早產(chǎn)胎膜早破

1、早產(chǎn)胎膜早破胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破 (premature rupture of memberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩總數(shù)的10妊娠37周前稱足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，發(fā)生率為 常引起早產(chǎn)及母嬰感染：孕周越小，圍生兒預(yù)后越差若理不當(dāng),可能并發(fā)羊膜腔感染、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等,從而導(dǎo)致圍產(chǎn)期和新生兒期并發(fā)癥增加。 病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶 羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過(guò)多等） 胎膜受力不均（胎位異常、

2、頭盆不稱等） 部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素） 宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因 胎盤(pán)早剝：最大羊水池深度1cm，胎盤(pán)早剝發(fā)生率而最大池深度2cm，發(fā)生率僅 對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等 感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂或受壓 胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征臨床表現(xiàn)90患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆 肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出有時(shí)可見(jiàn)流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急

3、性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快 流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張 胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)） 陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90）：正常陰道液pH值為，羊水pH值為陰道液pH值，提示胎膜早破可能性大注意假陽(yáng)性可能胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見(jiàn)到羊齒植物葉狀結(jié)晶硫酸尼羅藍(lán)染色桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色 黃色脂肪小粒 羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷羊膜腔感染（IA I）的診斷臨床診斷依據(jù)：(有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷)： (1)母體體溫

4、38。(2)母體白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15 109/L或有核左移(3)母體心動(dòng)過(guò)速( 110 /min) 。(4)胎兒心動(dòng)過(guò)速( 160或120 /min) 。(5)c反應(yīng)蛋白水平上升(6)羊水有異味，(7)子宮有壓痛。參考文獻(xiàn)：早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)中華婦產(chǎn)科學(xué)2007IA I亞臨床感染的金標(biāo)準(zhǔn)羊膜腔穿刺培養(yǎng)方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測(cè)定(7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高羊水涂片WBC計(jì)數(shù)(30個(gè)WBC/ml)特異性高，如未找到細(xì)菌，而涂片WBC，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染羊水葡萄糖定量檢測(cè)(l0mmol/L)早產(chǎn)胎膜早破的治療是胎膜早破

5、的治療難點(diǎn)延長(zhǎng)孕周同時(shí)避免或控制感染 處理原則：胎肺不成熟，無(wú)明顯臨床感染征象，無(wú)胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因進(jìn)行治療早產(chǎn)胎膜早破的治療（期待治療）1.一般處理：臥床休息有助于PPROM孕婦羊膜的破口修復(fù)和增加羊水量。應(yīng)周期性評(píng)估是否并發(fā)感染,胎盤(pán)早剝,臍帶受壓,有無(wú)宮縮和胎兒宮內(nèi)情況。定期胎心電子監(jiān)護(hù)和超聲監(jiān)測(cè)羊水量,監(jiān)測(cè)體溫 。密切觀察，避免不必要的肛門(mén)及陰道檢查（縮短胎膜破裂到分娩的潛伏期時(shí)間, 除非患者處于產(chǎn)程活躍期或者計(jì)劃立即終止妊娠者。 )早產(chǎn)胎膜早破的治療（期待治療）2.宮縮抑制劑可以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間4872 h

6、以上,為促胎肺成熟治療贏得時(shí)間, 改善PPROM預(yù)后用宮縮抑制劑的前提條件: (1)對(duì)藥物無(wú)禁忌。(2)無(wú)延長(zhǎng)妊娠的禁忌。(3)胎兒健康并可繼續(xù)妊娠。( 4)孕周應(yīng)在2435周 PPROM發(fā)生后,早產(chǎn)常不可避免,預(yù)防性使用宮縮抑制劑可以延長(zhǎng)分娩的潛伏期, 主張立即使用宮縮抑制劑,而不應(yīng)等到出現(xiàn)宮縮后才使用 指南：如無(wú)宮縮不必應(yīng)用，如有宮縮而妊娠34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦糖皮質(zhì)激素使用指征：妊娠3032周前,胎兒存活,排除羊膜腔感染妊娠3234周是否應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議,考慮胎肺不成熟時(shí),可以考慮使用。超過(guò)34孕周的PPROM不推薦

7、常規(guī)使用,除非羊膜腔穿刺證實(shí)胎肺未成熟。糖皮質(zhì)激素最佳作用時(shí)間：分娩前24 h至7 d內(nèi)。若用藥后不到24 h即分娩,仍可減少NRDS的發(fā)生。主張單療程治療： 多療程使用并不比單療程應(yīng)用更加改善早產(chǎn)兒結(jié)局,反而可能帶來(lái)許多潛在的風(fēng)險(xiǎn),如FGR、新生兒敗血癥、慢性肺阻塞病變、胰島素抵抗等。對(duì)母體的主要危害是增加子宮內(nèi)膜炎及羊膜腔感染的發(fā)生率,抑制母體腎上腺功能和升高血糖若確實(shí)需要二次治療,二次給藥時(shí)間應(yīng)在首次給藥2周后,且總給藥次數(shù)不超過(guò)2次。-禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者肺表面活性物質(zhì) 鹽酸氨溴索( ambroxol,商品名沐舒坦) 早產(chǎn)胎膜早破的治療（期待治療）4.應(yīng)用抗生素（可間斷給藥）

