普外病例討論精品課件

1、普 通 外 科 病 例 討 論目的與要求串聯(lián)普通外科學(xué)知識體會診斷、鑒別思路培養(yǎng)正確的救治觀念模擬外科臨床實(shí)踐病例一病例摘要患者男，34歲，肝硬化門脈高壓，一般情況尚可硬膜外麻醉下行脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)開腹時血壓、脈搏平穩(wěn)切口創(chuàng)面滲血較多肝臟呈結(jié)節(jié)性硬變似檳榔狀，脾臟周圍粘連較緊加快輸液并開始輸血病例摘要切脾過程中創(chuàng)面大量滲血約30min后血壓下降，8040mmHg患者自述肩胛骨疼痛加壓輸血600ml，血壓回升至9060mmHg 切脾完畢脾窩積血約300ml，術(shù)野滲血不止，血壓再次下降出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、胸悶、氣促心電監(jiān)護(hù)：頻發(fā)室早留置導(dǎo)尿：無尿該患者為何會出現(xiàn)上述癥狀？肝硬化失代償肝臟合成凝血

2、相關(guān)酶的功能下降，凝血功能異常？脾功能亢進(jìn)，血小板減少？急性溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈、惡心嘔吐、腰背疼痛脈搏細(xì)弱、冷汗、血壓下降血紅蛋白尿、少尿或無尿嚴(yán)重者昏迷死亡全麻手術(shù)時低血壓、難以解釋的創(chuàng)面大量滲血及血紅蛋白尿急性溶血反應(yīng)的治療原則抗休克維持循環(huán)保護(hù)腎功能腎上腺素、地塞米松血漿、白蛋白多巴胺、間羥胺利尿、堿化尿液糾正水電紊亂補(bǔ)充凝血因子術(shù)中搶救懷疑溶血反應(yīng)與輸血科查對證實(shí)前兩次所輸900ml血液為B型，患者血型為A型氟美松40mg、5碳酸氫鈉400ml新鮮A型血600ml加壓輸入脾窩紗布壓迫止血，關(guān)腹導(dǎo)尿管可見醬油樣尿30ml監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救繼續(xù)擴(kuò)容輸新鮮血液20甘露醇

3、、多巴胺、速尿、0.25普魯卡因等利多卡因、西地蘭3天后再次手術(shù)取出紗布全身支持、抗感染、保護(hù)肝腎功能38天后痊愈出院療效分析創(chuàng)面大量滲血與抗原抗體反應(yīng)、DIC形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)有關(guān)滲血超過3000ml，有助于排出溶血反應(yīng)產(chǎn)生的大量游離血紅蛋白脾窩填塞紗布有助于防止游離血紅蛋白再吸收輸新鮮血補(bǔ)充凝血因子、血小板及纖維蛋白原等有助于改善凝血機(jī)能經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)輸入300ml異型血時患者訴肩胛痛，未引起重視創(chuàng)面滲血不止時認(rèn)為肝功能不好，凝血機(jī)能差血壓下降明顯時又加壓輸異型血600ml不幸又幸運(yùn)的病人！嚴(yán)格查對！病例二現(xiàn)病史、既往史患者男,69 歲,因“停止排便、排氣20 d ,嘔吐、腹痛17d”入院20

4、 d前無明顯誘因停止排便、排氣,3 d 后出現(xiàn)惡心嘔吐,嘔吐物為棕褐色液體,每日10 余次,總量50100 ml ,有酸腐味。臍周陣發(fā)性絞痛,不放射,與體位無關(guān)發(fā)病以來患者有咳嗽、咳痰,無呼吸困難,體重下降約6kg。發(fā)病前大便每天1次,小便正常既往史:高血壓病史10年,不規(guī)則服用降壓藥, 平時血壓波動于140150/80mmHg，膽結(jié)石病史5 年。2周前外院實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞22.8109/L 中性粒細(xì)胞0.88 血生化空腹血糖16.818.7mmol/L肝功能正常血淀粉酶正常胸部片正常腹部平片示部分結(jié)腸內(nèi)積氣 外院治療禁食胃腸減壓補(bǔ)液抗生素：頭孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑法莫替丁效果不明顯入院

