圍術(shù)期輸液的思考課件

1、圍術(shù)期輸液的思考溫州又一次世界有名了！“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故 太踴躍了，以至于材料缺貨，杯具病例一男，27y，體重不詳，擬行“多發(fā)骨折清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)”ASA級，失血性休克、血?dú)庑兀ㄒ岩鳎⒍喟l(fā)骨折低濃度七氟烷維持麻醉，去甲維持血壓，糾酸補(bǔ)鈣等三路輸液輸血，已完成輸血20U、血漿1200ml，膠體（萬汶1500ml，佳樂施1500ml），醋酸林格4000ml后尿量基無，Bp仍不穩(wěn)Hct測21%，CVP12 cmH2O下一步怎么辦？病例二男，93y，44kg，擬在CSEA下行“左全髖置換術(shù)”既往基本體健，EF 57 %，心舒張功能降低CSEA用0.5%Bup 1.8ml，平面在T10

2、后發(fā)生Bp下降，雙路輸液林格500ml、萬汶500ml后Bp仍降測CVP由5升至21 cmH2O ，雙肺聽診滿布濕羅音伴呼吸費(fèi)力Why？病例三孕婦，24y，66kg，擬在CSEA下行“剖宮產(chǎn)術(shù)”既往基本體健，無妊高癥等病理妊娠CSEA前萬汶500ml預(yù)充，腰麻用0.5%Bup 2ml，平面在T5后發(fā)生Bp輕度下降，胎兒娩出后血壓劇降、心率快伴室上性心動過速、頻發(fā)室早測CVP16 cmH2O，雙肺呼吸音粗伴呼吸費(fèi)力Why？ 首席目標(biāo) 血液動力學(xué)穩(wěn)定 容量、心排量、血管張力 終極目標(biāo) 維護(hù)臟器功能液體治療的首席與終極目標(biāo) 組織（臟器）血液灌注氧（代謝底物）傳輸 氧（代謝底物）攝取組織細(xì)胞代謝 達(dá)到

3、終極目標(biāo)的過程灌注壓、血管口徑、血液稀釋度C-O2COP50液體治療的要求 提供最佳的 液體容量 液體種類（制劑） 保證正常的 水、電、酸堿、滲透平衡IVF PV（5%）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管內(nèi)組織間細(xì)胞內(nèi)液體治療的針對性 以細(xì)胞外液 （IVF+ISF=ECF） 為基礎(chǔ) 以血管內(nèi)膠體液 為輔助 合理應(yīng)用血制品 、基本制劑（體液代用品） 滿足基本（維持）需求 細(xì)胞外液代用品 復(fù)方電解質(zhì)溶液（晶體液） 液體治療制劑分類 按治療要求可分為兩類 血漿代用品（人工膠體液） 明膠（海脈素、佳樂施） 羥乙基淀粉（賀斯、萬汶） 血液代用品（帶氧液） 全氟碳、基因工程、超純化 臨床

4、試驗 特需制劑 滿足特殊（病情）需求 名 稱電解質(zhì)（mmol/L）Na+Cl-Ca2+K+Mg2+10%氯化鉀5%氯化鈉5%氯化鈣5%碳酸氫鈉25%硫酸鎂8505951333850HCO3-900595SO42-1333900103710375%葡萄糖液 50g/L 1628年 Willian Harvey 血液循環(huán)理論 1656年 Sir Christopher 鳥羽毛莖管插入犬靜脈 靜脈輸注的前奏 1831年 Thomas Latta 用Latta氏液救治霍亂病人 （Na+109.5、 Cl-85.5、HCO3-24mmol/L） 1874年 Fagg配制0.9%NaCl液，用于臨床治療

5、晶體液治療之先河（一）巨人的肩膀 液體治療的歷史回顧細(xì)胞外液代用品（二）理想的細(xì)胞外液代用品 電解質(zhì)、滲透濃度接近或等同于 細(xì)胞外液 具有HCO3- 緩沖對，調(diào)節(jié)酸堿平衡 能高溫滅菌，便于保存、運(yùn)輸 價格合理細(xì)胞外液代用品（三）細(xì)胞外液代用品的發(fā)展醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液理想的平衡液第一代（1883）第二代（1932）第三代（1979）Latta液樂加(1831年)生理鹽水(1874年)細(xì)胞外液代用品Sydney Ringer (18351910) 英國生理 學(xué)家及臨床醫(yī)生 18801883實(shí)驗室的意外發(fā)現(xiàn)提出復(fù)方電解質(zhì)溶液的概念 第一代：林格氏液 （Ringers solution

