月日大查房支擴(kuò)伴感染

1、月日大查房支擴(kuò)伴感染內(nèi) 容 提 要患者病史摘要分析討論點(diǎn)討論點(diǎn)分析123患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘氣70年，再發(fā)加重1月?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，此次發(fā)病于1月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、喘息，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊哂谠\于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*109/L, CRP:22mg/L, Hb:94g/L. 予以“頭孢替安”治療4天，無明顯效果診于我

2、院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。今為進(jìn)一步診治，收治入院。既往史患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史4年，否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病史。否認(rèn)乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。 3次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行輸血1次，目前長(zhǎng)期中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術(shù)。20多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。有青霉素過敏史，否認(rèn)其他藥物及食物過敏史。無煙酒不良嗜好體格檢查查體：T36.2 P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，體型消瘦，輪椅入病房，查體合作。雙

3、側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形明顯，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。輔助檢查胸部CT檢查所見:雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴(kuò)張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實(shí)變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。主動(dòng)脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。 檢查結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。 入院診斷入院診斷：支氣管擴(kuò)張并感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診

4、療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對(duì)癥及支持治療。病程2012-11-21 查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音及哮鳴音。初始治療方案：頭孢噻肟鈉注射劑 2g 每日兩次 11.21-11.26 復(fù)方異丙托溴銨吸入液 2.5ml 每日兩次 11.21-11.26吸入用布地奈德混懸液 2mg 每日兩次 11.21-11.26心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片患者訴納差、惡心不適，予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn).仍訴咳嗽咳痰多，喘息無明顯好轉(zhuǎn)，予

5、帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）1.0g bid抗感染治療。血細(xì)胞分析(五分類） 白細(xì)胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細(xì)胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)。患者血鉀高，予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏?；颊呒◆?，考慮腎功能不全，帕尼培南/倍他米隆減量1.0g bid0.5g qd。同時(shí)患者低白蛋白血癥，予

6、白蛋白靜滴?；颊呖人浴⒖忍禍p輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適，血壓162/90mmHg。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)糾正電解質(zhì)紊亂，加用絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。患者一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫正常。白蛋白10g 靜滴，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。出院帶藥患者一般情況可，體溫正常，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動(dòng)后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺少許濕啰音，心率 70 次/分，律齊，雙下肢無水腫。出院帶藥：1) (速力菲)琥珀酸亞鐵2）（可樂必妥片)左氧氟沙星 3) (沐舒坦片)鹽酸氨溴索片 30mg/片 每日3次 每次1片

7、 4）（奧克）奧美拉唑 20mg/片 每日1次 每次1片 5）（絡(luò)活喜）氨氯地平 5mg/片 每日1次 每次1片抗菌藥物調(diào)整方案頭孢噻肟2.0g bid阿奇霉素250mg po停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1g bid克倍寧劑量調(diào)0.5g qd?？吮秾幾笱?.5g po qd左氧0.5g po 出院克倍寧：帕尼培南/倍他米隆其他合并用藥第 15 頁氨溴索片30mg tid po復(fù)方異丙托溴銨 2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg 霧化吸入 bid全程應(yīng)用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd(8)奧美拉唑膠囊20mg qd（8） po白蛋白10g 靜滴止痛藥止咳化

8、痰平喘高血壓藥 其他病史小結(jié)住院日期2012.11.21-2012.12.14 住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 出院診斷 ：支氣管擴(kuò)張癥伴感染高血壓病慢性腎功能不全中度貧血類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝囊腫膽囊結(jié)石 膽囊炎前列腺增生伴鈣化分析討論點(diǎn)？支氣管擴(kuò)張的定義和典型臨床表現(xiàn)？結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，分析初始治療方案是否合理? 抗感染治療的選擇？腎功能降低患者用藥注意事項(xiàng)？分析支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆性擴(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張的病因和發(fā)病機(jī)制：支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴(kuò)最常見的病因）支

9、氣管阻塞支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。 病 理易發(fā)部位：右下葉、左下葉、左舌葉三種類型：柱狀擴(kuò)張囊狀擴(kuò)張不規(guī)則擴(kuò)張2022/7/2020 病理生理 早期肺功能正常病變范圍大時(shí)阻塞性通氣功能障礙病變范圍嚴(yán)重時(shí)阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥病變進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病2022/7/2021 臨床表現(xiàn)-癥狀 1、反復(fù)的咳嗽、咳痰/咳膿痰 2、反復(fù)咯血（50%-70%） （僅有咯血-干性支氣管擴(kuò)張） 3、呼吸困難、喘息2022/7/2022 臨床表現(xiàn)-體征典型肺部體征：固定持久的濕啰

10、音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）部分患者可出現(xiàn)發(fā)紺營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肺氣腫、肺心病等體征2022/7/2023胸部X線2022/7/20242022/7/20242022/7/20252022/7/20262022/7/2027支擴(kuò)治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴(kuò)主要致病菌支擴(kuò)患者處

11、于終生帶菌狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強(qiáng)時(shí)就會(huì)發(fā)生感染。全球 4個(gè)支擴(kuò)臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴(kuò)患者最常見 的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占2942)、銅綠假單胞菌(占13 31)、肺炎鏈球菌(占6 13)。早期支擴(kuò)在急性加重時(shí)的病原菌多以流感嗜血桿菌 、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分離到腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增加有關(guān)。晚期支擴(kuò)或反復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。對(duì)銅綠有效的抗菌藥物根據(jù)我國(guó)CAP指南：對(duì)具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，治療方案如下：1.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯

12、類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/舒巴坦?？咕幬飫┝?美國(guó)舒普深3.0g bid；左氧氟沙星0.5g qd；環(huán)丙沙星0.4g q12h；哌拉西林舒巴坦（一般4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h或者q12h美國(guó)2005醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南中國(guó)感染與化療雜志2006.（6）6我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計(jì)算得到的值為，屬于失代償期。帕尼培南倍他米隆-克倍寧 帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對(duì)銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對(duì)腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應(yīng)用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)減少劑量延長(zhǎng)給藥時(shí)間。說明書只