高血壓病的護(hù)理查房新

1、護(hù)理查房護(hù)理系07級8班病史匯報護(hù)理查體護(hù)理診斷護(hù)理措施醫(yī)學(xué)專業(yè)知識病史匯報 患者馮素萍，女，69歲，因反復(fù)胸痛10多年，發(fā)現(xiàn)血壓升高3年多，胸痛再發(fā)加重1周入院 入院前10多年，患者常于活動后或爬樓時呈胸骨中下段悶壓性疼痛，伴向背部、肩部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解。3年前，患者發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高可達(dá)180/?mmHg以上，到我院診斷為高血壓，長期口服降壓藥。一周前，胸悶癥狀再發(fā)，加重，持續(xù)數(shù)十分鐘，含服硝酸甘油數(shù)十分鐘后可緩解，為求進(jìn)一步診治于8月2日入院，入院時T36.5 P86次/分 R20次/分 BP142/85mmHg病史匯報 自起病以來，精神睡眠差，大小便及體重均無特殊。入院后給予高血

2、壓、冠心病護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧34L/分鐘prn。治療藥物包括單硝酸異山梨酯，雙克噻，比索洛爾，合貝爽緩釋片，坎地沙坦等8月3日血生化檢查：心肌肌鈣蛋白0.764 CK-MB10 BNP337.9 極低密度脂蛋白膽固醇0.83 鉀3.28月9日血生化檢查:心肌肌鈣蛋白0.032 BNP103.9 j鉀3.7臨床診斷冠心病原發(fā)性高血壓3級 極高危組二型糖尿病 高血壓 高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。教學(xué)內(nèi)容一概述二病因和發(fā)病機理三臨床表現(xiàn)：分型講述四實驗室和其他檢查五診斷與鑒別診斷六治療七預(yù)防一概述可分為原發(fā)性和繼發(fā)

3、性兩大類。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，占總高血壓患者的95。靶器官損害：心、腦、腎視網(wǎng)膜。流行病學(xué)：腦卒中 冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596血壓水平的分類和定義分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 120 - 129 80 - 84正常高值 130 - 139 85 - 891級高血壓(輕度) 140 - 159 90 99 亞組 140 - 149 90 - 942級高血壓(中度) 160 - 179 100 - 1093級高血

4、壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組 140 - 149 140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素血壓從115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病的危險性增加一倍收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg,為高血壓前狀態(tài)(prehypertensive），并需改變生活方式以預(yù)防心血管疾病臨床概念噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其它類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，存在高危因素時，應(yīng)加用其它類型的降壓藥（ACEI、ARBs、BB、CCBs）大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上的降壓藥來達(dá)到目標(biāo)血壓(140/90mmHg,伴

5、糖尿病或慢性腎病的患者130/80mmHg）臨床概念如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑臨床醫(yī)生只有在患者積極配合治療并改善生活方式的前提下，認(rèn)真選用最有效治療才能控制血壓，情感交流有助于提高患者依從性最重要的仍然是主管醫(yī)生的正確處理“心血管危險”概念低危中危高危極高危Framingham標(biāo)準(zhǔn)（10年心血管病危險）30%SCORE預(yù)測法（10年致死性心血管病危險）8%二病因和發(fā)病機理血壓的調(diào)節(jié)遺傳學(xué)說腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）鈉與血壓精神神經(jīng)學(xué)說血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其他：肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣等 急性調(diào)節(jié)/

6、慢性調(diào)節(jié)病理血管重構(gòu)心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變腦視網(wǎng)膜高血壓心 LVH 心衰腎臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)并發(fā)癥：心腦腎等靶器官損害三臨床特殊類型惡性高血壓：急驟 中青年 DBP130mmHg 頭痛 視 腎高血壓危重癥（一）高血壓危象：SBP260伴DBP120mmHg（二）高血壓腦?。篋BP老年性高血壓四實驗室和其他檢查原發(fā)性高血壓實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，腎功能、血脂、血糖/胰島素電解質(zhì)、 心電圖、心超、胸片和眼底鏡。動態(tài)血壓監(jiān)測用于繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷五診斷與鑒別診斷 有賴于血壓的正確測定。通常采用間 接方法在上臂肱動脈部位測量血壓，可用 水銀柱（或電子）血壓計方法或用動態(tài)血 壓監(jiān)測方法。 按血壓水平

7、分理想、正常、正常高值、1、2、3級（一）診斷 目前仍以規(guī)范方法下水銀柱血壓計測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。（二）鑒別診斷原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別：病史、體格檢查、實驗室檢查等。如為原發(fā)性，則對其危險因素及有無靶器官損害、相關(guān)的臨床疾病進(jìn)行評估；如為繼發(fā)性則針對病因治療。（二）鑒別診斷腎實質(zhì)病變：急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病腎動脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征六.治療非藥物治療降壓藥物的治療降壓藥物的選擇和應(yīng)用高血壓急癥的治療降壓治療的益處 平均下降 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 血壓控制目標(biāo)值(JNC-7)高血壓患者： 140/90 mmHg

8、（ 130/85 ）糖尿病和慢性腎臟疾病患者：130/80 mmHg（ 120/80 ） 血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 極高危高危中危低危何時開始治療？藥物治療密切監(jiān)測無需干預(yù)藥物治療血壓水平為I-II級高血壓SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 極高危高危中危低危BP140/90 BP140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 及時藥物治療 及時藥

9、物治療 監(jiān)測3個月 監(jiān)測3-12個月SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測何時開始治療？血壓水平III級高血壓SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危何時開始治療？非藥物治療合理膳食減輕體重運動氣功及其生物行為方法其他降壓藥物的治療利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）受體阻滯劑其他降壓藥物的選擇和應(yīng)用用藥選擇降壓目的及應(yīng)用方法強制指征患者降壓藥使用 利尿劑 阻滯劑 AC

10、EI ARB CCB Aldo拮抗劑 心力衰竭 心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性腎臟病 預(yù)防腦卒中再發(fā) 大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)降壓治療應(yīng)逐漸開始，在數(shù)周內(nèi)逐漸達(dá)到目標(biāo)血壓以低劑量的單一藥物或低劑量的兩種藥物合用開始治療均是合理的以低劑量的聯(lián)合用藥開始治療而血壓不能控制，可用大劑量的聯(lián)合用藥或加用小劑量的第三種藥物推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑抗高血壓藥物的聯(lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。提倡的達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥方法 TO Morgen et al, Am J Hypertens, 2001; 14: 241-247. 鈣拮抗劑更有效降低收縮壓 中醫(yī)藥的優(yōu)勢防治