6、RS）細(xì)胞外液代用品“林格氏液”（復(fù)方氯化鈉溶液） Cl-（155mmol/L）, Na+ （147mmol/L） 加入 Ca2+（2.5mmol/L）, K+ （4.0mmol/L）臨床實(shí)踐評價 無 Mg2+，高Cl- 無緩沖系（HCO3-/H2CO3），重要缺憾！ 克服此缺憾經(jīng)歷了漫長的歲月 50年（半個世紀(jì)）細(xì)胞外液代用品上世紀(jì)30年代早期 Alexis HartmannRS中加入乳酸（LRS問世） 乳酸通過肝臟代謝產(chǎn)生HCO3- LRS因成功治療嚴(yán)重脫水、酸中毒在全 世界迅速普及加入5%葡萄糖成“GLRS” 第二代：乳酸林格氏液 （ Lactated Ringers Solution,

7、 LRS ）細(xì)胞外液代用品組成 Na+ （130mmol/L）， Cl-（109mmol/L） K+ （4.0mmol/L）， Ca+ （3mmol/L） Lac（28mmol/L） 滲透濃度（274mOsm/L） 臨床實(shí)踐評價無Mg2+、低滲、低鈉 組織水腫，對腦水腫不利乳酸蓄積，加劇代謝性酸中毒細(xì)胞外液代用品1979 年美國百特公司 RS 中加入醋酸醋酸林格氏液（ARS）又稱勃脈力A平衡液的重大進(jìn)展：醋酸的優(yōu)越性臨床實(shí)踐評價不含Ca2+ 近代醫(yī)學(xué)認(rèn)為Ca2+幾乎涉及所有 生命活動 不含HCO3- 第三代：醋酸林格氏液 又經(jīng)歷了將近半個世紀(jì)（?。┘?xì)胞外液代用品（四）組成成分比較（mmol/L

8、）成分NSRSLRSARS樂加組間液血漿Na+154145130140140145142K+445.044.14Ca2+2.521.52.42.5Mg2+3111.5Cl-15415410998115117104HCO3-2724乳酸鹽28醋酸27醋酸251.21.2葡萄糖1%滲透濃度308307274294304310304 樂加是比較理想的ECF代用品細(xì)胞外液代用品血壓 , 心輸出量 全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY

9、微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫/損傷液體治療的基本思路Basic Consideration體液平衡體液失衡疾病因素手術(shù)因素 液體治療：祛因治本我們常常計算圍術(shù)期液體量？維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分也計算輸血量？輸血計算公式 (Hctdesired-Hctobserved)55Wt 0.6RBCinfused =Miller

10、 RD Anesthesia,5th edition.p1606，1635科學(xué)嗎？圍術(shù)期液體種類e.g. 0.9% NaCIRingers lactate膠體液Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins天然膠體GelatinDextran HES晶體液血制品Albumin人工膠體葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分 無容量效應(yīng)細(xì)胞外液血管間隙等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間

11、隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液高張液血容量 200%c - t = 25 細(xì)胞外液 -100%500ml = 1000 ml 血漿容量晶體液血容量 20%c - t = 25 細(xì)胞外液 80%500ml = 100 ml 血漿容量等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液等張膠體液 (假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量 100%c - t = 25 細(xì)胞外液0%500ml = 500+ ml 血漿容量圍術(shù)期的容量管理身體大循環(huán)中容量是組織氧供的重要保證DO2=COCaO2，CO=SVHR容量是保證組織供氧的第一要素避免微循環(huán)

12、障礙“循環(huán)系統(tǒng)的功能是要實(shí)現(xiàn)全身組織液保持穩(wěn)定的環(huán)境，以便實(shí)現(xiàn)組織細(xì)胞達(dá)到最佳的生存和功能狀態(tài)?！眹g(shù)期的容量管理ASA在1997年提出圍術(shù)期容量管理的原則第一目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定輸血輸液治療是麻醉科醫(yī)生的重要治療手段術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫 必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常圍術(shù)期的容量管理容量管理的是一個逐步演進(jìn)過程-干濕之爭支持開放輸液的種種優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降

