事故根本原因分類

1、事故根本原因分類根本原因分析資料的最有價(jià)值之一是發(fā)現(xiàn)事故或可操作性問題的重復(fù)原因 或常見原因，如果從單獨(dú)的角度來(lái)看這些可以被看作一次不考慮反常的原因，保 存資料可以幫助人們看到事故的發(fā)展趨勢(shì)。事故和它們的根本原因可以分類為許 多種情形，例如：按設(shè)備類型、工藝安全管理要素、安全生產(chǎn)管理慣例、或財(cái)產(chǎn) 損失。下來(lái)所做的十四種常規(guī)分類可作為根本原因的資料庫(kù)指南，以及對(duì)于你的 主持人開展工作時(shí)可供選擇使用之：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序和安全作業(yè)慣例設(shè)計(jì)啟用前安全檢查檢查/質(zhì)量控制預(yù)防性維修/重復(fù)故障人的因素變更管理事故和未遂事件調(diào)查培訓(xùn)審核/統(tǒng)計(jì)承包商安全溝通應(yīng)急響應(yīng)。下來(lái)是每種類別的解釋和每種的一些例子。否使用了正

2、確的材料？它們是否非破壞檢查程序根本原因分類解釋根本原因?qū)嵗L(fēng)險(xiǎn)管理是否正確地認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在？ 是否正確地使用風(fēng)險(xiǎn)管理程序？ 在使用預(yù)先危險(xiǎn)性分析(PHA)程 序時(shí)是否存在有不足之處？風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)沒有使用或要求程序和安全作業(yè)慣例車間有否具體的和/或一般的適當(dāng) 程序？它們是否得到了正確使 用？安全工作慣例，如：熱工作業(yè)、 上鎖/掛牌和進(jìn)入有限空間，是否 被遵守？缺上鎖/掛牌程序程序不合適程序的使用沒有強(qiáng)調(diào)/維持設(shè)計(jì)有否做設(shè)計(jì)審查？遵守了法規(guī)和 標(biāo)準(zhǔn)否？工程上是否考慮了人/行 為方面的因素？設(shè)計(jì)中是否具體 表現(xiàn)了本質(zhì)安全的原則？沒有設(shè)計(jì)審查要求設(shè)計(jì)中沒有考慮人的因素啟用前安全檢查建立和執(zhí)行了啟用前安

3、全檢查(PSSR )程序否？ PSSR是否合 適？啟動(dòng)前沒有做PSSR，管理上也沒強(qiáng)調(diào)檢查/質(zhì)量控制有否要求和組織適當(dāng)?shù)臋z查？是安裝了錯(cuò)誤的材料一一無(wú)正確地被安裝？有否檢查時(shí)間表和得到了執(zhí)行?預(yù)防性維修/重復(fù)推薦的不是預(yù)定的就是故障前維沒有預(yù)防性維修程序故障護(hù)是否被執(zhí)行?人的因素這包括人的因素不因?yàn)槠渌到y(tǒng) 的失效而引起的思想混亂、疲勞、 濫用藥物和各種原因，如：培訓(xùn)不 夠或工作安排。由于人的因素研究不包含 在設(shè)計(jì)工藝中，所以警報(bào) 系統(tǒng)不能區(qū)分優(yōu)先次序 （這也可歸入到設(shè)計(jì)或培訓(xùn)中）變更管理有否適用的變更管理體系？變更 管理體系失效否？是否被遵守？沒有變更管理程序變更管理沒使用通常認(rèn)為沒必要事故

4、和未遂事件調(diào)查根據(jù)先前的事故或未遂事件有否 制定預(yù)防這起事故的措施？由于 沒做事故調(diào)查，先前的事故是否對(duì) 這起事故的調(diào)查有幫助？沒有未遂報(bào)告和事故調(diào)查報(bào)告培訓(xùn)無(wú)論如何培訓(xùn)不夠是否對(duì)這起事故調(diào)查有幫助？雇員未參加培訓(xùn)會(huì)議和缺 確保所有培訓(xùn)要強(qiáng)制參與 的機(jī)制審核/統(tǒng)計(jì)為了預(yù)防這起事故的發(fā)生，審核或 統(tǒng)計(jì)是否表明因關(guān)鍵機(jī)制不健全 而未達(dá)到預(yù)期目的？員工對(duì)執(zhí)行安全審核不夠和缺管理層的參與承包商安全有否確保所有雇用的承包商滿足 公司體系的標(biāo)準(zhǔn)程序？公司沒有審核承包商的安全記錄溝通指令傳達(dá)清楚否？建議有否傳達(dá) 到和被證實(shí)傳達(dá)到？交接記錄是 否被用作為一種溝通手段？什么 機(jī)制可確保正確的溝通渠道？下班前要求與交接班記錄指令難于看懂和缺確?？?以看懂的程序應(yīng)急響應(yīng)缺確保當(dāng)?shù)叵啦块T