營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ppt培訓(xùn)講義課件(PPT 31頁)

1、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第1頁，共31頁。優(yōu)選營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第2頁，共31頁。因此，住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尤為重要！第3頁，共31頁。相關(guān)概念及營養(yǎng)評(píng)定參數(shù)123常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具 主要內(nèi)容NRS-2002評(píng)估表的解讀及應(yīng)用4案例討論第4頁，共31頁。 第5頁，共31頁。營養(yǎng)不良(Malnutrition）：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不良概念第6頁，共31頁。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良第7頁，共31頁。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk）：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。強(qiáng)

2、調(diào)的是出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后第8頁，共31頁。 營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良包含在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)之中，占營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一小部分；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良是兩個(gè)相關(guān)的不同的概念。第9頁，共31頁。5 + 全身損傷 或5 + 全身損傷 或上臂肌圍（正常值的%）體重（Kg）=身高（cm）1052，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；營養(yǎng)不良包含在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)之中，占營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一小部分；花費(fèi)時(shí)間少、不需過多培訓(xùn)NRS2002（Nutrition

3、al Risk Screening）否: 所有問題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如患者接受了大型手術(shù)),需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn): Clin Nutrition, 22: 415 (2003）8cm 女性21.一項(xiàng)完整的營養(yǎng)評(píng)估體系需要結(jié)合客觀和主觀參數(shù)，但是沒有任何一個(gè)參數(shù)可以獨(dú)立地全面評(píng)估所有患者營養(yǎng)狀況年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。上臂肌圍可間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白水平呈正相關(guān)上臂背側(cè)

4、肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上2cm處不能從字面理解為肌酐與身高的比值BMI = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 )營養(yǎng)不良對(duì)臨床結(jié)局的影響蛋白質(zhì) & 能量耗竭瘦體組織減少抗感染能力下降通氣功能受損器官功能障礙免疫功能下降h 感染, 膿毒血癥SIRS-MOD-MOF并發(fā)癥增加；住院（ICU)時(shí)間延長；醫(yī)療費(fèi)用升高；死亡率增加等第10頁，共31頁。營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體質(zhì)指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079908090607930302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/

5、L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-155% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或營養(yǎng)不良對(duì)臨床結(jié)局的影響患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上2cm處連續(xù)保留3天24 小時(shí)尿液，測取肌酐平均值，并與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為肌酐身高指數(shù)。是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注適用于社區(qū)。擇期大型手術(shù)), 若患者將接受重大手術(shù)，則考

6、慮預(yù)防性營養(yǎng)支持CHI =實(shí)際肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)肌酐值體重（Kg）=身高（cm）1055 + 全身損傷 或成人標(biāo)準(zhǔn)體重男性 體重（Kg）=身高（cm）105女性 體重（Kg）=身高（cm）107.5第13頁，共31頁。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）BMI = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 ) 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年 )： 18.5 體重過低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 級(jí) 30 肥胖 II 級(jí)第14頁，共31頁。三頭肌皮褶厚度正常參考值 男性8.3mm 女性15.3mm測量部位 上臂背側(cè)肩胛骨肩峰

7、至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上2cm處三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)第15頁，共31頁。上臂肌圍正常參考值 男性24.8cm 女性21.0cm測量部位 上臂中點(diǎn) 上臂肌圍可間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白水平呈正相關(guān)第16頁，共31頁。肌酐身高指數(shù)（CHI）是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)不能從字面理解為肌酐與身高的比值連續(xù)保留3天24 小時(shí)尿液，測取肌酐平均值，并與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為肌酐身高指數(shù)。CHI =實(shí)際肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)肌酐值第17頁，共31頁。 二、常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具第18頁，共31頁。第19頁，共31頁。一項(xiàng)完整的營養(yǎng)評(píng)估體

8、系需要結(jié)合客觀和主觀參數(shù)，但是沒有任何一個(gè)參數(shù)可以獨(dú)立地全面評(píng)估所有患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況評(píng)估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評(píng)定快速鑒別出危險(xiǎn)因素或營養(yǎng)不良的個(gè)體鑒別早期營養(yǎng)不良與預(yù)防住院病人的營養(yǎng)評(píng)估體系第20頁，共31頁。常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具微型營養(yǎng)評(píng)定(Mini Nutritional Assessment, MNA) （注適用于老年/社區(qū)。1999年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注適用于社區(qū)。2000年發(fā)表）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注用于住院患

