穩(wěn)定型冠心病的規(guī)范化診療

1、穩(wěn)定型冠心病的規(guī)范化診療穩(wěn)定型冠心病是指具有穩(wěn)定型心絞痛癥狀的冠心病穩(wěn)定型心絞痛多由冠心病引起，同時甲亢、貧血、肥厚性心肌病、梅毒性主動脈炎、嚴(yán)重瓣膜病也可以引起 Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYFACTORS INFLUENCING MYOCARDIAL O2 CONSUMPTIONDEMAND Heart Rate Contractility Systolic Wall Tension 血管阻力 冠脈血流 O2 Carrying Capacity供給需求 心率 心肌收縮力 收縮期室壁張力心

2、肌缺血AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房圍手術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理斑塊形成需門診管理慢性穩(wěn)定型冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后慢性穩(wěn)定性冠心病長期管理的重要意義： 減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換； 減少危險事件； 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPC I圍 術(shù) 期門診病房治療目標(biāo)

3、 主要目標(biāo)： 預(yù)防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延長壽命 次要目標(biāo)： 減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量治療策略一 控制危險因素二 藥物治療三 再血管化治療 CAD的危險因素年齡吸煙高血壓糖尿病高膽固醇血癥家族史C反應(yīng)蛋白不良生活方式可控制的危險因素1.控制血壓2.控制血脂：3.控制糖尿?。?.低鹽（35g/d)、低脂飲食5.限酒，戒煙6.加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重7.保持心態(tài)平和 焦慮、抑郁、情緒激動往往是CAD的導(dǎo)火索！藥物治療目的： 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后 減輕癥狀和缺血發(fā)作 改善生活質(zhì)量減少心血管事件和改善預(yù)后的藥物1.1 抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）1.2 阻滯劑1.3

4、他汀類1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）1.5 血管緊張素II受體拮抗劑 （ARB) 抗血小板藥物阿司匹林： 可以顯著降低冠狀動脈疾病患者血栓性事件的風(fēng)險CAD的治療指南示：所有急性和慢性缺血性心臟病患者，無論有無癥狀，無用藥禁忌癥者都應(yīng)常規(guī)服用阿司匹林（75325mg/d）治療目前國內(nèi)普遍使用劑量為100mg/d阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215262225393401020304050 嚴(yán)重的血管性事件發(fā)病率的降低（%）致死性MI非致死性 MI

5、血管性死亡所有原因所造成的死亡腦卒中ASA=75毫克N=2,035Long Term ( 6 wk 48 mo)N = 24,974PooledMortality 0.77 (95% CI, 0.69-0.85)BMJ 1999;318二級預(yù)防研究LDL-C (mmol/L) approximate mg/dL1.31.82.32.83.33.84.34.85.3CHD events (%)51015202530y=0.1629x - 4.6776R2=0.9029P0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-P

6、RPROVE IT-L他汀類藥物隨著LDL-C的降低，冠心病事件進(jìn)一步降低L suffix indicates LIPITOR; P, placebo; S, simvastatin; PR, pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)% *可信限未報告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. J

7、AMA. 1997;278:313-321.降低 LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C腦卒中總死亡率非致死/致死性冠心病心血管疾病死亡率HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究終點(diǎn)HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53；EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.；PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:205

8、8-68.PEACEHOPE155100200安慰劑雷米普利10mg/日年2413124100134140安慰劑雅施達(dá) 8mg/日86252EUROPAP = 0.0003群哚普利4mg/日安慰劑302010155123452506終點(diǎn): 心血管死亡、心梗和復(fù)蘇的心臟驟停P 0.001終點(diǎn): 心血管死亡、心梗和卒中P = 0.4322%20%年年終點(diǎn): 心血管死亡、心梗和血運(yùn)重建事件率%事件率%事件率%4%17%中危32%高危12%低危：年事件發(fā)生率3%事件：心性死亡+非致死性心梗EUROPA研究中患者的危險度與終點(diǎn)事件率（%）J. W. Deckers etc. on behalf of t

9、he EUROPA Investigator. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809低危n=3,976n=3,975n=3,975心血管死亡、非致死性心梗9.015.44.46.113.55.3024681012141618安慰劑培哚普利雅施達(dá)治療顯著降低冠心病血管重建患者聯(lián)合終點(diǎn)事件*發(fā)生Kim M. Fox, Michel E. Bertrand, Willem J. Remme, et al. Am Heart J 2007;153:629235.隨機(jī)化1年2年3年4年 5年雅施達(dá)334032753208312024355

10、0安慰劑3369329632233133242549有危險患者：雅施達(dá)安慰劑9時間（年）累積事件發(fā)生率(%)0123451087654123P(log-rank)=0.035* 聯(lián)合終點(diǎn)事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功復(fù)蘇的心跳驟停17.3%不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACE抑制劑的長期隨機(jī)對照研究的薈萃分析ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 主要終點(diǎn)薈萃分析結(jié)果End PointActive Treatment/PlaceboOdds Ratio(95%Cl)P ValueP Value for HeterogeneityA

11、ll-Cause deathCV deathMIStrokeCardiac arrestHospitalization because of UAMyocardio revascularizationHospitalization because of HFOnset of DM1215/1392673/8191048/1258342/44546/82993/10192622/2788330/429437/5540.86(0.79-0.93)0.81(0.73-0.90)0.82(0.75-0.89)0.77(0.66-0.88)0.58(0.41-0.84)0.97(0.89-1.07)0.

