急腹癥的診斷與鑒別診斷-PPT課件

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥1. 概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需 要早期診斷和及時處理的腹部疾病。2. 特點：發(fā)病急 進展快 變化多 病情重急腹癥常見的病理與病因1.炎癥性病變： 細菌感染、毒素等2.臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用： 血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機械性作用： 腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等4.局部缺血性改變： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等腹痛的分類1.真性腹痛 炎癥性 急性化膿性腹痛 急性非化膿性腹痛 損傷性 外力損傷 自發(fā)損傷 梗阻性 出血性 缺血性腹痛的分類2.假性腹痛 胸腔內(nèi)臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓神經(jīng)疾病

2、 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝疾病 膠原疾病 特殊感染 中毒、電解質(zhì)紊亂診斷年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性 疝為多見兒 童 ：蛔蟲或嵌頓疝青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、 膽道蛔蟲癥為主老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見 男 性 ：胃十二指腸穿孔多見腹痛的診斷（一）病史 1.現(xiàn)病史 （1）腹痛 （2）消化道癥狀 （3）其他伴隨癥狀 2.月經(jīng)史 3.既往史（二）體格檢查 1.全身情況 2.腹部檢查 3.直腸指診（三） 輔助檢查：實驗室檢查、X線、B超、CT、內(nèi)鏡檢查、 動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等 （1）腹痛誘因 腹痛多與飲食

3、有關(guān) 如： 膽囊炎、膽石癥-進食油膩食物 急性胰腺炎- -過食或過量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動 部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 （2）中上 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿 腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室

4、炎、慢性腹 膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、 腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤 右輸尿管結(jié)石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛 經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌 左輸尿管結(jié)石 牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根 的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射惡心嘔吐 內(nèi)臟運動反射的反射弧腹壁肌肉反射性縮 軀干性牽涉痛 舉 例： 膽囊炎、膽石癥-

5、右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔- 11 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結(jié)石-會陰部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部急緩 開始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變

6、如：機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染程度 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 膽道蛔蟲-膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石-腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔（2）消化道癥狀 厭食：小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-常無嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān) 如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物

7、含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣 排便情況 機械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便其他伴隨癥狀 例如： 發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、 尿急、尿痛、血尿等 急性腹痛的臨床診斷2.月經(jīng)史 宮外孕破裂多有停經(jīng)史 3.既往史 消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史（二）體格檢查1.全身情況 神志、表情、體位、心率、血壓等2.腹部檢查 （1）望診： 腹式呼吸減弱或消失-急性腹

8、膜炎 全腹膨脹-腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 胃蠕動波-急性胃擴張 階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征（2）觸診 手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結(jié)核性腹膜炎-呈揉面感 此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等（3）叩診 先從無痛區(qū)開始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性（4）聽診 胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有 無、

9、頻率和音調(diào) 機械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強、 氣過水聲 幽門梗阻-上腹部振水音3.直腸指診 注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液等（三）輔助檢查實驗室檢查 白細胞計數(shù)檢查-有無炎癥、中毒 紅細胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察 尿中紅、白細胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也 有幫助X線檢查 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻 時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因

10、B超檢查對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義CT檢查 對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價值內(nèi)鏡檢查對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義用于止血治療或息肉切除治療 診斷性腹腔穿刺對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及

11、涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 常見急腹癥的診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔 1.病史： 潰瘍病史 突發(fā)上腹劇烈疼痛并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 2.體格檢查：明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失 3.輔助檢查：X線檢查膈下有游離氣體急性膽囊炎 1.病史：常在進食油膩食物后發(fā)生 右上腹劇烈絞痛 放射至右肩及右背部 2.體格檢查：右上腹壓痛、肌緊張 Murphy征（+） 3.輔助檢查：B超檢查有膽囊增大、壁厚 可見膽囊結(jié)石影急性膽管炎 1.病史：劍突下區(qū)劇烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒戰(zhàn)

12、高熱 可有黃疸 2.體格檢查：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征 肝腫大、肝區(qū)叩痛 可捫及腫大的膽囊 3.輔助檢查： 實驗室：白細胞計數(shù)升高，中性分類升高 B超：可見膽管擴張 膽管內(nèi)結(jié)石影急性胰腺炎 1.病史：暴飲暴食或飲酒后 上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈 可向肩部放射 惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解 腹脹（腹腔神經(jīng)節(jié)受刺激產(chǎn)生腸麻痹） 2.體格檢查：腹膜炎體征 移動性濁音多為陽性 3.輔助檢查：實驗室檢查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺腫大、胰周積液、出現(xiàn)粗大強 回聲提示胰腺壞死 CT：胰腺彌漫性腫大、密度不均、皂泡征 提示壞死、胰周積液急性闌尾炎 1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐 體溫升高 2.體格