13、低提早進(jìn)固體食物縮短住院時間主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險液體超負(fù)荷的后果間質(zhì)水腫體重增加住院時間延長發(fā)病率及死亡率升高應(yīng)用晶體溶液進(jìn)行容量替代治療導(dǎo)致體重增加Chappel D. et al. Anesthesiology 2008 Lowell JA et al. Crit Care Med 1990.圍手術(shù)期體重增加20%的患者中，死亡率為100%！Silva et al. Critical Care 2013, 17:R288/content/17/6/R288N=479例 18歲以上成年術(shù)后需ICU監(jiān)護(hù)的病人2

14、000 ml手術(shù)患者液體正平衡與死亡率的研究: 多中心前瞻性研究 限制 與 開放肺炎的風(fēng)險肺水腫風(fēng)險Corcoran T et al. Anesth Analg 2012;114(3):640-51引起間質(zhì)水腫的相關(guān)機(jī)制體液轉(zhuǎn)移1型，生理性體液轉(zhuǎn)移：幾乎不含膠體的體液及電解質(zhì)從功能正常的血管中轉(zhuǎn)移出2型，病理性體液轉(zhuǎn)移：蛋白質(zhì)含量接近于血漿的液體，通過功能異常的血管屏障轉(zhuǎn)移出Chappel D. et al. Anesthesiology 20081型體液轉(zhuǎn)移（生理性）以下情況，可能導(dǎo)致間質(zhì)水腫發(fā)生：輸注大量等滲晶體溶液 1:3-5體液轉(zhuǎn)移量超出了代償性增加的淋巴流量水電解質(zhì)減少1型體液轉(zhuǎn)移晶

15、體溶液僅用于替代：尿液生成不顯汗等滲膠體：急性失血替代理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感2型體液轉(zhuǎn)移（病理性） 以下原因引起毛細(xì)血管/小靜脈蛋白質(zhì)滲透性增高（毛細(xì)血管滲漏）：外科手術(shù)機(jī)械應(yīng)力內(nèi)毒素暴露缺血-再灌注損傷炎癥急性血容量增多急性血容量增多引起2型體液轉(zhuǎn)移的相關(guān)機(jī)制急性血容量增多：釋放心鈉素（ANP）ANP通過改變內(nèi)皮多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物（糖萼），增加血管屏障通透性糖萼：除內(nèi)皮細(xì)胞以外第二個有效阻止體液無限外滲的屏障Chappel D. et al. Anesthesiology 2008減少2型體液轉(zhuǎn)移 保護(hù)血管內(nèi)皮糖萼：不引起血容量增多保持最小的血漿蛋白質(zhì)含量（用于體內(nèi)形成內(nèi)皮細(xì)胞表層）膠體直到

16、幾年前，圍手術(shù)期液體用量一直存在“太隨意”的現(xiàn)象 傳統(tǒng)認(rèn)為的某些病理生理學(xué)“基礎(chǔ)知識”：由于持續(xù)的不顯汗分泌及尿液排出，術(shù)前禁食患者處于低血容量狀態(tài)手術(shù)開始時，不顯汗分泌、排出增多大量、不可預(yù)估的體液流向“第三間隙”，因而需要充足的替代補(bǔ)充稍顯隨意的容量替代方案基本無害，因為腎臟具有調(diào)節(jié)液體負(fù)荷的功能Chappel D. et al. Anesthesiology, 2008, 109:723-40如今，我們知道了術(shù)前禁食禁飲患者并非處于低血容量狀態(tài)，正常禁食禁飲后的細(xì)胞外缺損很低通過不顯汗排出的基礎(chǔ)體液流失很少：如腹部大手術(shù)中流失速度僅為 3570 ml/h消耗體液的”第三間隙“可能并不存在

17、應(yīng)激下腎臟排泄功能減弱，液體超負(fù)荷的排出時間延遲病例一管理減少失血及滲血 凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮血小板輸液與凝血功能誘導(dǎo)期急性超容量液體填充 琥珀酰明膠會降低血凝塊的強(qiáng)度羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）除了降低血凝塊的強(qiáng)度外，還會延長血凝塊的生成時間，降低血凝塊的形成速率乳酸林格液表現(xiàn)出高凝的傾向臨床應(yīng)用30 mlkg-1 對術(shù)前凝血功能正常者：輸注琥珀酰明膠和萬汶后，PT、APTT、Fg均在正常范圍，對凝血功能影響均輕微，因此均不致增加出血傾向 有活動性大失血而未有效控制前：持續(xù)輸注30mlkg-1對凝血功能抑制作用 萬汶琥珀酰明膠乳酸鈉林格液 影響機(jī)