12、92(0.87-0.98)0.76(0.66-0.88)0.77(0.68-0.88).87.24.31.15.76.733548130.0010.0010.0010.0010.001.06.0080.0010.001ARCH INTERN MED / VOL 166, APR 10,2006 787-796 ACEI在冠心病二級預(yù)防中的作用是在抗血小板藥, 降脂藥, 受體阻滯劑等的基礎(chǔ)上獲得的ACEI對冠心病不同危險度的患者有顯著益處，不存在風(fēng)險閾值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用獨(dú)立于降壓作用之外ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥使用有證據(jù)的藥物和劑量四類冠心病二級預(yù)防的藥物藥

13、物危險性減少 (%)5年心血管事件發(fā)生率 (%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. 改善預(yù)后的藥物治療建議類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據(jù)水平A）b類：糖

14、尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）改善預(yù)后的藥物治療建議ONTARGET中國亞組研究納入56.1%的冠心病患者TIA：短暫性腦缺血發(fā)作患者比例（%） Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768心血管死亡心梗卒中復(fù)合心血管終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）ONTARGET中國亞組研究顯示：美卡素80mg顯著降低心血管高?；颊呓K點(diǎn)事件*發(fā)生風(fēng)險達(dá)21% Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768次要復(fù)合心血

15、管終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中）因充血性心衰住院發(fā)生率(%)*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院2010年中國高血壓防治指南推薦ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛ACEI或ARB可改善此類患者的預(yù)后伴ST段抬高心肌梗死早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率中國高血壓防治指南。2010年ARB治療各階段冠心病患者得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同階段首選藥物高冠心病

16、危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛阻斷劑+ ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB + 阻滯劑 + 醛固酮拮抗劑 + 利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病 AHA：美國心臟協(xié)會減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑硝

17、酸酯類藥物鈣拮抗劑其他治療藥物代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（證據(jù)水平B）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初

18、始治療藥物（證據(jù)水平B）減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議a類：當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（證據(jù)水平C）b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療（證據(jù)水平B）VMSC 類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性 KATP通道開放作用K+超極化 cGMP 產(chǎn)生 Ca2+Ca2+i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛作用機(jī)制34激活Ca2+泵，鈣離子外流 降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流類硝酸酯作用（擴(kuò)張小冠脈）K AT

19、P通道作用（擴(kuò)張阻力血管ID100um）尼可地爾對冠脈的作用尼可地爾適合各類心絞痛患者，總有效率達(dá)72.2%有效減少穩(wěn)定性心絞痛癥狀的發(fā)作，療效至少與硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑相當(dāng)有效提高穩(wěn)定性心絞痛患者的運(yùn)動耐力有效減少變異性心絞痛的發(fā)作有效控制不穩(wěn)定性心絞痛（減少室性和室上性心動過速）萬爽力-獨(dú)特的代謝作用機(jī)理部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化, 促進(jìn)葡萄糖氧化, 利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP, 增加心臟收縮功能減少缺血再灌注時細(xì)胞內(nèi)離子改變:減少酸中毒,減少鈣離子過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成Ref:El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc

20、 Res. 2000;47:637-639.優(yōu)化線粒體能量代謝保護(hù)心肌細(xì)胞萬爽力 曲美他嗪（萬爽力）不屬于傳統(tǒng)意義上的心肌“營養(yǎng)”藥，而是真正意義上的能量代謝藥 曲美他嗪通過優(yōu)化能量代謝使有限的氧產(chǎn)生更多的能量。針對冠心病的缺血缺氧和心力衰竭的“能量饑餓”，曲美他嗪可起到獨(dú)特的治療作用與其他藥物合用，可切實(shí)提高治療效果非藥物治療血管重建治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）頑固性心絞痛的非藥物治療外科激光血運(yùn)重建術(shù) 增強(qiáng)型體外反搏 脊髓電刺激 血管重建治療對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀對于血管重建的方法選擇要從這兩個方面進(jìn)行全面的評價

21、不同臨床表現(xiàn)（包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等）、不同危險度（包括危險因素數(shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等）的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議I類：嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄）行CABG（證據(jù)水平A）3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血（證據(jù)水平A）包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平A）左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG（證據(jù)水平B）IIa類：無LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CA