護(hù)理文書書寫規(guī)范要求培訓(xùn)

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范要求傳達(dá)傳遞患者重要信息醫(yī)療護(hù)理診斷的重要依據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定，體溫單、醫(yī) 囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制 的范睇,體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度護(hù)理工作管理護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病 ” 房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的 依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者 住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名實習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者 的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為護(hù)士及相關(guān)人 員

2、在某個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、 服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為書寫完畢應(yīng)簽署全名實習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格嶼若或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶細(xì)/實習(xí)護(hù)士），需修改時用紅色筆修改并簽名由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫實習(xí)護(hù)士，進(jìn)修護(hù)士護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和 時間，日期用年月日，時間采用24小時制, 異林到分鐘。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外 文縮寫,文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)tn

3、、 異L、毫升ml、千克kg、克g、 毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg計量單位書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，戶 保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改， 并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩蓋礬除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審 査、改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改 、時有紅色水筆修改并簽名及時間）。確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的_致性。因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員.護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按 照訕定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。日期住院第一日填寫格式為年一月其兌天，只填寫日期填寫點(diǎn)到新的月份和新加頁填寫月遇到新的年度，寫年-月手

4、術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40C-42C相應(yīng)時 間欄內(nèi)填寫手術(shù)時間，手術(shù)次日開始記 數(shù)為第一天連續(xù)填寫14Ho如在14日 用患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)夭數(shù)作為分母,第二次手術(shù)夭數(shù)作為分體溫不升時，可將“不升”二字寫在35 C以下。 艇降溫30分鐘測量的體溫以“O” 而，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正 常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次，連續(xù)3 天新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正 常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次，連續(xù)3 天，根據(jù)病情變化隨時測量低中救病人每日至少

5、測量4次體溫，正常后連續(xù)測量3天。高興病人（39 C以上）每日至少測量6次體溫，正 常循連續(xù)測量3天。測量體溫患者外出或請假后的表示方法:如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時間段注“外出”，直至返院。返院時，要測當(dāng)時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體單最近的時間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫脈搏、呼吸不連線兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一 歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余/時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。單位年齡書寫水平的問題關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、，安字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍嗜睡 意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意I識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。意識模糊 患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常 答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見昏睡 謨者處于較深睡眠，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等 會躲避乎被喚醒但旋即又熟睡。諧礦志恍惚，注意力不能集中昏迷 意識活動喪失對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。主動體位 病人病情允許，主動釆取的臥