8、：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過(guò)敏者改用頭孢類抗生素。B族鏈球菌感染青霉素（首選）支原體或衣原體感染 紅霉素或羅紅霉素如不明確選用FDA分類為B類的廣譜抗生素預(yù)防性抗生素的應(yīng)用時(shí)間,一般在破膜后12h開(kāi)始使用。靜脈注射氨芐青霉素或紅霉素治療48h后,改為口服阿莫西林和紅霉素5d,可以延遲分娩,減少絨毛膜羊膜炎、新生兒死亡、RDS、新生兒早期敗血癥、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率。因此, PPROM抗生素的應(yīng)用最好靜脈滴注和口服相結(jié)合,療程不超過(guò)7d。早產(chǎn)胎膜早破的治療（期待治療）5.羊膜腔內(nèi)灌注術(shù)( amnioinfusion,

9、A I) 通過(guò)經(jīng)腹或陰道行羊膜腔穿刺,向羊膜腔內(nèi)滴注生理鹽水或林格液,起到補(bǔ)充羊水量的作用，產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)緩解臍帶受壓 A I在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作,穿刺準(zhǔn)確性高,對(duì)胎兒損傷性小,對(duì)于治療羊水過(guò)少有較廣闊的應(yīng)用前景。但多次重復(fù)操作有導(dǎo)致羊膜腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。 常規(guī)皮膚消毒鋪巾,3045側(cè)臥位,穿刺探頭在腹壁尋找最佳穿刺部位進(jìn)行穿刺,從B 超顯示屏觀察到穿刺針進(jìn)入羊膜腔后,連接2 ml注射器抽吸羊水,以確定是否進(jìn)入羊膜腔和了解羊水性狀,助手換50 ml 注射器緩慢注入已經(jīng)預(yù)熱至37 左右的無(wú)菌生理鹽水,最少200 ml ,最多380ml ,約30 min 左右完成灌注。經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)灌注術(shù)擴(kuò)

10、充羊水后母兒圍產(chǎn)結(jié)局研究。張秀蘭 謝文娟 周夫等中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004 年3 月第7 卷86-88早產(chǎn)胎膜早破的治療（期待治療）6.胎膜修補(bǔ)國(guó)外學(xué)者在處理醫(yī)源性胎膜破裂上已經(jīng)有一些成功的個(gè)案報(bào)道。羊膜腔封閉材料：羊膜補(bǔ)片、纖維蛋白膠、膠原栓、明膠海綿、生物基質(zhì)補(bǔ)片等。由于自發(fā)性胎膜破裂前存在胎膜基質(zhì)的降解和亞臨床感染,自發(fā)性胎膜破裂后的胎膜修補(bǔ)成功的報(bào)道較少需要進(jìn)一步研究:最佳封閉及修復(fù)胎膜破口的生物材料;胎膜修補(bǔ)能否實(shí)現(xiàn)功能和解剖學(xué)兩方面的修復(fù);胎膜修補(bǔ)的最佳時(shí)間及介入方法;胎膜修補(bǔ)對(duì)母兒的利弊觀察等。7 不同孕周PPROM的處理(1) 3436周的PPROM糖皮質(zhì)激素不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素

11、預(yù)防抗B族鏈球菌感染延長(zhǎng)孕周應(yīng)避免,適時(shí)終止妊娠。( 2 ) 32 33 周的PPROM應(yīng)該權(quán)衡早產(chǎn)和延遲孕周的利弊糖皮質(zhì)激素和抗生素治療, 48h后可以考慮終止嚴(yán)密觀察胎兒宮內(nèi)情況并監(jiān)測(cè)有無(wú)羊膜腔感染,等到34周后終止妊娠。（指南）(3) 2431周的PPROM, 盡量延長(zhǎng)孕周至34周分娩,常規(guī)使用宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素進(jìn)行治療。每天行胎心監(jiān)護(hù)。如果存在羊膜腔感染的證據(jù),則考慮終止妊娠。妊娠達(dá)到3233周時(shí),可做羊膜腔穿刺了解胎肺成熟情況,若胎肺成熟可結(jié)束妊娠。此外,N ICU水平較差地區(qū)發(fā)生的PPROM,應(yīng)提倡宮內(nèi)轉(zhuǎn)院( in uterotransfer) ,以提高早產(chǎn)兒成活率。(4) 24周之前,大多數(shù)發(fā)生在此期間的PROM患者會(huì)在1周內(nèi)分娩。在這個(gè)階段,延長(zhǎng)孕周至分娩出健康的新生兒非常困難。應(yīng)該告知患者妊娠結(jié)局和期待療法的風(fēng)險(xiǎn),建議引產(chǎn)。早產(chǎn)胎膜早破的治療早產(chǎn)胎膜早破的治療（終止妊娠）8、分娩方式的選擇不能一味強(qiáng)調(diào)陰道分娩。 34周的胎兒發(fā)育不夠成熟,不能耐受宮縮和骨盆擠壓,可選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，34 周時(shí),在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn),產(chǎn)程中進(jìn)行胎心電子監(jiān)