疼痛醫(yī)師椎間孔鏡學(xué)習(xí)進(jìn)階課件

1、疼痛科醫(yī)師椎間孔鏡學(xué)習(xí)進(jìn)階中日友好醫(yī)院 疼痛科楊陽.2016年8月14日頸椎胸椎理論準(zhǔn)備政策層面院方及科室支持廠家支持手術(shù)觀摩尸體操作腰間盤突出L4/5側(cè)入路其他側(cè)入路后入路極外側(cè)椎間孔鏡學(xué)習(xí)進(jìn)階腰椎管狹窄腰椎滑脫椎間孔鏡必備技能目前國(guó)內(nèi)脊柱外科、疼痛科、神經(jīng)外科均涉及脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，作為一項(xiàng)技能或者手段，并不是某一學(xué)科所獨(dú)享，相反，它是開放的；相比較脊柱外科，疼痛科醫(yī)師天然具備良好的穿刺經(jīng)驗(yàn)，但是，我們?cè)诩怪馄?、脊柱穩(wěn)定理論方面的認(rèn)識(shí)可能還不及脊柱外科醫(yī)師，對(duì)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理能力也欠成熟01穿刺技能02鏡下組織辨識(shí)技能03鏡下操作技能椎間孔鏡必備技能椎間孔解剖要點(diǎn)椎間孔解剖要點(diǎn)step1

2、診斷是前期最重要的環(huán)節(jié)，要做到癥狀、體征及影像學(xué)一致，并進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段不要做預(yù)防性手術(shù)！診斷符合手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)前準(zhǔn)備工作排除手術(shù)禁忌CAB髂嵴高度椎間孔下部大小測(cè)量圖片，確定穿刺點(diǎn)責(zé)任節(jié)段腰椎滑脫？椎管狹窄或者側(cè)隱窩狹窄？移行椎？閱片，仔細(xì)閱片！step1請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽y(cè)量穿刺點(diǎn)旁開正中線距離step1ABC請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽tep1BAC完美間盤造影和精準(zhǔn)穿刺是初學(xué)者完成一臺(tái)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的必要條件椎間孔鏡本質(zhì)上是靶點(diǎn)治療，對(duì)于初學(xué)者這一點(diǎn)尤為重要間盤造影精準(zhǔn)穿刺，建立工作通道Step3包括突出物在內(nèi)的間盤均勻顯影，而不滲漏到椎管內(nèi)為最佳麻醉要領(lǐng)椎管內(nèi)

3、及椎間孔利多椎管內(nèi)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保證神經(jīng)根不能完全麻痹，并能較好鎮(zhèn)痛和維持較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間軟組織.利多麻醉重點(diǎn)是皮下和深筋膜層，保證建立工作通道順利進(jìn)行遵循寧淺勿深的原則，避免穿刺到腹腔經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)桿時(shí)避免導(dǎo)絲移位和折曲大多數(shù)L4/5間盤及以上節(jié)段不需要使用環(huán)鋸行椎間孔成形，80%以上的層面需要行椎間孔成形術(shù)使用環(huán)鋸注意深度，避免損傷行走根，更要避免損傷椎體，以免造成彌漫的椎管內(nèi)滲血Step301Lorem ipsum dolor sit amet02Lorem ipsum dolor sit amet03Lorem ipsum dolor sit ametstep5利用上關(guān)節(jié)突，就可以準(zhǔn)確辨

4、別黃韌帶，間盤，椎體，進(jìn)而辨別行走神經(jīng)根，后縱韌帶，硬膜囊，并能準(zhǔn)確判斷當(dāng)前工作套管頭端的位置關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是辨別所有椎管內(nèi)組織的踏腳石鏡下組織辨別要點(diǎn)利用射頻刀頭和其他手術(shù)器械（剝離子）來進(jìn)一步證實(shí)之前的判斷（硬骨組織；韌韌帶、纖維環(huán)；軟神經(jīng)根，硬膜囊）同時(shí)雙極射頻刀頭是清楚脂肪的利器。射頻刀頭等手術(shù)器械是前進(jìn)路上的探路杖髓核松軟，像棉花，更易被染色；后縱韌帶可能會(huì)被部分藍(lán)染，電凝時(shí)可能伴有疼痛，表面血管較為豐富（弓形血管），神經(jīng)根及硬膜囊顏色更粉，只有根相伴行的縱行血管，隨呼吸有一定搏動(dòng)。注意組織的細(xì)節(jié)特征必要時(shí)通過再次透視確認(rèn)工具頂端的位置形臂透視確認(rèn)工具的位置鏡下組織辨別要點(diǎn)出血的預(yù)防避免環(huán)鋸損傷椎體保護(hù)椎間孔及椎管內(nèi)血管出血的處置尋找出血點(diǎn)，電凝之抬高灌洗液袋的高度工作套管加尾帽副腎冰鹽水立止血保留灌注-10工作套管舌狀面遮蔽出血的預(yù)防和處置雙極射頻刀頭可以達(dá)到視野內(nèi)任何一點(diǎn)，但其他工具只能到達(dá)視野下半部分鉗夾組織后需要經(jīng)旋轉(zhuǎn)后無異常后再向外牽拉所有操作應(yīng)在可視下進(jìn)行必須進(jìn)入到盤黃間隙中，減壓是一般遵循先髓核間盤，再探查神經(jīng)、硬膜鏡下的操作要點(diǎn)椎間盤感染A行走根損傷和背根神經(jīng)節(jié)損傷B腦脊液瘺C大血管損傷，肌間血腫D髓核殘留或者減壓不徹底E術(shù)后復(fù)發(fā)F術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)?shù)牟l(fā)癥與手術(shù)技巧和熟練程度相關(guān)，椎間孔鏡手術(shù)需要手眼協(xié)調(diào)能力，它和傳統(tǒng)