18、制血小板功能萬汶降低血小板的促凝活性，而琥珀酰明膠降低血小板的釋放反應(yīng)，表明兩者對血小板都有一定影響乳酸林格液無影響抗血液凝固活性抗凝血酶活性都會隨著血液稀釋度的增加而降低；但在相同稀釋條件下，萬汶和琥珀酰明膠對抗凝血酶活性的抑制作用明顯強(qiáng)于乳酸林格液纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性乳酸林格液和萬汶使纖溶活性降低，而琥珀酰明膠使纖溶活性增強(qiáng) 病例二管理典型心衰發(fā)生擴(kuò)血管利尿必要時強(qiáng)心適當(dāng)補(bǔ)液不同液體容量效力的比較全身血容量及血流的分布60公斤體重患者區(qū)域容量數(shù)量的計算腹腔以下部位血流量所占心輸出量比率 Q肝、消化道24% Q骨骼肌21% Q腎臟20% Q皮膚及其他18%60公斤體重產(chǎn)婦區(qū)域容量數(shù)量的計算經(jīng)

19、腹腔靜脈回心血量(T10以下)占心輸出比： Q肝、消化道24%2/3 16% Q骨骼肌21%2/3 14% 42% Q皮膚及其他18%2/3 12%經(jīng)腹腔靜脈回心血量(T10以下)：7000ml/min（心臟分鐘射血量） 42% 2940ml/min常人T10以下總儲血量約：60kg 60%（體液） 1/3（細(xì)胞外液） （血漿） 1/3=1.0L=1000ml脊麻平臥后血壓降低原因 下腔靜脈壓迫阻塞后一分鐘淤血量約：1000ml 2940ml/min（1/4）1735ml回心血量降低、血壓降低心輸出量降低、惡心、嘔吐術(shù)前禁食脊麻肌松效應(yīng)不完全阻塞比率娩出嬰兒后腹腔臟器充血需要量分娩出體積總量

20、1000ml （羊水+胎盤）3500ml（胎兒）4500ml 腹腔臟器（肝、脾、胃腸等）充血量估計值 4500ml 1/31500ml60kg剖腹產(chǎn)手術(shù)需要液體量術(shù)前禁食、禁飲量（6小時） 602ml/kg/h6h720ml術(shù)中失血量和生理需要量 500ml602ml/kg/h1h 620ml產(chǎn)后腹腔臟器充血量 1500ml血管內(nèi)外液體平衡量 輸注晶膠比例產(chǎn)婦自身稀釋、組織水腫對沖產(chǎn)婦超容量 3000ml30% 900ml匯總需要液體量720ml 620ml 1500ml900ml 1940ml剖腹產(chǎn)手術(shù)過程中血壓變化趨勢圖120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前 脊麻后 縮血

21、管 產(chǎn)出時 產(chǎn)出后 補(bǔ)容后 麻醉后剖腹產(chǎn)手術(shù)過程中血壓變化趨勢圖120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前 脊麻后 縮血管 產(chǎn)出時 產(chǎn)出后 補(bǔ)容后 麻醉后-720ml-1735ml1000ml-1500ml2000ml麻醉平面消退時間與擴(kuò)容效力時間對比O 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h time利多布比羅哌麻醉平面產(chǎn)科麻醉臨床指南National trend towards high C/S rate 國際上更傾向于硬腰聯(lián)合麻醉Spinal, epidural and CSE anesthesia are most common used 椎管內(nèi)麻醉越來越普遍Ma

22、ternal hypotension is the most frequent complication of above anesthesia. 麻醉過程母體低血壓發(fā)生機(jī)率非常高M(jìn)aternal hypotension during C/S can be treated and prevented effectively by Colloid. 母體低血壓可通過輸注膠體有效預(yù)防它的副作用Prevention and treatment of maternal hypotension is benefit to fetus. 有效預(yù)防和治療低血壓對母親和胎兒是有益的病例三處理診斷 羊水栓塞 血

