動在神經(jīng)節(jié)中的傳遞阻斷交感神經(jīng)節(jié)A、V舒張外周阻力BP阻斷副交感神經(jīng)節(jié)心率、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等僅用于高血壓危象、主A夾層動脈瘤、外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬)、美卡拉明（mecamylamine)、潘必定(pempidine)、潘托安（pentolonium)等3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利舍平：抑制NE合成、再攝?。淮倨渑懦瞿遗?降壓作用緩慢、溫和、持久不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用胍乙啶：抑制NE遞質(zhì)釋放，耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì) 作用迅速、強(qiáng)大、持久 易引起腎腦血流減少及水鈉潴留 主要用于重癥高血壓 （六）擴(kuò)張血管藥共同特點：機(jī)制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺點：激活交感心率、CO 心肌耗氧量誘發(fā)心絞痛 腎素活性血管緊張素、醛固酮水鈉潴留、BP合用利尿藥及受體阻斷藥糾正肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點：口服有效，舒張小A，對V作用不明顯中效降壓藥，適于中、重度高血壓機(jī)制：NOGCcGMP胞漿內(nèi)Ca2+大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征200mg/日，發(fā)生率10%20%硝