5、時情況肥胖體型，口唇中度紫紺雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音腹部膨隆，臍右側(cè)及右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減少2次/min ,可聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲每日胃管引流出棕黃色液體約2300ml 初步印象?腸梗阻？膽結(jié)石、高血壓病其他??？應(yīng)做何檢查?血常規(guī)白細(xì)胞26.0109/L ,中性粒細(xì)胞0.93血生化腎功Cr 187.4mol/L 、BUN24.6mmol/L 血糖7.66mmol/L，血離子五項(xiàng)：K+ 2.2mmol/L血淀粉酶124 U/L血?dú)夥治? 動脈氧分壓48mmHg , 動脈二氧化碳分壓30mmHg , 碳酸氫根32mmol/L 尿常規(guī)(-) HIV (-) 腹部B 超：脂

6、肪肝、膽囊區(qū)強(qiáng)回聲、結(jié)石可能性大腹部平片：小腸擴(kuò)張、液氣平 明確診斷？腹痛、嘔吐、腹脹、無大便及肛門排氣，腸鳴音減弱，金屬音，氣液平腸梗阻？機(jī)械性？動力性？單純性？絞窄性？高位？低位？完全？不完全？原因？粘連、疝、腫瘤、腸套疊、缺血、腸扭轉(zhuǎn)、先天性、糞塊、異物、蛔蟲治療原則?禁食禁水胃腸減壓積極補(bǔ)充水和電解質(zhì)營養(yǎng)支持抗感染間斷胃管注入花生油吸氧、霧化排痰等初步治療結(jié)果咳嗽、咳痰、憋氣及低氧血癥改善血鉀3.7mmol/L排褐色軟便1次,隱血(-) ,鏡檢(-)一直無排氣，腹脹無緩解 進(jìn)一步檢查？腹部CT發(fā)現(xiàn)右中上腹有3 cm 3 cm團(tuán)塊狀密度增高影結(jié)腸內(nèi)可見長條狀密度增高影手 術(shù)小腸內(nèi)取出5c

7、m大小卵圓形結(jié)石,棕褐色,質(zhì)堅(jiān)硬。術(shù)后腸梗阻癥狀解除？術(shù)后鑒別診斷梗阻性質(zhì)病初即惡心、嘔吐明顯，完全停止排便、排氣,早期頻繁嘔吐,腹部絞痛劇烈,腸鳴音高調(diào),有氣過水聲,應(yīng)考慮機(jī)械性腸梗阻 曾間斷服用利尿劑控制血壓，且發(fā)病以來頻繁嘔吐,禁食、禁水并胃腸減壓, 腸鳴音減少,可能存在低鉀所致的麻痹性腸梗阻。但患者無其他基礎(chǔ)疾病引起低鉀,腸鳴音高調(diào),低鉀可能為腸梗阻后繼發(fā)并使病情加重的因素,不能解釋疾病全貌患者為老年男性,肥胖,有高血壓,為動脈粥樣硬化的高危人群,但無便血、腹膜炎等提示腸缺血壞死的表現(xiàn)術(shù)后鑒別診斷梗阻部位急性起病,表現(xiàn)為停止排便、排氣,陣發(fā)性腹部絞痛體檢臍右壓痛,腸鳴音2次/min,但

8、有高調(diào)腸鳴及氣過水聲腹部平片有小腸擴(kuò)張表現(xiàn),并有液氣平胃管引流液超過2L，為棕黃色液體完全性高位腸梗阻 術(shù)后鑒別診斷梗阻原因腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝等無手術(shù)及腹部外傷史腸道腫瘤一般情況好,無排便習(xí)慣或性狀改變,無貧血、黑便、消瘦梗阻部位為近端小腸,但小腸腫瘤的發(fā)生率很低糞石或其他異物引起梗阻:患者無吞服異物史糞石多見于便秘的老年人，形成部位多為結(jié)腸其他病因：追問病史,患者發(fā)病前2個月?？崭惯M(jìn)食柿子及紅薯發(fā)病前1周有反酸、燒心、上腹脹痛癥狀柿胃石胃石是由植物、毛發(fā)等在胃內(nèi)凝集而形成的異物,發(fā)病率約為0.4%,臨床并不少見。按組成成分可分為植物石,毛石、乳酸石、蟲膠石以及醫(yī)源性胃石植物石多見如柿胃石、黑棗胃石