13、檢查：右下腹壓痛（麥氏點） 腹膜刺激征 結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試 驗陽性等 3.輔助檢查：實驗室：白細胞計數(shù)升高、中性粒比率升 高 B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾外科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查.胃十二指腸 潰瘍病史 腹膜刺激征 X線膈下游離氣體 潰瘍穿孔 突發(fā)上腹劇烈疼痛 肝濁音界縮小或消失 并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、 右上腹劇烈絞痛 肌緊張 壁厚、可有結(jié)石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱 肝腫

14、大、肝區(qū)叩痛 B超：膽囊增大 黃疸）可有放射痛右 可捫及腫大的膽囊 膽管內(nèi)結(jié)石影.急性胰腺炎 暴飲暴食或飲酒后 腹膜炎體征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左側(cè)腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大 持續(xù)劇烈 胰周積液 可向肩部放射 CT：胰腺腫大 腹脹、惡心、嘔吐， 質(zhì)地不均、液化 嘔吐后癥狀不緩解 蜂窩狀低密度區(qū) 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹（麥氏點） 白細胞升高 惡心、嘔吐 壓痛、腹膜刺激征 B超： 闌尾腫大 體溫升高 結(jié)腸充氣試驗、 腰大肌 試驗等可陽性腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見 腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面

15、排氣、排便 叩診鼓音 ”魚肋骨刺“ 腸鳴音亢進， 可聞及氣過水聲 關(guān)于單純性與絞窄性腸梗阻、機械性與麻痹性腸梗阻、 高位與地位腸梗阻需進一步鑒別診斷 腸梗阻-單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點 單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻 全身情況 輕度脫水征 重病容，脫水明顯發(fā)病 漸起 急驟，易致休克腹痛 陣發(fā)性、伴有腸鳴 持續(xù)、劇烈，無腸鳴 嘔吐 高位頻繁、胃腸減壓后可緩解 出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓 后不緩解嘔吐物 胃腸液 可為血性液觸診 無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢 有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音 腸鳴音亢進，呈氣過水音 不亢進，或消失腹腔穿刺 陰性 可得血性液X線 有液平 有孤立、脹大的腸袢機械性腸梗阻

16、與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點 機械性腸梗阻 麻痹性腸梗阻病因 有器質(zhì)性病變史 有腸系膜根部損傷、低鉀、 腹膜炎、腹 部手術(shù)史腹痛 絞痛、劇烈 脹痛、輕嘔吐 明顯 不明顯腹脹 可不明顯 顯著、全腹腸鳴音 亢進 減弱、消失X現(xiàn) 部分腸脹氣、液平 大、小腸均完全擴張地位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷 要點 高位 低位梗阻部位 空腸上段 回腸、結(jié)腸嘔吐 早、頻 晚、少或無嘔吐物 多為胃內(nèi)容、漸少 量不定、糞性物腹脹 不明顯 明顯X線檢查 無明顯液平 有多個液平、階 梯狀腹部鈍性傷后急性腹痛 實質(zhì)臟器損傷 空腔臟器損傷病史 外傷史 外傷史 腹痛、心率快、血 腹痛劇烈、體溫升高 壓低、失血性休克等體格檢查

17、腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯 （壓痛不明顯） （壓痛明顯）輔助檢查 血紅蛋白降低 白細胞計數(shù)升高 診斷性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游離氣體 B 超、CT提示肝脾等破裂婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查急性盆腔炎 多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌 陰道分泌物增多 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)左下腹或右下腹 腹膜刺激征陽性 B超及雙合診可明確 劇烈疼痛 異位妊娠 突發(fā)下腹痛、 下腹壓痛、肌緊張不明顯 后穹窿穿刺抽出不血（輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確 娠破裂） 心率快、血壓低 兒科常見急

18、腹癥診斷與鑒別診斷 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查急性闌尾炎 高熱、嘔吐 右下腹壓痛、肌緊張 白細胞計數(shù)升高 腹痛、稀便 B超檢查闌尾增粗腸套疊 腹痛、便血、腹部腫塊 腹部捫及臘腸形 鋇灌腸可有 “杯口” 嘔吐、果醬樣便 “彈簧狀”陰影急性出血 腹痛、嘔吐、腹瀉 腹部壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高壞死性腸炎 血便、發(fā)熱 糞便隱血陽性 X線：腸壁積氣蛔蟲病 腹痛、嘔吐， 腹部可捫及條索狀包塊 白細胞計數(shù)升高 嘔吐物可有蛔蟲 X線見條索狀或斑點 狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋 感冒前驅(qū)癥狀 腹肌緊、腹部壓痛 B超檢查可明確巴結(jié)炎 腹痛、惡心、嘔吐 （位置多在麥氏點偏內(nèi)側(cè)） 稀便等 偶可觸及腫大淋巴結(jié) 內(nèi)科常見急腹癥診斷與鑒別要點