9、者，基于128個(gè)RCT。2003發(fā)表）主觀全面評(píng)定(Subjective Globe Assessment, SGA)（注實(shí)為篩查性。1987年發(fā)表）第21頁，共31頁。第22頁，共31頁。CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術(shù)期首選營養(yǎng)篩查工具臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2008第23頁，共31頁。NRS2002評(píng)分的核心問題1、原發(fā)疾病對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(13個(gè)月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評(píng)定。5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1

10、分。第24頁，共31頁。NRS2002（Nutritional Risk Screening）是: 任何問題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評(píng)估.否: 所有問題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如患者接受了大型手術(shù)), 需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)Table 1 : 開始評(píng)估YesNo1BMI 5% 或最近一周內(nèi)進(jìn)食量減少25-50%輕度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身損傷 或最近一周內(nèi)進(jìn)食量減少50-75%中度Sco

11、re 2大型腹部手術(shù), 中風(fēng), 嚴(yán)重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重 Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身損傷 或最近一周內(nèi)進(jìn)食量減少75-100%嚴(yán)重Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護(hù)患者（APACHE10分）分?jǐn)?shù): + 分?jǐn)?shù): = 總分年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）Score 3: 患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中, 應(yīng)開始實(shí)施營養(yǎng)治療Score 3: 每周進(jìn)行營養(yǎng)的再評(píng)估( e.g. 擇期大型手術(shù)), 若患者將接受重大手術(shù)，則考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持第26頁，共31頁。Score 3: 患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中，應(yīng)

12、開始實(shí)施營養(yǎng)治療 圍手術(shù)期特別是術(shù)前的營養(yǎng)支持是否需要，既決定于病人的營養(yǎng)狀況，也決定于手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)的類型NRS2002（Nutritional Risk Screening）第27頁，共31頁。NRS2002的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)簡便、有效、 有臨床RCT支持、無創(chuàng)、 花費(fèi)時(shí)間少、不需過多培訓(xùn) 完全適用率高、費(fèi)用低缺點(diǎn)受臥床、水腫、不能站立、意識(shí)不清等因 素影響 不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型 第28頁，共31頁。第29頁，共31頁。 病史簡介（XXX，男，73歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時(shí)有嘔吐，飲食差?，F(xiàn)病史：4個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近5

13、公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常第30頁，共31頁。常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具二、常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）5 + 全身損傷 或肌酐身高指數(shù)（CHI）年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分

14、（ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）體重（Kg）=身高（cm）105營養(yǎng)不良對(duì)臨床結(jié)局的影響（注適用于老年/社區(qū)。Score 3: 每周進(jìn)行營養(yǎng)的再評(píng)估( e.（注用于住院患者，基于128個(gè)RCT。NRS2002（Nutritional Risk Screening）Score 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。否: 所有問題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如患者接受了大型手術(shù)),上臂肌圍可間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白水平呈正相關(guān)有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后5、將年齡

15、作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。身高170cm，體重55kg。患者在過去3個(gè)月體重是否下降 ?相關(guān)概念及營養(yǎng)評(píng)定參數(shù)是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后臀部骨折, 慢性疾病, 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤Table 1 : 開始評(píng)估2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；強(qiáng)調(diào)的是出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）體重（Kg）=身高（cm）107.相關(guān)概念及營養(yǎng)評(píng)定參數(shù)不能從字面理解為肌酐與身高的比值5 + 全身損傷 或Score 3: 每周進(jìn)行營養(yǎng)的再評(píng)估( e.二、常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具: Clin Nutrition, 22: 415 (2003）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk）：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。: Clin Nutrition, 22: 415 (2003）連續(xù)保留3天24 小時(shí)尿液，測取肌酐平均值，并與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為肌酐身高指數(shù)。最近一周內(nèi)進(jìn)食量減少50-75%營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nu