9、,山楂胃石等柿子尤其是未成熟的柿子內(nèi)含豐富的鞣酸及果酸,遇胃酸后易發(fā)生凝結(jié),與纖維素一起形成胃石柿胃石在我國北方產(chǎn)柿區(qū)多見臨床表現(xiàn)解釋與分析外院當(dāng)時腹部平片未見明確小腸擴(kuò)張積氣影,提示梗阻部位開始可能為近端小腸,后期腹部平片脹氣小腸腸管影逐漸增多,提示梗阻部位逐漸下移,考慮是胃石排入小腸,逐步下移導(dǎo)致小腸梗阻可能 胃石引起完全性小腸梗阻少見,一般腹部透視及平片不易發(fā)現(xiàn)異常,需行小腸氣鋇造影或腹部CT等檢查只有直徑35 cm的胃石可在消化間期通過幽門排入小腸內(nèi)引起腸梗阻，小的胃石脫落至腸道不易引起梗阻大的胃石不易通過幽門,也不會引起梗阻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)臨床問診可以獲得40%的診斷信息，不可忽視臨床經(jīng)驗(yàn)的

10、不斷豐富是好醫(yī)生的必經(jīng)之路錘煉出周祥、縝密的臨床邏輯思維、推理能力終生學(xué)習(xí)！病例三病史主訴： 腹痛、腹脹，伴肛門排氣、排便停止1天現(xiàn)病史：前天中午無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性腹痛，為隱痛，伴腹脹，無惡心、嘔吐；同時出現(xiàn)肛門排氣排便停止。無發(fā)熱，無皮膚、眼黃。今腹痛減輕，但腹脹加重。既往史：無外傷、手術(shù)史查體： T36.5，P73次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。肥胖，皮膚鞏膜無黃染，心肺無殊；腹隆，未見腸型，全腹緊張下腹及臍下壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部明顯腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)，無氣過水聲。 肛檢未及腫塊，指套未染血。輔助檢查化驗(yàn)檢查：WBC13.4*

11、109/l，N90%血、尿淀粉酶正常。影像學(xué)：B超：膽囊大小67*32mm，壁毛糙，囊內(nèi)可見數(shù)枚強(qiáng)光團(tuán)，大者約24mm，后方伴聲影，膽總管顯示段未見擴(kuò)張，胰脾正常，腸脹氣腹透：腸脹氣，無氣液平討論1診斷、治療？初步診斷：腹痛待查;急性腸梗阻膽囊結(jié)石存在的疑問：1、診斷2、腸梗阻的病因3、進(jìn)一步檢查與治療診療計(jì)劃：1、先保守治療：禁食、654-2等解痙、補(bǔ)液；輸液抗感染2、進(jìn)一步檢查：腹部CT、必要時結(jié)腸及小腸檢查3、如保守治療無效行急診手術(shù)入院次日檢查癥狀：腹脹加重，伴氣促，仍無肛門排氣排便，全腹持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重。追問病史，下腹部隱痛始于左下腹查體：呼吸稍促，T37.5，腹隆，未見腸型，

12、全腹緊張，下腹壓痛，仍無明顯反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)，無氣過水聲實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.80*109/L，N 90.70%生化： ALT83.20 IU/L，AST 29.70 IU/L，TBIL37.70 mol/L，DBIL 13.60 mol/L，離子正常CEA、AFP、CA19-9正常；血、尿淀粉酶正常B超復(fù)查：膽囊如前， 腸管明顯擴(kuò)張，闌尾顯示不清，右下腹可見腸間隙少量積液暗區(qū)，約8mm。X線片及CT如下討論2進(jìn)一步的診療1、腸梗阻的性質(zhì)、病因？2、進(jìn)一步治療？3、如要剖腹探查，則切口如何選擇？4、膽囊結(jié)石是否要處理？病情分析1、患者有腹脹、腹痛、肛門排氣

