第期糖尿病并發(fā)癥管理

1、第十二講糖尿病并發(fā)癥管理(gunl)共二十一頁本講內(nèi)容(nirng)糖尿病慢性并發(fā)癥的危害(wihi)糖尿病慢性并發(fā)癥的管理共二十一頁糖尿病并發(fā)癥明顯(mngxin)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用 1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.花費(fèi)(hufi)影響*Williams et al 2002歐洲亞洲Wang et al 2009*與無并發(fā)癥患者的花費(fèi)比較1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥無

2、并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥中國共二十一頁 工作(gngzu)年齡成人致盲的第一位原因1 終末期腎病(shn bn)的首要原因4 心血管死亡和中風(fēng)增加24倍2 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1

3、). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾病）糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3共二十一頁Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc (%)每1000人年的校正發(fā)病率 (%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降1%風(fēng)險(xiǎn)降低*相對危險(xiǎn)度N=3,642-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期(zoq)且

4、長期控制血糖達(dá)標(biāo)，顯著減少糖尿病并發(fā)癥UKPDS研究：20年干預(yù)性試驗(yàn)(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者(hunzh)入組從6年到20年，平均隨訪10年共二十一頁盡早控制血糖(xutng)達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.T2DM相關(guān)總費(fèi)用（美元(miyun)/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=3121200015001000500011711540共二十一頁本講內(nèi)容(nirng)糖尿病慢性并發(fā)癥的危害(wihi)糖尿病慢性并發(fā)癥的管理共二十一頁糖尿病慢性(m

5、n xng)并發(fā)癥的分類中國(zhn u)2 型糖尿病防治指南2010年版微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管心腦血管病 下肢血管病變糖尿病足共二十一頁糖尿病心腦血管病防治(fngzh)糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，病變(bngbin)更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時(shí)可為無痛性腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病每年評(píng)估，包括：當(dāng)前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險(xiǎn)因素，血脂譜和腎臟損害，房顫控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療特點(diǎn)篩查治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年

6、版. 第29-32頁動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈橫斷面共二十一頁糖尿病下肢(xizh)血管病變主要指下肢動(dòng)脈病變，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈50歲以上糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)(chxin)下肢不適癥狀或運(yùn)動(dòng)功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估異常控制高血糖控制高血壓，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴(kuò)張劑間歇性跛行者鼓勵(lì)常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉；戒煙限酒血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-44頁特點(diǎn)篩查治療共二十一頁糖尿病足病中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治

7、(fngzh)指南.2010年版. 第44-46頁控制血糖；足部減壓；改善(gishn)下肢缺血去除感染和壞死組織有效的抗菌素治療是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因預(yù)防勝于治療有足潰瘍或截肢病史、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)條件差、老年、合并腎臟病變等有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪危險(xiǎn)因素治療特點(diǎn)共二十一頁糖尿病足的教育(jioy)要點(diǎn)每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗足，水溫合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足避免赤足不穿過緊或毛邊的襪子(w zi)或鞋對干燥的皮膚可以用油膏類護(hù)膚品專業(yè)人員修剪胼胝或過度角化的組織有問題及時(shí)找專科醫(yī)生或護(hù)士中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖

8、尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第45-46頁共二十一頁糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第38-41頁是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂其他：妊娠，糖尿病腎病危險(xiǎn)因素接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間特點(diǎn)1型糖尿病：發(fā)病3年后首診，每年1次隨診2型糖尿?。捍_診時(shí)首診，每年1次隨診妊娠糖尿?。喝焉锴盎蛉焉锍?月首診；隨診：NPDR中度：每312個(gè)月， NPDR重度：每13個(gè)月共二十一頁糖尿病性視網(wǎng)膜病變(bngbin)

9、的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn) 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變 3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變： 新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010年版. 第39頁共二十一頁糖尿病腎病(shn bn)（DN）是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因(y

10、unyn)；約34.7%的2型糖尿病并發(fā)腎病特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,37-38頁大量白蛋白尿和 血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常腎功能衰竭需透析或腎移植死亡共二十一頁糖尿病腎病(shn bn)（DN）尿常規(guī)：有無尿蛋白 尿白蛋白與肌酐的比值 每年檢測血清肌酐濃度，計(jì)算GFR 確診前須排除其它腎臟疾病，必要(byo)時(shí)行腎穿刺病檢生活方式改變低蛋白飲食：0.60.8g/kg，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主控制血糖：優(yōu)選經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥 控制血壓：130/80以下，首選ACEI或ARB 糾正血脂紊亂 篩查治療要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿

11、病防治指南.2010年版. 第37-38頁共二十一頁糖尿病神經(jīng)病變糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%90%的病人有不同(b tn)程度的神經(jīng)病變；30%40%的人無癥狀吸煙、年齡40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高良好的血糖控制可延緩發(fā)生與進(jìn)展特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,41-42頁診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變明確的糖尿病病史遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符：踝反射和/或膝異常；針刺痛覺/振動(dòng)覺/壓力覺異常排除其它病因的神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目包括：心率變異性Valsalva試驗(yàn)握拳試驗(yàn)體位性

12、血壓變化測定24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測頻譜分析共二十一頁糖尿病神經(jīng)病變診斷(zhndun)后至少每年篩查一次；密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)36月隨訪一次隨訪11.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(zhnn)(基層版).第33頁 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版.第3頁治療2項(xiàng)目分值結(jié)果正常不正常*有潰瘍2分為異常 足外觀011正常減退消失 踝反射00.51大腳趾震動(dòng)覺00.51* 畸形、干燥、胼胝、感染、裂口對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療改善疼痛癥狀可用：甲鈷胺,-硫辛酸,傳統(tǒng)抗驚厥藥共二十一頁小結(jié)(xioji

13、)糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長期維持血糖達(dá)標(biāo)可降低 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病慢性并發(fā)癥包括大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥和糖尿病足， 其中：腦中風(fēng)是我國糖尿病患者最常見的心腦血管疾病50歲以上糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適或功能下降需篩查糖尿病下肢血管病變糖尿病患者每年需進(jìn)行眼科檢查(jinch)、尿微量白蛋白檢測和神經(jīng)病變篩查，以排除糖尿病視網(wǎng)膜病變、早期糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足的預(yù)防勝于治療共二十一頁謝 謝！共二十一頁內(nèi)容摘要第十二講。心血管死亡和中風(fēng)增加24倍2。26 (Suppl 1).。UKPDS研究：20年干預(yù)性試驗(yàn)(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年。比較血糖達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)患者