尿源性膿毒血癥(醫(yī)學(xué)PPT課件)

1、尿源性膿毒血癥（Urosepsis）與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項：1、體溫大于38或小于36；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計數(shù)大于1.2萬或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS，證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染病灶。重度膿毒癥（Severe sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。低灌注不良包

2、括少尿、乳酸酸中毒和急性意識狀態(tài)改變。膿毒性休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。難治膿毒性休克（ Refractory Septic shock ）積極抗休克治療仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降，時間超過1小時。Urosepsis：經(jīng)由尿路感染所致的膿毒血癥，約占所有膿毒癥的25%。臨床癥狀高熱、寒戰(zhàn)皮膚、黏膜多發(fā)性出血點(diǎn)或瘀斑脾臟及全身淋巴結(jié)腫大重要臟器如心、肝、腦、腎實質(zhì)細(xì)胞的變性壞死。嚴(yán)重的可出現(xiàn)中毒性休克，死亡。易感因素年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患

3、者）局部因素：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作其他常見致病菌E. coli大腸埃希桿菌Proteus spp. 變形菌Pseudomonas假單胞菌Providencia, 普羅威登斯菌屬M(fèi)organella spp摩根(氏)菌屬 Corynebacterium urealyticum棒狀桿菌Klebsiella, 克雷白(氏)桿菌屬Serratia沙雷(氏)菌staphylococci葡萄球菌感染性結(jié)石感染性結(jié)石是指由可產(chǎn)生尿素酶的微生物的感染 所引起 ， 由磷酸鎂銨和碳磷灰石組成的結(jié)石。常見致病菌：Proteus（變形菌）Pseudomonas（假單胞菌）Klebsie

4、lla（克雷白桿菌屬)處 理所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。Severe sepsis is a severe situation with a reported mortality rate ranging from 20% to 42% Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United

5、 States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348(16):1546-1554.結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對治療Urosepsis更有意義結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可能與膀胱尿，腎盂尿不相符。 Mariappan, Smith et al. 2005.預(yù) 防Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics Pre-treat presumed struvite stones for at lea

6、st 2 weeks pre-PNL Pre-treat all other PNL patients with one week of antibiotic therapy If purulent urine is encountered on the initial puncture, insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNLRyan F. Paterson, M.D（2008 AUA Course）.Urosepsis幾個治療原則皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)氫化考的松

7、 優(yōu)于 地塞米松皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素2007中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南血制品的使用成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常反對使用抗凝血酶 輸血小板指征： 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L2007中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南腎臟替代

8、治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療 碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉2007中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南病 例病史摘要患者，女，31歲，因“反復(fù)腰痛伴發(fā)熱4年，加重1月”入院?；颊?年前始，無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高40度，伴有畏寒、腰酸腰痛、惡心、嘔吐。檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，予以開放左腎盂切開取石術(shù)(鹿角形結(jié)石），術(shù)后抗感染及對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。但此后患者仍時有寒戰(zhàn)發(fā)熱，伴腰痛腰酸發(fā)作。1月前患者在勞累后突發(fā)腰痛，同時伴高熱，寒戰(zhàn)，神志模糊，兩便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“發(fā)熱待查”收住入院，經(jīng)抗感染等

9、治療后病情好轉(zhuǎn)出院。此次為查發(fā)熱原因入院?；颊?004年曾行“甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)”病史摘要入院查體：T:36.9；R：20次/min；P：83次/min；BP：91/62mmHg。神志清，步行入院，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光發(fā)射存在，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，頸部未及腫大結(jié)節(jié)，心肺聽診無殊，腹部平軟，觸診未及腹部腫塊，腸鳴音無亢進(jìn)，35次/分，移動性濁音陰性。左腎區(qū)叩痛陽性，輸尿管徑路無壓痛。膀胱無充盈。四肢無水腫。病史摘要入院除了常規(guī)實驗室及影像檢查外，尚進(jìn)行了：多次尿培養(yǎng)（包括L型菌、真菌）；多次尿找抗酸桿菌；PPD試驗；CRP；NAD積分；PTH等，雙腎ECT等。同時請感染科、血液科會診。病史

10、摘要但患者入院第二天下午，無誘因再次出現(xiàn)突發(fā)高熱，寒戰(zhàn)，左腰部輕度脹痛，伴意思模糊。查體：T高達(dá)39,BP:88/61mmHg，R:24次/分。神志尚清晰，心肺聽診無殊。左腰部叩痛。病史摘要隨后的檢查結(jié)果：病史摘要病史摘要（KUB）病史摘要（IVP）病史摘要當(dāng)時立即予以多次血、尿培養(yǎng)，同時給予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）無效，后改為泰能500mg Q8H靜脈使用后控制。感染科、血液科會診后排除了結(jié)核、傷寒、淋巴瘤等可能。多次血、尿培養(yǎng)結(jié)果均為:大腸埃希氏菌（ESBL-），對多種頭孢類、氨基甙類、碳青霉系列敏感（耐藥抗生素不多）。ECT示右腎GFR72mol/L，左腎GFR45mol/L病史摘要科

11、室討論擬給患者行PCN，先建立通道。但在術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管后又立即再次出現(xiàn)尿原性敗血癥癥狀。予上次細(xì)菌敏感抗生素治療無果，最終改成泰能才控制感染，使體溫降至正常，但尿常規(guī)鏡下WBC一直不能完全正常。病史摘要病史摘要考慮患者左腎功能尚可，盡量予保腎處理。故予2007-12-10行PCN術(shù)，穿刺順利，擴(kuò)張至16Fr.后放置腎盂造瘺管，未行輸尿管鏡檢查。引流腎盂尿呈渾濁狀，送培養(yǎng)。病史摘要但患者手術(shù)當(dāng)晚，再次出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),意思模糊。查體：T38.5，BP波動于84-68/61-43mmHg.積極抗休克，泰能抗感染后病情控制（體溫正常，癥狀消失，尿WBC難以控制正常）。病史摘要（造瘺后CT）病史摘要由于此時患者左腎造瘺，左輸尿管放置輸尿管導(dǎo)管。為了能進(jìn)一步的控制感染，采取了左輸尿管內(nèi)滴注0.5%PVP液。但是一滴注PVP液，患者體溫就升高。即使更換滴入途徑（從左腎造瘺管滴入）也同樣。此時腎造瘺管引流通暢，尿