13、排便停止+腹部平片示小腸多個氣液平面診斷腸梗阻成立2、腸鳴音亢進(jìn)考慮為機(jī)械性腸梗阻？3、病情進(jìn)展，腹脹逐漸加重，而未出現(xiàn)嘔吐低位腸梗阻4、腹部立位片及CT均示小腸積氣積液明顯，而平臥CT片示結(jié)腸有積氣低位小腸梗阻？或在結(jié)腸梗阻？5、病因方面：患者有膽結(jié)石，但膽道無積氣、無炎癥，B超及CT未提示有腸內(nèi)異物，一般不考慮膽石性腸梗阻 討論3手術(shù)問題有無手術(shù)指征？1、根據(jù)病情，低位腸梗阻已明確2、病情持續(xù)進(jìn)展，腹痛已為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，壓痛面已擴(kuò)大，腹脹已影響到呼吸；WBC、N進(jìn)一步上升；影象學(xué)也提示病情進(jìn)展3、無手術(shù)史，非粘連性腸梗阻已保守治療2天，無效手術(shù)方式、切口？腸梗阻的手術(shù)指征已明確，要

14、剖腹探查膽囊結(jié)石因無明顯炎性，暫不處理切口如何選擇？如病變在回腸末端，則右腹直肌切口合適如病變在降結(jié)腸，萬一要作乙狀結(jié)腸手術(shù)，則很不方便這樣的病人不太合適作腹腔鏡探查手術(shù)相關(guān)記錄當(dāng)天即急診在全麻下行剖腹探察術(shù)取左腹直肌旁探查切口進(jìn)腹術(shù)中見：回盲部小腸梗阻，空腸下段及回腸腸管擴(kuò)張明顯。約1米左右小腸呈點(diǎn)狀壞死，闌尾位于回腸后位，頭部壞疽穿孔，于小腸系膜根部形成膿腫，內(nèi)有惡臭膿液約80mL，小腸系膜炎癥水腫明顯，最厚處約2CM余，部分扭轉(zhuǎn)。點(diǎn)狀壞死腸段經(jīng)減壓熱敷后血供好轉(zhuǎn)且有蠕動手術(shù)方式：闌尾切除、空腸減壓、腹腔沖洗引流病理診斷：壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎最后診斷：絞窄性腸梗阻、急性壞疽性闌尾炎穿孔

15、闌尾周圍膿腫，腹膜炎病情總體回顧支持闌尾炎的一些診斷依據(jù)：1、腹脹痛伴肛門排氣排便停止1天為首先表現(xiàn)，但影像學(xué)當(dāng)天無腸梗阻征象，第2天才出現(xiàn)表現(xiàn)2、一直有“全腹緊張，下腹壓痛”，說明病變在下腹部3、WBC、N始終高，考慮病因與炎癥有關(guān)；4、次日轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，要考慮門靜脈炎5、B超復(fù)查示腸腔明顯擴(kuò)張，闌尾顯示不清，右下腹可見腸間隙少量積液暗區(qū)病變定位于右下腹不典型處：1、腹痛不典型，以腹脹明顯；闌尾已穿孔了體溫仍不高2、體癥壓痛不典型（左下腹壓痛較右下腹明顯）3、闌尾周圍膿腫引起腸梗阻多出現(xiàn)在痛覺不敏感的老年人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)“病” 不厭詐臨床無小病謙虛謹(jǐn)慎認(rèn)真對待每一個病例小 結(jié)輸血溶血反應(yīng)的病例醫(yī)生的工作很神圣，但是也充滿了危機(jī)，一定要按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行日常的醫(yī)療工作，否則將給病人帶來生命危險柿胃石的病例普通外科涉及的病種多、病因復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)的積累是一個終生學(xué)習(xí)的過程，錘煉周祥、縝密的臨床邏輯思維、推理能力是年輕醫(yī)