23、容量不足 催產(chǎn)素入血反應(yīng) 液體治療的臨床實(shí)用 液體治療“三步曲” 臨床醫(yī)師能一步到位嗎？ 至少要走“三步” 液體治療“三步曲” 臨床實(shí)用、供參考與討論 提供最佳的液體量及種類定性定量監(jiān)測動態(tài)調(diào)整 液體治療“三步曲” 掌握原發(fā)病 目的：判定水、電、酸堿、滲透失常 的特性與治療 臨床常見情況 急性腹膜炎 炎性滲出液成分類似ECF， HCO3-Cl- 非功能性ECF,以補(bǔ)充ECF液為主 （一）定性 掌握原發(fā)病及病程方向 幽門梗阻 低K+、低Cl- 、代謝性堿中毒 注意補(bǔ)Cl- 、糾堿，酌情補(bǔ)K+ 大量出汗 水丟失，水Na+ 補(bǔ)糖水低滲；補(bǔ)NS高滲 定性：判斷特點(diǎn)，明確方向 水失衡 脫水、水平衡、過多

24、 高、低、等滲 電解質(zhì)失衡 鈉、鉀、鈣、氯 酸堿失衡 代謝性（酸、堿） 呼吸性（酸、堿） 掌握病程（治療過程） 已補(bǔ)充液體的量與種類 目的：液體補(bǔ)充的連續(xù)性 警惕醫(yī)源性體液失衡 醫(yī)源性酸堿失衡 醫(yī)源性滲透濃度失衡 正常生理需要量 非正常丟失量（滲出、引流） 體內(nèi)再分布量（第三間隙潴留量） 血管擴(kuò)張量 出血量（二）定量 在定性基礎(chǔ)上決定輸液量 擇期與 手術(shù)、一般與 病例 特殊急診1、正常生理需要量（術(shù)前禁飲食）體 重需要量（ ml/kgh ） 第一個10kg （110） 第二個10kg （1120） 以后每10kg （21 ） 4 2 1 時間計算 禁飲食術(shù)畢（h） 計算方法 “4-2-1”法則

25、 70kg正常需要量約 110ml/h（2640/24h）、擇期手術(shù)、一般病例 顱腦手術(shù) 很少 24ml/kg 胸腔、下腹部手術(shù) 略多 48ml/kg 腹腔（上腹部）手術(shù) 較多 812ml/kg 手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致：丟失、非功能性ECF 與手術(shù)部位相關(guān)2、非正常丟失量 不顯性失水增加 體溫、室溫、出汗、呼吸 引流、瘺 計量補(bǔ)充 其他非正常丟失（量） 出血量 出血量計算（稱重法） 合理應(yīng)用血制品 椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等 血容量/血管床容積比例失調(diào) 估計相對減少57ml/kg3、血管擴(kuò)張量 體液再分布 術(shù)前累計丟失量 正常需要量+ 術(shù)前累計丟失如何判斷？ 脫水程度：輕、中、重 術(shù)中與術(shù)前液體治療如何銜接

26、 已補(bǔ)充的量和種類、急診手術(shù)、危重疑難病例 與擇期手術(shù)差別明顯、定量困難非正常丟失量 術(shù)中非正常丟失量 手術(shù)創(chuàng)傷 血管擴(kuò)張量 炎性滲出 第三間隙潴留（非功能性ECF）出血量（創(chuàng)傷） 創(chuàng)傷 臨床輸液建議 輸液量 計算（判斷）+動態(tài)監(jiān)測 輸液種類 定性+實(shí)驗室監(jiān)測 定性是方向 定量是估計 監(jiān)測是驗證 治療是否達(dá)到預(yù)期治療效果 及時調(diào)整治療方案（三）監(jiān)測 （級）：常規(guī)（一般） 必需做到 （級）：高級（危重） 力爭做到 （級）：研究（探索） 酌情做到 監(jiān)測分級（按病情需要） 臨床觀察 精神狀態(tài)、皮膚彈性、色澤及溫度， 靜脈充盈度 HR、BP（NIBP） 脈搏血氧飽和度（SpO2） 級：常規(guī)監(jiān)測 尿量（尿比重） 血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct） 電解質(zhì)、酸堿分析 易做到、有價值，特異性差，